DRGs推广综合应用与病案质量管理
基于DRGS的病案首页数据质量持续改进效果分析
DCWTechnology Analysis技术分析93数字通信世界2023.05DRGS 方案特指与疾病治疗相关的分组治疗策略，可以根据患者基本信息，将所收治病人分成多个相关性诊断组别，然后医院可以按照具体分类情况，决定对于不同病人的收费标准。
从宏观角度来看，DRGS 分组策略作为制定医保预付费制度时所必须参考的分类条件，具有技术先进、体系稳定等应用优势，故而以该项技术方案作为诊断疾病的基础，既可以实现对医疗质量水平的精细化管理，也会给医疗机构造成一定的压力，从而在控制病人入院时间的同时，迫使院方主动降低医疗成本，不但避免了诱导性医疗费用出现超额支出的情况，还能够实现对病人所需支付费用的有效控制[1-2]。
对于医院医疗体系而言，高质量的病案首页数据是实施DRGS 方案的必要条件，既关乎医疗信息的分类准确性，也影响病人对于医院付费标准的信服程度。
所以，只有规范病案首页数据的填写标准才能在保证医疗信息采集质量的同时，推动DRGS 方案的顺利实施。
1 改进病案首页数据质量的重要性病案首页是医院制定治疗方案所参考的关键信息，相关数据文件的质量水平既关系到医院各科室之间的工作安排情况，也会影响医疗数据记录的准确性，在考核医院服务质量方面具有作用。
对于院方而言，为使患者信息资料保存绝对完整，应做到对病案基于DRGS的病案首页数据质量持续改进效果分析李思颖，韦窍妹，张 霖（茂名市人民医院病案室，广东 茂名 525000）摘要：DRGS是一项精细化的管理应用工具，可以用来评价医院内部的基础医疗水平。
因病案首页信息是实现DRGS分组方案所必须参考的数据样本，故而所填写内容的真实性与准确性将对DRGS方案的分组能力造成直接影响。
为有效提升病案首页信息质量，针对基于DRGS的病案首页数据质量持续改进效果展开研究。
文章分析DRGS分组的具体应用方法，结合已录入的病案信息，确定改进病案首页数据质量的重要性，并以此为基础，推导具体实施要求，再根据缺陷数据汇总情况，确定DRGS方案的具体应用效果。
医院DRGs综合评价管理系统技术参数细则
医院DRGs综合评价管理系统技术参数细则随着医疗改革的不断深入，DRGs（疾病诊断相关分组）作为一种先进的医疗费用支付和绩效管理工具，在医院管理中的应用日益广泛。
为了更好地实现医院的精细化管理，提高医疗服务质量和效率，建立一套科学、完善的 DRGs 综合评价管理系统显得尤为重要。
以下是对该系统技术参数的详细描述：一、数据采集与处理模块1、数据接口系统应具备与医院现有信息系统（如 HIS、EMR、LIS 等）的无缝对接能力，能够实时或定时采集患者的基本信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。
数据接口应支持多种标准协议和格式，确保数据的准确性和完整性。
2、数据清洗与转换对采集到的数据进行清洗和转换，去除重复、错误和无效的数据，并将数据格式统一转换为系统可识别的标准格式。
同时，对缺失的数据进行合理的补充和估算，以保证数据的完整性和可用性。
3、数据存储采用高性能的数据库系统存储数据，支持海量数据的快速存储和检索。
数据库应具备良好的扩展性和备份恢复机制，确保数据的安全可靠。
二、DRGs 分组模块1、分组规则系统应遵循国家或地区发布的最新 DRGs 分组规则，并能够根据医院的实际需求进行灵活配置和调整。
分组规则应涵盖疾病诊断、手术操作、并发症与合并症、年龄、性别等因素，确保分组的科学性和合理性。
2、分组算法采用先进的分组算法，能够快速准确地将患者病例分入相应的DRGs 组。
算法应具备良好的稳定性和可重复性，以保证分组结果的一致性。
3、分组质量评估提供分组质量评估功能，能够对分组结果进行准确性、一致性和合理性的评估。
评估指标包括分组错误率、变异系数、RIV 等，并能够生成详细的评估报告，为优化分组规则和算法提供依据。
三、医疗服务质量评价模块1、医疗质量指标系统应能够提取和计算与医疗质量相关的指标，如治愈率、好转率、死亡率、并发症发生率、院内感染率等。
同时，支持自定义指标的设置和计算，以满足医院的个性化需求。
2、医疗安全指标能够监测和分析与医疗安全相关的指标，如医疗事故发生率、医疗差错发生率、不良事件发生率等。
DRGs应用中存在的问题与对策
DRGs应用中存在的问题与对策摘要】 DRGs不但是全球应用最广泛的疾病付费模式系统，而且通过分析相关指标，可以进行医院绩效管理。
我国通过长时间研究探索，在北京某6家医院开始对DRGs付费模式进行测试付费，测试DRG组数为108个。
在成功实施的同时，也暴露出了一些问题，包括编码人员对临床知识掌握不够，部分病例不能入组，手术、操作字典库的手术和操作种类不够全面，医疗植入物费用不易控制，出院条件判定标准等因素对CMI的影响等。
通过对编码人员临床知识的培训，完善诊断与操作的对应规则，扩充手术编码字典库等手段，可进一步优化和完善DRGs的数据管理。
