西安市医疗保险医用材料明细表
《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021 年)》凡例
附件陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2021年）一、凡例二、西药部分三、中成药部分四、协议期内谈判药品部分五、中药饮片部分凡例《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。
临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。
工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。
凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。
一、目录构成（一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。
（二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品395个，中成药甲类药品242个，其余为乙类药品。
协议期内谈判药品按照乙类支付。
（三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种892个外，同时列出了不得纳入基金支付的饮片范围。
（四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种和限生育保险基金准予支付费用的品种。
工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。
二、编排与分类（五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。
临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。
临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。
（六）西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品分别按药品品种编号。
同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。
药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。
三、名称与剂型（七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。
中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。
西安医保报销需要哪些材料
西安医保报销需要哪些材料西安办理了医保的市民们为了缓解⾃⾝部分经济压⼒，在⽣病住院后基本上都会申请医保报销。
那么，西安医保怎么报销?报销的步骤⼤致为提交材料、机构受理、审核、结算和⽀付、领取报销单、报销费⽤。
报销材料：收据原件;住院费⽤结算单;出院诊断证...想要了解更多关于西安医保报销需要哪些材料的知识，跟着店铺⼩编⼀起看看吧。
西安办理了医保的市民们为了缓解⾃⾝部分经济压⼒，在⽣病住院后基本上都会申请医保报销。
那么，西安医保怎么报销?报销的步骤⼤致为提交材料、机构受理、审核、结算和⽀付、领取报销单、报销费⽤。
报销材料1、收据原件;2、住院费⽤结算单;3、出院诊断证明;4、留观证明或死亡证明复印件;5、药品、检查及治疗费⽤明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处⽅或急诊科急诊处⽅;6、社会保障卡、《市医疗保险⼿册》;7、医院全额结账证明和单位情况说明等。
报销流程1、办理⼈提交报销单据等材料到社会保险基⾦管理局并进⾏申报，该局受理相关材料;2、受理部门⾃收到申请材料，医保中⼼当⽇完成审核，结算，⽀付⼯作;3、社会保险基⾦管理局审查材料并批准申请，申请⼈领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。
店铺提⽰：怎样进⾏西安医保报销?⾸先西安医保报销的办理⼈需要提交诊断证明、收据原件、费⽤结算单等材料，并进⾏申报;然后经办机构进⾏审核、结算和⽀付;最后办理⼈领取报销单据，并进⾏报销即可。
以上就是店铺⼩编为⼤家整理的相关资料，在⽇常的⽣活中，我们应该对⼀些常⽤的法律知识有所了解，这样才能在我们需要帮助的时候运⽤法律知识来维护⾃⼰权利。
如果你还有其他的疑问，欢迎来店铺站进⾏法律咨询，我们将有律师给你提供专业的意见。
陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整品种表(Word)
注射剂
52
增
12.8
*52
脑苷肌肽
Cattle Encephalon Glycoside and Ignotin
注射剂
53
增
12.8
*53
二维三七桂利嗪
Divitamins,Notoginseng and Cinnarizine
胶囊
54
增
12.8
*54
单唾液酸四己糖神经节苷脂
Monostalotetrah exosylgangliside
缓释片
60
增
15.1.1
*60
瑞巴派特
Rebamipide
片剂
61
增
15.1.1
*61
枸橼酸铋钾
Bismuth potassium citrate
陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整品种表（西药部分）
序号
增删
分类
编号
药品名称
剂 型
支付范围限定
中文名称
英文名称
1
增
1.1.1.1
*1
呋布西林
Furbucilln
注射剂
2
增
1.1.1.3
*2
阿莫西林双氯西林
Amoxicillin and Dicloxacillin
胶囊
限耐药菌引起的中、重度感染
注射剂
47
增
11.1
*47
复方甘草酸胺
Compound Ammonium Glycyrrhizinate
注射剂
48
增
12.1
*48吡贝地尔Piri源自endil缓释片49
增
陕西省基本医疗保险药品目录20050327
Metronidazole
Tinidazde And Glucose Tinidazole Tinidazole
Nitrofurantoin
片 剂、 胶囊 剂 片剂
86 呋喃唑酮 1.3 其他 甲类 98 乌洛托品
Furazolidone; Nifurazolidone
Methenamine
片剂
99 盐酸小檗碱(黄连素) 1.4 抗分枝杆菌类药 1.4.1 抗结核病药 甲类
20 头孢氨苄
Cefalexin
21 头孢拉定
Cefradine
22 头孢噻肟钠 23 头孢唑林钠 乙类 24 头孢氨苄 25 氨曲南 26 头孢呋辛 27 头孢呋辛钠
Cefotaxime Sodium Cefazolin Sodium
Cefalexin Aztreonam Cefuroxime Cefuroxime Sodium
12 舒巴坦钠/阿莫西林钠 Sulbactam Sodium Amoxicillin
13 甲苯磺酸舒他西林
Sultamicillin Toxylate
14 氨苄西林钠舒巴坦钠
Ampicillin Sodium Sodium
Sulbactam
15 美洛西林纳
Mezlocillin Sodium
16 苄星青霉素
8 阿莫西林克拉维酸钾
Amoxicillin and Clavulanate Potassium
9 阿莫西林钠克拉维酸钾
Amoxicillin Sodium and Clavulanate Potassium
注射 剂
10 替卡西林钠克拉维酸钾
Ticarcillin Sodium and Clavulanate Potassium
经开区基本医疗保险零星报销登记表
西安经济技术开发区基本医疗保险
零星报销登记表
No
医保编号：参保人姓名：性别：
身份证号码：电话：
单位名称：
就诊医院：
入院时间：出院时间：
出院诊断：
票据金额：
票据明细：
床位费：化验费：西药费：特殊材料：
诊查费：治疗费：中成药：护理费：
手术费：中草药：其他：检查费：
血费：
参保单位经办人：电话：申报日期：
盖章：
填表说明：
本表由参保单位经办人员填写，适用于因客观原因未能在定点医疗机构挂账结算的费用申报，须在治疗结束后90日内申报（逾期不受理申报），并同时提供以下资料：
⑴参保人身份证复印件；
⑵医疗票据、费用汇总清单、医疗诊断证明书（医院盖章）；
⑶住院病历首页、长期医嘱、临时医嘱的复印件（医院盖章）；
⑷异地就医的，本表格不适用，请填写《临时外出人员就医审批表》并按该表填表说明准备申报材料。
咨询电话：（029）12333
西安经济技术开发区社会保障基金管理中心。
西安市医疗保险医用材料明细表
32
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（限制接触钢板）
套
按套限价，包括各类型的非特指限制接触钢板和螺钉
2500
33
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（管型钢板）
套
按套限价，包括各类型的1/2、1/3、1/4、1/5、1/6、1/7钢板和螺钉等
2000
34
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（Y形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指Y形钢板和螺钉
4000
38
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（H形钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉。包括各类型非特指H形钢板。
2000
39
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（L形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指L形钢板和螺钉
4000
按套限价，包括各类型的胫骨近端、胫骨平台、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
23
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨远端、胫骨髁及干骺端钢板和螺钉
6000
24
耗材(骨科材料--钉板系统)
胫骨钢板(胫骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的胫骨干钢板及胫骨其他钢板和螺钉
3000
3
耗材(骨科材料--钉板系统)
螺钉
套
包括各类型的螺钉、螺帽，不单独限价，与钢板一起配套限价
统筹4耗材(骨科材--钉板系统)肱骨钢板(肱骨干钢板)
套
按套限价，包括各类型的肱骨干钢板及肱骨其他钢板和螺钉
