视网膜各层出血解析
视网膜病PPT课件
• 软性渗出（棉绒斑）：边界不清的灰白色 棉花或绒毛状斑块，实际上不是渗出。前 小动脉阻塞后，神经纤维层的微小梗塞， 轴浆运输阻断所致 。
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视网膜新生血管
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• 临床表现：
1、视力瞬间失明：光感、手动。
2、瞳孔开大，直接对光反应迟缓
3、眼底检查：后极部视网膜灰白色弥漫
性
水肿，动脉细，少见视网
膜出血
视乳头：色淡、边界模糊，轻度水肿， 黄 斑呈樱桃红色
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治疗
分秒必争，积极抢救视力，视网膜完全缺血９０分钟 造成不可逆损害。
• 血管扩张剂： 立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油片。 球后注射：妥拉苏唑啉２５ｍｇ－１２．５ｍｇ ｑ ｄ 烟酸１００ｍｇ ｔｉｄ 金纳多、胞二磷胆碱
• 脉络膜新生血管（ ＣＮＶ）也称视网膜下新生 血管 原因：RPE代谢物积聚，局部炎症或玻璃膜破裂， 诱发ＣＮＶ向内生长致色素上皮层下或神经感觉 层，导致渗出、出血、机化、
• RPE增生：在一定刺激下，离开原位的RPE可游 走、增生、化生为成纤维样细胞样细胞，分泌胶 原，形成PVR（玻璃体内或视网膜表面的增殖 膜）。
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• 组织学
视网膜:是一层透明的膜。由胚胎时期的神经外胚叶形成的视杯 发育而来。
•
视杯：外层RP
பைடு நூலகம்
内层- 视网膜神经感觉层
•
外层、内层之间存在潜在间隙
•
组织学上由外向内分为10层：
色素上皮层
视锥视杆细胞
外界膜
眼科学教学 14 视网膜病
AMD
▪ 流行病学调查显示，AMD重度视力障碍者 中，80%以上的患者有CNV形成，即渗出型 AMD
▪ 眼底一旦发生CNV，特别是发生在黄斑中 心凹下的CNV，往往导致视功能严重受损
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典 型 脉 络 膜 新 生 血 管 膜
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隐匿性 CNV
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CNV 治疗前后
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CNV的治疗
[病因] 不明。可能是结核菌素过敏。
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[临床表现]
✓ 症状：依病变的部位及出血量多少而定。 1. 周边部出血量少，无症状或飞蚊症。 2. 波及黄斑区或大量出血，视力严重下降。 ✓ 体征： A. 小血管扭曲、扩张、闭塞、白鞘 B. 玻璃体积血 C. 视网膜新生血管 D. 纤维组织增殖、索条形成、机化 E. 牵引性视网膜脱离
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中浆FFA
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二、年龄相关性黄斑变性
(age-related macular degeneration，AMD)
▪ 发病率 ✓ 目前中国60岁以上老年人口已达1.32亿，
并以每年3.2%的速度急剧增长（2002 年全 国老龄工作委员会办公室信息） ✓ AMD自然人群发病率2%，随年龄增长
✓ 分枝阻塞：相应视野缺损。