【关键词】 DRGs；医疗付费【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）20-0042-02The Problem and Strategy of DRGs’ ApplicationZhang Tongjia, Zhang Min, Bai Ling, Diannan Central Hospital of Honghe Prefecture, Yunnan Province,Gejiu 661000 ,China【Abstract】DRGs (Diagnosis Related Groups) was a disease’s payment system with an extensive application. The performance management will be carried out through an analysis on its index. Base on the research, a testing payment model of DRGs was executed in 6 Beijing’s hospitals, and the groups were 108. Beside the successful, many problems occurred, include less of encoder’s knowledge, less of cases, less of kinds of operation in the dictionary, less of control about the medical inplans and CMI’s influence on the standard of leave hospital, et al. Base on the training of clinical knowledge, improvement of the corresponding with diagnosis and operation, expansion of operation’s dictionary, the management of DRGs’ data will be optimize d and perfected.【Key words】DRGs; Medical paymentDRGs(Diagnosis Related Groups)[1]中文翻译为（疾病）诊断相关分类。
drgs应用解决方案
DRGS可以用于病案管理，通过对患者的病情和治疗方案进行分类，方 便病案的检索、查询和管理，提高病案管理的效率和准确性。
03
临床研究
DRGS可以为临床研究提供数据支持，通过对患者的临床特征和治疗反
应进行分类和分析，有助于深入了解疾病的发病机制和治疗方案。
DRGS的优点和局限性
优点
DRGS能够基于患者的电子病历数据，自动进行分类和分组，提高了分类的准确性和效率；DRGS能够为医疗管 理和决策提供依据，有助于提高医疗服务的效率和质量；DRGS还可以为临床研究提供数据支持，有助于深入了 解疾病的发病机制和治疗方案。
临床路径管理有助于规范医生的诊疗行为，提高 医疗质量和效率，降低医疗成本。
通过DRGS分组，医院可以分析各组临床路径的实 施效果，优化诊疗流程，提高医疗服务水平。
医院绩效评价
1
DRGS可用于医院绩效评价，通过病种分组和权 重设置，对医院各科室的绩效进行评价。
2
医院绩效评价可促进医院内部管理水平的提升， 激励科室改进服务质量，提高医疗效率。
健康保险
DRGS可以为健康保险提供更准确的风险评估和赔付依据， 提高保险行业的效率和公正性。
社会价值和影响力提升
提高医疗质量
DRGS的应用有助于提高医疗质量，降低医疗成本，提升患者满意度。
促进公平和透明
DRGS的标准化和透明化有助于消除医疗不公，提高医疗服务的公平性和透明度。
推动医疗行业变革
DRGS的发展和应用将推动医疗行业的数字化转型和升级，对整个行业产生深远影响。
云计算
通过云计算技术，实现 DRGS数据的集中存储 和处理，提高数据处理 效率和可扩展性。
应用领域的拓展
医疗管理
DRG与病案质量管理PPT课件
医疗结果
离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）
资源消耗
医疗费用、住院时间
编码系统
诊断：ICD-10临床版 手术操作：ICD-9-3临床版
数据来源
病案首页
2021/3/12
9
国家卫生计生委办公厅关于印发 住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和
第三章 填报人员要求 第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 版）的通知 人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容
国卫办医发〔2016〕24 号 及时、完整和准确填报。
第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局： 及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
0.0289 07%
599
1.01 0.84
指标含义： 出院病例总数：反映住院业务规模 DRG总量：反映医疗工作的量 CMI：反映该医院的疾病诊治综合 能力及病种难度
低风险死亡率：反映医院的医疗质 量 组数:2反021/3映/12 医院的诊疗能力的广度
入组率：病案首页质量和数据传输质量 时间指数：该医院平均住院天数与全省 平均住院天数的系数。 大于1则高于 全省平均住院天数。 费用指数：该医院平均费用与全省平均 费用的系数。大于1则高于全省平均费 用。