5000
5
陕西省特殊材料目录表
陕西省特殊材料目录表文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
附：
陕西省医疗服务项目价格特殊卫生材料库
说明
1.《陕西省医疗服务项目价格特殊卫生材料库》（简称《特殊材料库》）是指在项目价格以外可向患者另行收费的特殊卫生材料，特殊卫生材料均为《陕西省医疗服务项目价格》中“除外内容”所规定的品种。
在医疗服务过程中所消耗的一般卫生材料费用已包含在医疗服务项目价格中，不得另行收费。
医疗机构对因厂家不同、规格不同、价格不同的同类特殊卫生材料，可在《特殊材料库》中该类特殊卫生材料下按规定项目录入。
2.特殊卫生材料的计价，按照“低价从高、高价从低”的原则加收。
特殊卫生材料购进价在200元以下加收10%；201-1000元加收8%；1001-2000元加收6%；2001元以上加收5%；最高加收不超过250元。
3.医疗机构在提供医疗服务过程中确需增加的特殊卫生材料，应按规定程序报省物价局、卫生厅批准后执行。
4.医疗机构在使用特殊卫生材料前，应向患者说明所需特殊卫生材料的性能和价格，。
陕西省医疗机构高值医用耗材集中采购目录(心脏及周围血管介入部分)》
S-1-032
其他药物支架
含各种直径、长度
同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异
第 2 页，共 5 页
序列号 S-1-033
类别名称
分类目录 超滑导丝（直径＞0.018in，长 度≤150cm） 超滑导丝（直径＞0.018in，长 度＞150cm） 微导丝（直径≤0.018in，长度 ≤190cm） 微导丝（直径≤0.018in，长度 ＞190cm）
目录说明 含各种硬度 含各种硬度 含各种硬度 含各种硬度 含各种长度、直径
陕西省医疗机构高值医用耗材集中采购目录
（心脏及周围血管介入部分）
序列号 类别名称 分类目录 目录说明 备注 一、心脏（冠状动脉）介入类 S-1-001 S-1-002 S-1-003 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 心脏（冠状动 脉）介入类 导引（指引）导管 光学断层相干显像导管 微导管 同厂家各型 至少包含直径：6F~7F， 号之间无价 长度110cm 格差异 套装 长度130cm-150cm 同厂家各型 号之间无价 格差异 同厂家各型 号之间无价 格差异
S-2-011
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84
耗材(骨科材料--髓钉系统)
踝关节髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
7000
85
耗材(骨科材料--髓钉系统)
肱骨髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
5000
86
耗材(骨科材料--髓钉系统)
胫骨髓内钉
套
按套限价，包括主钉、锁钉、尾钉等
6000
87
耗材(骨科材料--髓钉系统)
股骨髓内钉
4000
43
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(环抱板)
套
按套限价，包括环抱臂板和螺钉
2500
44
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(钮扣型钢板)
套
按套限价，包括钢板和螺钉
5000
45
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板(带钢缆钴铬钼合金)
套
按套限价，包括钢板、螺钉
4500
46
6000
25
耗材(骨科材料--钉板系统)
腓骨钢板
套
按套限价，包括各类型的腓骨远端、近端钢板和螺钉
5000
26
耗材(骨科材料--钉板系统)
跟骨钢板
套
按套限价，包括各类型的跟骨钢板和螺钉
6000
27
耗材(骨科材料--钉板系统)
趾（跖）骨钢板
套
按套限价，包括各类型的趾（跖）骨钢板和螺钉
2500
28
耗材(骨科材料--钉板系统)
个
包括环柄、三环注射器等
统筹
100
耗材(介入材料--介入共用材料)
造影导管
个
包括各类型的血管造影用导管
220
101
耗材(介入材料--介入共用材料)
造影导丝
个
包括各类型的血管造影用导丝、交换导丝、诊断导丝
500
102
耗材(介入材料--介入共用材料)
指引导管
个
包含各种指引导管（颅内血管用指引导管除外）
1200
导引针
个
统筹
92
耗材(介入材料--介入共用材料)
经皮椎体成形术材料
套
按套限价，包括椎体扩张球囊导管、椎体成形器、椎体成形压力泵等。用于椎体压缩性骨折
20000
93
耗材(介入材料--介入共用材料)
球囊导管
个
包括各种类型的球囊和球囊导管，如PTA导管，PTCA导管等
4000
94
耗材(介入材料--介入共用材料)
附件
西安市医疗保险医用材料明细表
一、可报销医用材料
序号
类 别
项目名称
规格
项 目 说 明
报销办法及限价
（一）骨科材料
1
耗材(骨科材料--钉板系统)
尺骨钢板(尺骨近端钢板)
套
按套限价，包括各类型的尺骨近端、髁及尺骨鹰嘴钢板和螺钉
4000
2
耗材(骨科材料--钉板系统)
单独使用螺钉(挤压螺钉)
个
按个限价，主要用于肌腱韧带的固定
股骨髓内钉(股骨干髓内钉)
套
按套限价，包括主钉、拉力钉、盖帽等
8000
81
耗材(骨科材料--髓钉系统)
非特指髓内钉
套
包括未指定部位的髓内钉
4000