2.检查： 视网膜水肿、苍白 黄斑区樱桃红
特征性体征
✓ 动脉细，节段性，血液断续流动，缺乏血柱。
✓ 晚期：视神经萎缩，动脉呈白线。
✓ FFA：动脉充盈时间延长，阻塞的血管无荧光 灌注。
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视网膜中央动脉分支栓塞
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视网膜动脉阻塞
▪ 治疗： ✓ 眼科的危急症，中医曰：暴盲。 ✓ 应尽量抢在视网膜发生坏死前恢复血循环。 ✓ 分秒必争，立即使用血管扩张剂，每小时 吸入10分钟的95%氧及5%二氧化碳混合气体， 或吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含于舌下。 ✓ 降眼压：如前房穿刺,把栓子赶到血管的最 远端。
OCT视网膜层结构
O C T视网膜层结构集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-O C T视网膜10层结构视网膜色素变性：除黄斑区仅余的IS/OS反射光带外，余未见IS/OS反射光带。
先天性黄斑缺损先天黄斑缺损假性黄斑裂孔视网膜前膜黄斑中心凹失去正常轮廓，变陡峭，中心凹视网膜厚度正常，中心凹周围网膜前见一强反射光带，与视网膜粘连紧密。
假性黄斑裂孔视网膜前膜黄斑中心凹失去正常轮廓，变陡峭，中心凹视网膜厚度正常，中心凹周围网膜前见一强反射光带，与视网膜粘连紧密。
1、正常视盘凹陷位置2、视盘小凹3、脉络膜囊样暗区玻璃膜疣OCT示视网膜色素上皮隆起，下方为轻中度反射，与脉络膜反射无区别，从隆起的视网膜色素上皮延伸到脉络膜。
视网膜前出血：OCT示神经上皮层及其下反射光带并迅速衰减。
局部反射光带被遮蔽。
视网膜劈裂OCT图玻璃膜疣肉眼看：玻璃膜疣形态比较规则，硬性渗出形态欠规则还可以借助OCT，病灶的深度不一样。
玻璃膜疣一般都是比较圆滑，而硬性渗出比较有棱角，就像一个是鹅卵石，一个是是山上的岩石，软性渗出，现在也不这样叫了，都叫棉絮般，颜色就好区分了，一般都是白色或乳白色，边界不是很清楚，高视远望眼病讲坛，同仁医院彭晓燕教授讲：二者都是黄色的，多半位于后极部，但二者来源不同、位置不同。
我们所说的硬性渗出都是来自视网膜，边界相对锐利，而玻璃膜疣位于视网膜下、被视网膜色素上皮覆盖，边界就相对模糊，轮廓相对圆润。
前者就像“石头山”，后者可比作“大土包”，这样区分二者边界和形态的不同。
另外，从形成机制来说，在硬性渗出的周围通常有异常血管（微血管瘤或血管壁改变）。
从OCT检查结果上也能根据病变位置做出区分。
硬性渗出和玻璃膜疣在FFA上对照眼底彩照可以鉴别。
硬性渗出是我们的一种叫法，其实是视网膜血管性疾病导致血管通透性增强，血浆渗漏，堆积于视网膜内，当水分吸收后脂肪类物质吸收慢，就表现为点片状黄白色样，如渗出呈环形，则病变一定位于环的中央，因此一般有硬性渗出的基本都有是我们呢血管性病变，而玻璃膜疣最常见于老年人的黄斑区，而视网膜血管基本正常。
视网膜血管疾病
视网膜中央静脉阻塞
视网膜新生血管增生
虹膜新生血管
严重并发症——新vein occlusion
治疗 保护或改善视功能 防止或减少并发症 1治疗原发病如高血压或糖尿病; 2尿激酶溶栓 激素 3激光光凝大面积无灌注区 新生血管者 黄斑囊样水肿; 4手术治疗 视神经鞘切开术 视网膜动脉鞘切开
病因：不明;炎症 内分泌失调 视网膜小血管床先天性发育异常 视网膜血管为主要病变所在;血管失代偿血浆渗漏
Coats Disease
好发于男性儿童或青年;多单眼; 临床表现：早期因可无症状;波及黄斑视力减退; 儿童猫眼征或斜视时就诊 眼底所见：玻璃体清;眼底白色或黄白色不规则类脂样渗出;深层出血或胆固醇样结晶;异常血管;黄斑水肿和渗出;视网膜脱离 并发症：白内障;新生血管性青光眼;虹睫炎及眼球萎缩
三 视网膜静脉周围炎 Eales disease