2021/3/12
12
编码员职责和权利
一、限制：编码员不可以独立诊断
二、补充：病程记录中已经确立的诊断或被主管医师引用的诊断，如
果在病案首页中未填写，可以认定医生漏写，编码员应补
充诊断并编码
三、置疑：辅助检查的结果如有诊断提示，但主管医师未在病历中分
DRGs数据采集与质量控制
数据采集
采集方式与流程
4、主要业务模块： （1）任务管理：对信息采集进行任务式管理，责任人管
理，可以开启和关闭采集任务。 （2）用户角色：分为两个维度，一个是体现行政管理层
次，一个是体现机构内部的任务分配； （3）采集模块：通过元数据定义生成的采集模块，可以
进行信息的增删改查导入和导出等功能；
数据采集
规范标准
标准维护
• 由成员医院轮流值班解决标准编码问题。 • 开设专用邮箱收集编码工作中发现的问题和建议。 • 定期召开标准编码研讨会，解决、吸纳问题和建议。 • 通过信息平台发布最新编码标准。
数据采集
采集内容 病案首页是卫生信息的重要来源，是各级卫生 行政部门对医院宏观决策、核拨卫生经费、评 价医院医疗工作的重要依据。
数据采集
采集方式与流程 2、采集方式 （3）通过邮件（附件）。 （4）通过IM等即时通讯工具。 （5）通过FTP上传。 （6）通过TCP/IP固定端口上传。 （7）客户端直接上报。
数据采集
采集方式与流程 3、安全考虑 采用登录认证、服务授权、加密传输和防篡改 等安全措施。 采用硬件防火墙、入侵检测、防病毒等多种技 术手段保障信息安全。 制定信息安全保密管理制度、用户信息安全管 理制度等安全管理规定。
统计人员负责平台上报工 作
Байду номын сангаас
质量保证：统计人员
质量控制
督导检查
以主要诊断的选择为聚焦点的检查模式，建立病案信 息上报质量追踪体系。 --设计基于
• 主要诊断选择 • 临床版ICD-10和ICD-9的编码使用 • 北京地区医疗费用项目分类
使用随机抽样与疑似筛选相结合的方法，进行追访和 现场督导相结合的信息质量评估。
DRGs在医院管理中的应用
DRGs在医院管理中的应用【摘要】DRGs（诊断相关分组）在医院管理中扮演着重要角色。
本文首先介绍了DRGs的定义和作用，解释了其在医院财务管理、资源优化、绩效评价、医疗质量管理和风险管理中的应用。
DRGs帮助医院更好地管理财务收支，优化资源配置，评估医疗绩效，提升医疗质量，降低风险。
本文强调了DRGs在医院管理中的重要性，指出其未来发展的潜力和前景。
DRGs的应用不仅可以提高医院的经济效益和医疗质量，还可以推动医院业务的进一步发展。
随着医疗行业的不断发展和完善，DRGs在医院管理中的应用将更加深入和广泛，为医院提供更有效的管理和服务。
【关键词】DRGs, 医院管理, 应用, 财务管理, 资源优化, 绩效评价, 医疗质量管理, 风险管理, 重要性, 未来发展1. 引言1.1 DRGs在医院管理中的应用概述医疗服务价格随着社会经济的发展而逐渐上涨，医疗费用管理愈发重要。
在这种情况下，诊疗相关分组（DRGs）被引入医院管理中，成为一种有效的管理工具。
DRGs在医院管理中的应用范围十分广泛，不仅有助于医院财务管理、资源优化、绩效评价、医疗质量管理，还可以有效应对风险管理。
DRGs在医院财务管理中的应用体现在其能够帮助医院精确计算医疗服务费用，优化收支平衡，减少浪费，提高效益。
DRGs在医院资源优化中的应用包括优化医疗资源配置，减少资源浪费，提高医疗服务效率。
DRGs在医院绩效评价中的应用能够帮助医院评估医疗服务质量和效率，为医院管理提供依据。
DRGs在医院医疗质量管理和风险管理中的应用也将提高医院医疗服务的安全性和质量保障。
DRGs在医院管理中的应用对于提高医院管理水平、提高医疗服务质量和效率具有重要意义。
随着医疗技术和管理水平的不断提高，DRGs在医院管理中的应用将不断发展壮大。
1.2 DRGs的定义和作用DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种医疗费用管理和医疗质量评价的工具。
DRGs背景下，检验医学未来将走向何方？
DRGs背景下，检验医学未来将走向何方？按疾病诊断相关组付费系统(DRGs)是一种通过制定统一的疾病诊断分类定额支付标准，达到医疗资源利用标准化的医保支付方式。
为应对医疗费用增长过快，医保基金压力过大，我国近年来进行了DRGs 试点实施的探索，今年也正式启动DRGs/按病种分值付费系统(DIP)3年行动计划。
在不断深入的医保改革进程中，DRGs支付范围不断扩大，各级医疗机构在监测评价、收付费管理、绩效分配等方面不断优化和完善，目前已初见成效。
支付方式的改变对医疗各个环节及参与者都带来了巨大的改变，也对医院管理者、检验科管理者及检验医学工作者提出了全新的挑战。
本期邀请国内的多位专家、教授，共同从国家监管、医院管理、检验结果互认、临床诊疗等方面进行了探讨，同时也对检验医学在DRGs背景下的发展方向进行展望。
陈鸣:1、DRGs/DIP对不同医疗机构的管理可能有些什么影响?DRGs/DIP的实施，是否会与检查检验结果互认相结合？王传新：目前DRGs已在不同省份试点，下一步可能会向“DRG 预付制全成本综合打包收付费的混合支付方式”转变，建立健全超支不补、结余留用激励约束机制，结余资金可用于提升职工薪酬待遇水平，也可用于医院自身建设发展。
