护理学基础第05章护理程序

学习目标
• 掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念 • 简述护理程序的特征 • 图示护理程序的步骤及其关系 • 用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析 • 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断 • 区分护理诊断和医疗诊断 • 明确护士在合作性问题中的职责 • 知道护理诊断的陈述方式 • 根据护理诊断列出护理计划 • 明确护理评价的步骤 • 依据具体案例实施护理程序
化疗引起脱发，害怕 见人;
担心住院会影响工作、 学习;
便秘;
思念家人
分析与核实 记录资料
是对有疑点的资料进行核实：
1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的 与护士观察的结果不一致的资料）
2）缺乏客观资料支持的可疑资料
筛选
•
保证资料的效用、突出重点。
由于收集到的资料不一定都与患者 的健康问题相关或有价值，因此应 对所收集的全部资料加以选择，剔 除对患者健康无意义或无关的部分， 选择直接关系病人健康问题的资料 加以处理，使注意力集中于要解决 的问题。
一个护理诊断可存在多方面的目标
便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天排便一次
•
长：7天后能够自我护理人工肛门 短：
1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性 1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视 伤口。
护理措施
护理诊断
医护合作性问题
护理人员
医生与护士合作处理
胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常
缺氧有关
PC(potential complication)
需要为病人确定预期
不需要确定预期目标
目标，作为评价护理
因为不是护理职责范围
效果的标准
内能单独解决的问题
减轻、消除、预防
预防、监测并发症的发生
病痛，促进健康，
多用于现存的护理诊断
体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 与肺部感染有关
eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性 肺气肿有关
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在 的护理诊断(P+E)
eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 关
有受伤的危险：与头晕有关
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理 诊断(P)
泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致
其排泄形态以干,硬为特征的状态.
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/ 病史/危险因素）
主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)
例如入院后的采集病史。
•
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
•
按Maslow的需要层次论分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型
态分类
按人类反应型态分类
自尊和被尊重的需要 爱与归属的需要
住院期间喜欢家人探 望;
呼吸困难;
对环境陌生;
举例
我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果
味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 血压120/80mmhg 我担心病治不好
请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪 些是客观资料？
腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、 血压：12/8kPa、胸闷
目的：明确护理对象所要解决的护 理问题或护理需要。
1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料
2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所
经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行 的描述。
客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊 断仪器和实验室检查等获得的资料。
三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
PES公式 （P+S+E）
P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床表现(Symptom)
知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识 焦虑：与即将接受手术有关
次序不是固定不变的
疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/ 潜在并发症：室颤
目前未出现的问题并非不重要
潜在并发症：出血
有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有 关
可同时解决几个问题，主要精力放在首优问 题上
目标是期望护理对象在接受护理照顾 后的功能、认知、行为及情感（或感 觉）的改变。
1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素
从比较中发现异常
正常排尿，3～5c／ d•, 尿量200～400ml／c, 1000～2000ml／d； 若＞2500ml／d,多尿； 若＜400ml ／d, 少尿；
若＜100ml ／d, 无尿。
①与 正常 值作 比较
②与患
者健康
时状态 作比较

正常BP 140～90／90 ～
非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录
等
•
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
中优问题：不直接威胁病人生命，但可导 致病人生理、情绪上的变化
次优问题：非此次发病的反应的问题
清理呼吸道无效 体温过高 自理缺陷 有皮肤完整性受损的危险 营养失调：高于机体需要量
疼痛 躯体移动障碍 有体液不足的危险 知识缺乏
按Maslow需要层次论排序 排序时应考虑病人的需求 分析护理诊断之间的相互关系
D、患者
E、参考文献
诊断
•
护理诊断的定义
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程问题的反应的一种 临床判断。
是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。
二、护理诊断的组成部分
3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合 协助
5天后病人在护士协助下完成假肛的护理 7天后病人能够自己护理假肛
•
例1 4日后患者能借助双拐行走100米
4日后 患者 借助双拐 能行走 100米
评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准
例2 出院前 学会 给新生儿洗澡 评价时间 谓语 行为标准
当主语是护理对象 时，可以省略！
注意：并非所有的并发症都属于合作性问题
潜在的并发症(PC: potential complication)
eg: 潜在并发症: 过敏性休克
合作性问题是需要护士进行监测以及时 发现其发生和情况变化的一些生理并发症。
表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）
项目 决定治疗者 陈述的方式 预期目标
制定目标的意义：
明确护理工作的方向
指导护士制定护理措施 作为评价标准
行为
知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素
功能
活动无耐力：与病后长期卧床有关
目标：病人行走100米不觉心悸、气短
认知
知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：病人能复述出------
例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮
评价时间 主语 谓语 行为标准
•
注意事项
1.针对性: 护理措施只能针 对• 一个目标,一个护理目标 可通过几项护理措施来实现. 2.可行性: 具体明确可行,结合病人的身心状态,护理 人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据 设备情况来制定. 3.安全性: 保证病人安全,使病人乐于接受 4.合作性 : 有些措施需要与其他医务人员及病人协商 取得合作 5.差异性: 针对不同的护理对象,护理措施应因人而异 6.科学性: 应有科学依据
[诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。
次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。
3、可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。
2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。
当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知 因素有关”，需进一步收集资料
• 排列护理诊断的优先顺序 • 制定目标 • 制定护理措施 • 护理计划成文
计划
•
根据护理诊断的紧迫性和重要性， 可将护理诊断分为三类：
首优问题/中优问题/次优问题
首优问题：威胁病人生命、需要立即去解 决的问题。可有几个首优问题同时存在。
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（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
是对护理对象健康状况的概括性描述。
特定描述语：改变、受损、缺陷、无效、有 效等。
例如：气体交换受损、母乳喂养有效。
是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