发病年龄多2030岁;男性多;双眼;先后 临床表现：视力突然严重减退;一眼有症状;另眼亦可发现眼底病变 眼底所见：1 玻璃体出血;混浊；2 视网膜血管改变;主要位于周边部;小静脉扩张;迂曲;伴有白鞘;周围出血;渗出;视网膜大静脉分支有时亦受累 并发症:增殖性视网膜玻璃体病变;继发性视网膜脱离; 新生血管性青光眼与并发性白内障
临床表现 症状——主干阻塞时视功能明显下降 分枝阻塞时相应视野缺损 程度及速度均较中央动脉阻塞为轻; 检查——视盘水肿;以视盘为中心的大量浓密的放射状出血;棉绒斑;静脉怒张;时隐时现; 黄斑囊样水肿; FFA ——视网膜静脉充盈时间延长;视乳头边界糊;静脉迂曲扩张;渗漏及血管壁染;黄斑可有囊样水肿 缺血型:毛细血管无灌注区;微血管瘤;动静脉短路;视网膜新生血管; 视网膜电流图 b波低于正常60%；易发生新生血管性青光眼
眼科学：视网膜病
1.视网膜视网膜感觉层（神经上皮层）和视 网膜色素上皮（RPE）层分别由视杯的内 层和外层分化形成。二层间粘合不紧密， 有潜在的间隙，是两层易发生分离（视网 膜脱离）的组织学基础
2.RPE有复杂的生物学功能 ，为感觉层视网膜的外层细 胞提供营养、吞噬和消化光 感受器细胞外节盘膜，维持 新陈代谢等重要功能。
眼底检查：视网膜动脉变细，静脉轻度迂 曲。视网膜散在暗红色斑点状出血和微动 脉瘤，多分布在周边视网膜。
（五）视网膜中央动脉慢性供血不足（眼缺 血综合征）
• FFA检查显示脉络膜充盈迟缓，臂视网膜循环时 间明显延长，视网膜循环时间延长。周边视网膜 小静脉和毛细血管渗漏。
• 未及时治疗，多数病例会出现虹膜新生血管青光 眼，患眼会逐渐失明。
• “软性渗出”：呈形态不规则、大小不一、 边界不清的棉絮状灰白色斑片，故称之为 棉絮斑（cotton- wool spots）。病变并非 渗出，而是微动脉阻塞导致神经纤维层的 轴浆运输阻断而形成
3.视网膜出血
（1）深层出血： 来自视网膜深层 毛细血管，出血 位于外丛状层与 内核层之间, 呈 暗红色的小圆点 状
（二）视网膜分支动脉阻塞
（branchretinalarteryocclusion,BRAO）
[病因] 同CRAO，以栓子栓塞及炎症为主要原因 [临床表现] 视力可有不同程度下降，视野某一区域有 固定暗影。眼底镜下表现为阻塞支动脉变细，受累动 脉供血区视网膜灰白水肿。沿阻塞的血管的后极部视 网膜灰白水肿最明显
、眼眶创伤、球后肿瘤或出血压迫、眼科手术等
（一）视网膜中央动脉阻塞[病因]
（5）凝血病：如S蛋白或C蛋白缺乏、抗凝血酶III 缺乏、黏性血小板综合征、妊娠、口服避孕药等 。
（6）栓塞：约20%～40%的CRAO眼视网膜动脉系 统内可查见栓子。根据栓子的来源可分为心源性 栓子（钙化栓子、赘生物、血栓、心脏黏液瘤脱 落物）、颈动脉或主动脉源性栓子（胆固醇栓子 、纤维素性栓子及钙化栓子）和其他来源的栓子 ，如下鼻甲或球后注射泼尼松龙等药物偶可形成 药物性栓子。
糖尿病性视网膜病变的眼底表现
糖尿病性视网膜病变的眼底表现在视网膜病变的初期，一般无眼部自觉症状。
随着病情发展，可有不同表现。
视网膜水肿可引起光散射而使患者有眼前闪光感、黄斑水肿、缺血或渗出累及中心凹，可引起不同程度的视力减退或视物变形等。
视网膜小动脉破裂，少量出血入玻璃体，可使患者自觉眼前有黑影飘动。
新生血管生长，玻璃体大量出血或增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离，可致视力严重丧失。
糖尿病性视网膜病变的基本临床眼底表现为视网膜毛细血管微血管瘤形成，血管扩张，管壁渗漏造成视网膜水肿、渗出、出血，进而发生毛细血管和小动脉闭塞，视网膜缺血，视网膜新生血管生长。
新生血管引起视网膜和玻璃体大量出血。
随着纤维组织增殖，形成增殖性玻璃体视网膜病变，进而发生牵引性视网膜脱离。
下面分述糖尿病性视网膜病变的眼底表现。
