《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请表【模板】
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格证书遗失补办申请表
医师XX书遗失补办申请表
姓名
出生日期
毕业学校
XX
单位
通讯地址
邮政编码
医师资格级别：医师资格类别：
性别
年月日民族
近期二寸免冠
学历
正面半身照片
联系
□执业医师□执业助理医师
□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师XX书编码：
申请人签名：年月日
省级卫生行政部门意见单位初审意见设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：负责人：
负责人：
公章公章
公章
年月年月日年月日
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名性别
出生日期年月日民族
毕业学校学历
近期二寸免冠
XX
正面半身照片执业机构
通讯地址
邮政编码联系
医师资格级别：
□□
执业医师执业助理医师
医师资格类别：□□
临床中医（含民族医、中西医结合医）□□
口腔公共卫生
执业X围：
医师XX书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见上级主管部门审批意见：
原注册卫生行政部门意见负责人：
负责人：
负责人：
公章
公章
公章年月日年月日
月
年日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
医师资格证书编码：
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失原因：
申请人手写签名：年月日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件2
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
单位初审意见：
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件1
《医师资格证书》遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历身份证号码工来自单位通信地址邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名：年月日
医师资格证书遗失补办申请表
负责人：
负责人：
负责人
年
公章
月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年
公章
月
日
公章
年 月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在福建日报上）、身份证复印
精品文档交流
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
出生日期
年
月
日
民族
近期一寸免冠
毕业学校
学历
身份证号码
正面半身照片
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：
医师资格类别：
执业医师
临床
口腔
□执业助理医师
中医（含民族医、中西医结合医） 公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：
年月日
单位初审意见
设区的市级卫生行政部门 意见
医师资格考试报名暨授予医师资格申请表格范例范例
精选文档附件1：医师资格考试报名暨授与医师资格申请表考 区 考 点序列号报名编号□□ □□□□□□□考区: 代码： □□ 代码： □□考点:姓名：□□□□□□□□□□□□□□□□□□有效身份证明号码：代码：□代码：□□考生近性别：民族：期免冠□□□□□□□ 小二寸行政区划：代码：考生根源：代码：□□□□□□□□照片出诞辰期：报考类型最高学历： 代码：年月日毕业系、专业： 代码：□□□□ □□□□□毕业年代： 年 月接受教育办学种类：代码：□毕业学校：代码：□□□□□□毕业证书编号：□□□□□□□□□□□□□□□报考类型： 代码： □□□ 代码：□□□试用期岗位类型：报考次数：代码： □ 获取执业助理医师资格证书时间：□□□□□年代工作（试用）单位：登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□通信地址：联系电话：邮编：□□□□□□代码： □□ 单位系统：代码： □□ 单位所属：如考试成绩合格能否申请授与所报考的医师资格 ：是□/否□自己署名： 年 月 日考点经办人审察建议：考区复审建议：经办人署名： 考点负责人署名：地或设区的市卫生局盖印： 经办人署名： 考区盖印：年 月 日 年 月 日注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授与医师资格的证明文件一并存考生人事档案.精选文档附件2：医师资格考试一试用期查核证明报名编号：姓名性别出生年代民族所学专业医学学历获得学历有效身份年月证件号码报考类型名称试用机构地址邮编登记号法人姓名试用起止（）年（）月至（）年（）月时间岗位(科室)带教老师评论带教老师带教老师署名名称合格不合格医师执业证书号码主要试用岗位(科室)合格（）不合格（）试用机构查核建议单位法人代表/法定代表人署名：单位公章年月日注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技术、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评论能否合格，并在相应栏目划“√”。
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期小二寸免冠
出学历
正面半身
身份证号码
照片
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别
1:□执业医师
□执业助理医师
医师执业类别
1:□临床
□中医（含民族医、中西医结合医）
□ 口腔
□公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名：
年 月日
单位初审意见
卫生行政部门意见
负责人：
负责人：
公章
公章
年
月 日
年 月
日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格 证书复印件、2寸免冠正面照片1张。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
《医师资格证书》遗失补办申请表及范本
审查意见
盖章
年 月 日
县级卫生行政部门
初审意见
盖章
年 月 日
州（市）级卫生行政
部门初审意见
盖章
年 月 日
省级卫生行政部门
审核意见
盖章
年 月 日
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办需提供材料清单
提供材料单位(人)： 人数：
序号
材料名称
备注
1
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医户口本）复印件1份
验原件收复印件
3
申请人6个月内二寸免冠正面半身照片二张（浅色背景）
提供的照片须一致，1张贴申请表
4
《医师资格证书》、《医师执业证书》发放主管卫生行政部门指定的报刊发表的遗失公告
原件
5
《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件
验原件收复印件
6
单位证明原件
云南省《中华人民共和国医师资格证书》《中华人民共和国医师执业证书》遗失补办申请表
姓 名
性 别
照
片
民 族
出生年月
身份证号码
联系电话
补办证书名称
医师资格证书（ ） 助理医师资格证书（ ）
医师执业证书（ ） 助理医师执业证书（ ）
证书编码
执业类别
临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ）
执业范围
申请人签名
7
所提供材料属实的保证书（附下页）
保证书
申请人保证：本申请表中所提供的资料和所附材料均真实、合法。如有不实之处，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
保证人（签名）：
年月日
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《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写；
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请材料目录
一、《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失补办申请
表（一式二份）
二、个人申请书（需有申请人手写签名）
三、原《医师资格证》复印件
四、身份证复印件
五、遗失声明（请提交刊登的报纸原件）或报警回执（复印件）
六、近期大一寸免冠正面彩色登记相三张
注：1、提交材料请按A4纸规格、并按上述目录排好顺序。
2、其中第一、二项及第五项遗失声明请提交原件。
3、第三、四项及第五项报警回执请核验原件，并加盖验证章，提交复印件。
4、医师资格考试广东省考区办公室仅接受地级以上市卫生局上报的申请材料。