82
耗材(骨科材料--髓钉系统)
尺骨髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
7000
83
耗材(骨科材料--髓钉系统)
桡骨髓内钉
套
按套限价，包括锁钉、主钉、尾钉等
骨盆（弧形）钢板
套
包括各类型的骨盆钢板和螺钉
统筹
29
耗材(骨科材料--钉板系统)
肋骨钢板
套
按套限价，包括各类型的肋骨钢板和螺钉
2000
30
耗材(骨科材料--钉板系统)
动力髋钢板
套
按套限价，包括各类型的动力髋钢板和螺钉
4500
31
耗材(骨科材料--钉板系统)
动力髁钢板
套
按套限价，包括各类型的动力髁钢板和螺钉
溶栓导管
个
用于颅内血管，包含血栓消融器旋切导管和机械血栓切除术用导管等
1200
110
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
椎动脉球囊导管
个
4000
111
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
椎动脉支架
个
11000
112
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
组织胶水
个
统筹
113
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
个
包括用于颅内血管的各类型微导管、指引导管、可脱球囊微导管等。
6000
107
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
脑血管畸形专用导丝
个
神经介入的微导丝，包括Transend导丝等
2300
108
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
缺血导丝
个
用于颅内血管溶栓或放置支架
1000
109
耗材(介入材料--颅内血管介入材料)
全肘关节
套
按套限价，包括带桡骨翼的肘关节
10000
77
耗材(骨科材料--人工关节)
半肩关节
套
按套限价，仅含肱骨头
10000
78
耗材(骨科材料--人工关节)
全肩关节
套
按套限价
15000
79
耗材(骨科材料--髓钉系统)
股骨髓内钉(股骨近端髓内钉)
套
按套限价，包括主钉、拉力钉、盖帽等
7000
80
耗材(骨科材料--髓钉系统)
按套限价
16000
62
耗材(骨科材料--人工关节)
踝关节
套
按套限价
30000
63
耗材(骨科材料--人工关节)
指间关节
套
按套限价
10000
64
耗材(骨科材料--人工关节)
桡骨小头
套
按套限价
10000
65
耗材(骨科材料--人工关节)
腕关节
套
按套限价
17000
66
耗材(骨科材料--人工关节)
肿瘤膝关节
套
按套限价
4000
17
耗材(骨科材料--钉板系统)
指（掌）骨钢板
套
按套限价，包括各类型的指（掌）骨钢板，以及舟骨钢板和螺钉
2500
18
耗材(骨科材料--钉板系统)
股骨钢板(股骨近端钢板)
套
按套限价，包括各类型的股骨近端及干骺端钢板和螺钉
8000
19
耗材(骨科材料--钉板系统)
股骨钢板(股骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的股骨远端、股骨髁及干骺端钢板和螺钉
非指定部位钢板（Y形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指Y形钢板和螺钉
4000
38
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（H形钢板）
套
按套限价，包括钢板和螺钉。包括各类型非特指H形钢板。
2000
39
耗材(骨科材料--钉板系统)
非指定部位钢板（L形钢板）
套
按套限价，包括各类型非特指L形钢板和螺钉
4000
医用冲洗器
个
1000
11
耗材(骨科材料--钉板系统)
锁骨钢板(锁骨钩钢板)
套
按套限价，包括钢板和螺钉
3000
12
耗材(骨科材料--钉板系统)
锁骨钢板(锁骨解剖钢板)
套
按套限价，包括锁骨钩以外的锁骨钢板和螺钉
2300
13
耗材(骨科材料--钉板系统)
中足钢板
套
按套限价，包括舟状骨、楔形骨、距骨等中足部位的钢板和螺钉
30000
67
耗材(骨科材料--人工关节)
翻修膝关节
套
按套限价
30000
68
耗材(骨科材料--人工关节)
单髁膝关节
套
按套限价
16000
69
耗材(骨科材料--人工关节)
全膝关节
套
按套限价
25000
70
耗材(骨科材料--人工关节)
肿瘤髋关节
套
按套限价
30000
71
耗材(骨科材料--人工关节)
翻修髋关节
套
6000
6
耗材(骨科材料--钉板系统)
肱骨钢板(肱骨远端钢板)
套
按套限价，包括各类型的肱骨远端、肱骨髁及远端干骺端钢板和螺钉
5000
7
耗材(骨科材料--钉板系统)
半月板缝合套装
个
4000
8
耗材(骨科材料--钉板系统)
骨科钢丝
个
统筹
9
耗材(骨科材料--钉板系统)
骨元针
个
统筹
10
耗材(骨科材料--钉板系统)
个
2000
51
耗材(骨科材料--钉板系统)
单独使用螺钉(单独绑扎钢绳)
个
2000
52
耗材(骨科材料--骨科其它材料)
骨水泥
包
统筹
53
耗材(骨科材料--脊柱材料)
椎体融合器
个
包括各类型的椎体融合器
5000
54
耗材(骨科材料--脊椎后路内固定系统）
棘突间动态固定系统
套
按套限价
5000
55
耗材(骨科材料--脊椎后路内固定系统）
按套限价
30000