1.血管病变(1)毛细血管异常：①微血管瘤：视网膜微动脉瘤虽然也可在其他疾病如视网膜分支静脉阻塞、特发性视网膜血管扩张、视网膜静脉周围炎以及一些全身性疾病如高血压、肾病、贫血等疾病中可以见到，但它仍是糖尿病性视网膜病变的特征性表现，是该病最早的可靠体征。
微动脉瘤在检眼镜下表现为边界清楚的红或暗红色小圆点，其直径常在15～60um，即视盘边缘视网膜静脉直径的1/8～1/2，也偶有较大者，可至视网膜静脉直径，但一般不超过125um。
有时在眼底镜下很难分辨为动脉瘤与小出血点，则可随访观察，小出血点一般在较短期内消失。
另外可作眼底荧光血管造影检查，若边缘光滑，荧光充盈，可证明是微动脉瘤。
眼底荧光血管造影检查常能发现眼底镜不易发现或不能查见的很小的微动脉瘤。
因为在较暗的脉络膜背景上的一个亮点，比在橘红色背景下的红点更易被发现。
所以眼底荧光血管造影时出现的微动脉瘤常比眼底镜下所见的数目要多。
还有一些微动脉瘤显示荧光不充盈，经临床病理组织学检查证实为红细胞阻塞微动脉瘤所致。
这种微动脉瘤在眼底镜下也往往不能与小出血点鉴别。
微动脉瘤常出现在眼底后极部，尤其是黄斑区，并多在颞侧。
视网膜视路疾病ppt课件
1.轻 有些R增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心。 2.中 R增厚或硬性渗出趋向，但没有累及中心。 3.重 视网膜增厚或硬性渗出，累及黄斑中心。
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糖尿病性视网膜病变（DRP）
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糖尿病性视网膜病变（DRP）
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糖尿病性视网膜病变（DRP）
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【其他眼部表现】
1.屈光不正：血糖↑时，有偏近视趋向。 2.虹膜睫状体炎：青少年型糖尿病多见。 3.糖尿病性白内障。 4.虹膜新生血管及新生血管性青光眼。 5.眼球运动神经麻痹等。
生和眼压变化。眼压升高即用药物、分 次透巩膜睫状体光凝，以控制眼压。
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三、糖尿病性视网膜病变（DRP）
【病因机制】
视网膜毛细血管周细胞减少、基底膜增 厚，毛细血管腔减少，毛细血管内屏障 (血视网膜屏障)失代偿。
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【临床表现】
1.微A瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑。 2.静脉串珠状、视网膜内微循环异(IRMA)，
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3.自身免疫性疾病：
如系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、 Behcet病、干燥综合症、结节病。
4.约1/3至半数病例查不出病因。
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【临床表现】
1．症状
（1）视力急剧下降，甚至无光感，多数 患者1～3个月视力恢复正常。还表现为 色觉异常或仅有视野损害。
（2）闪光感，眼球转动时疼痛。 （3）运动或热水浴后视力↓，称Uhthoff征。 （4）儿童半数双眼患病，发病急，预后好。
*视神经结构特点： *关于视神经疾病：
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一、视神经炎
【概念】视神经炎，泛指视神经的炎性脱 髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。 分为视乳头炎及球后视神经炎。
【病因】 1.炎性脱髓鞘：引起机体的自身免疫反 映，产生自身抗体攻击视神经的髓鞘， 导致髓鞘脱失而致视觉障碍。
OCT视网膜10层结构讲解
OCT视网膜10层结构视网膜色素变性：除黄斑区仅余的IS/OS反射光带外，余未见IS/OS反射光带。
先天性黄斑缺损先天黄斑缺损假性黄斑裂孔视网膜前膜黄斑中心凹失去正常轮廓，变陡峭，中心凹视网膜厚度正常，中心凹周围网膜前见一强反射光带，与视网膜粘连紧密。
假性黄斑裂孔视网膜前膜黄斑中心凹失去正常轮廓，变陡峭，中心凹视网膜厚度正常，中心凹周围网膜前见一强反射光带，与视网膜粘连紧密。
1、正常视盘凹陷位置2、视盘小凹3、脉络膜囊样暗区玻璃膜疣OCT示视网膜色素上皮隆起，下方为轻中度反射，与脉络膜反射无区别，从隆起的视网膜色素上皮延伸到脉络膜。
视网膜前出血：OCT示神经上皮层及其下反射光带并迅速衰减。
局部反射光带被遮蔽。
视网膜劈裂OCT图玻璃膜疣肉眼看：玻璃膜疣形态比较规则，硬性渗出形态欠规则还可以借助OCT，病灶的深度不一样。
玻璃膜疣一般都是比较圆滑，而硬性渗出比较有棱角，就像一个是鹅卵石，一个是是山上的岩石，软性渗出，现在也不这样叫了，都叫棉絮般，颜色就好区分了，一般都是白色或乳白色，边界不是很清楚，高视远望眼病讲坛，同仁医院彭晓燕教授讲：二者都是黄色的，多半位于后极部，但二者来源不同、位置不同。
我们所说的硬性渗出都是来自视网膜，边界相对锐利，而玻璃膜疣位于视网膜下、被视网膜色素上皮覆盖，边界就相对模糊，轮廓相对圆润。
前者就像“石头山”，后者可比作“大土包”，这样区分二者边界和形态的不同。
另外，从形成机制来说，在硬性渗出的周围通常有异常血管（微血管瘤或血管壁改变）。
从OCT 检查结果上也能根据病变位置做出区分。
硬性渗出和玻璃膜疣在FFA上对照眼底彩照可以鉴别。
硬性渗出是我们的一种叫法，其实是视网膜血管性疾病导致血管通透性增强，血浆渗漏，堆积于视网膜内，当水分吸收后脂肪类物质吸收慢，就表现为点片状黄白色样，如渗出呈环形，则病变一定位于环的中央，因此一般有硬性渗出的基本都有是我们呢血管性病变，而玻璃膜疣最常见于老年人的黄斑区，而视网膜血管基本正常。
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1. 视网膜前/玻璃体下出血(Pre-Retinal or Subhyaloid Hemorrhage)
位于玻璃体后表面和视网膜之间或内界膜下，可能并发局部玻璃体脱离，常表现为水平的血液平面，或舟样出血，从而遮蔽了下方的视网膜。
2. 神经纤维层出血(Nerve Fiber Layer Hemorrhages)
神经纤维层的出血又称火焰状出血（Flame-shaped Hemorrhages），很常见并且易于观察，出血沿着神经纤维呈线性分布，形似裂片（splinters），因此又叫裂片样出血（splinter hemorrhages）。
若出血位于视盘，则称为视盘出血。
视盘出血若与青光眼相关则称为Drance Hemorrhage，常见于正常眼压性青光眼。
3. 视网膜内出血(Intraretinal Hemmorhages)
又称点状/印迹样出血（dot and blot hemorrhages），始于内核层，但往往积累在外丛状层。
常见于糖尿病视网膜病变和高血压视网膜病变。
4. 视网膜下出血(Sub-retinal Hemorrhage)和视网膜色素上皮下出血(Sub-RPE hemorrhages)
视网膜下出血呈深红色、无定形，出血源于视网膜深层血管，位于视网膜神经感觉层与视网膜色素上皮层（RPE）之间。
视网膜色素上皮下出血位于RPE和玻璃膜（Bruch's membrane）之间。
5. 脉络膜出血(Choroidal Hemorrhage)
出血位于脉络膜上腔，临床可观察到上方的视网膜血管和神经纤维，呈红黑色，需与脉络膜色素痣鉴别。