一般情况下，疾病的费用包括检验检查费用、治疗费用和药品费用等，若某一部分费用过高，势必造成其他部分的费用减少。
DRGs是国家医保的总体调控，必将对医疗机构运营管理产生较大影响。
部分省市正在积极推行紧密型医联体，一个三级甲等综合性医院可能对应4~5家县级医院及乡镇社区医院，若医保费用采取医联体统一打包支付的模式，医疗机构将会精打细算，可以通过对多发病及高危因素的控制，降低发病率，从而减少医疗消耗和医保支出，这样DRGs实施起来容易很多。
这是一个多方面的联动，对一个综合性医院来讲，医院领导者需从检验检查费用、药品费用、耗材费用等多方面进行整体考量。
而检验科需要对现有检验项目进行优化，对某一疾病的检验项目进行组合，回归临床诊疗价值。
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病案首页上报
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
DRGs分组跟病案首页的关系
• DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页或病历摘要 • 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果 • DRGs与出院诊断、手术及操作的关系：
1.主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确 与否，直接影响到DRGs分组结果，对医院绩效评估影响 也最大。
准备出院病案若干， 检查医师签字及主要 诊断的选择
同上
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改
进有成效。
DRGs推广综合应用和病案质量管
理
主管部门监管记录及 成效分析
诊断 名称
国际疾病分类 （ICD）疾病 名称
国际疾病命名 （IND)
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
星 归类
0 病因 0 病种 2 病因
2 病因 2 病因 16 部位 12 部位 5 部位 8 部位 3 部位 5 部位
ICD-10各章主要内容归纳_(2)
章
名称
12 皮肤和皮下组织
13 肌肉骨骼结缔
14 泌尿生殖系统
15 妊娠分娩产褥期
16 起源于围生期
17 畸形变形染色体
节类
范围
21 171 A00-B99 7 149 C00-D48 6 34 D50-D89
8 73 E00-E90 11 78 F00-F99 11 67 G00-G99 11 47 H00-H59 4 24 H60-H95 10 77 I00-I99 10 63 J00-J99 10 71损伤中毒性质
20 损伤中毒外因
21 影响健康的因素
22 特殊目的编码
节类
范围
8 72 L00-L99
6 79 M00-M99
11 82 N00-N99
8 75 O00-O99
10 59 P00-P96
11 87 Q00-Q99
13 90 R00-R99
21 195 S00-T98
2.其他诊断、手术及操作也会影响到DRGs分组 • 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs
分组的主要依据 （疾病库 手术与操作字典库）
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
ICD-10各章主要内容归纳_(1)
章
名称
1 传染病寄生虫病 2 肿瘤 3 血液造血免疫
4 内分泌营养代谢 5 精神和行为障碍 6 神经系统 7 眼和附器 8 耳和乳突 9 循环系统 10 呼吸系统 11 消化系统
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
病案原始数据内涵质量
基本信息
医疗信息
管理信息
1
漏项 缺项 填写不准确
2
3
主要诊断选择错误 其他诊断漏填
手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作编码错误
医师签名、科室 及亚科漏项、缺 项、填写不准确
其它管理项目漏 填、不准确等
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
病案首页上报
【Ｃ】 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1.抽取10份出院病 历，查看编码情况
2.查编码人员的资 质3.查培训计划
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量 。2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准 确性进行评价、指导，提高编码质量。
DRGs推广综合应用和病案质量 管理
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
DRGs的应用
• 医疗机构绩效评价 • 医院绩效分配 • DRGs-PPs • 专科能力评价 • 医院技术能力全面性的测评 • 城乡对口支援工作评价考核
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
病案信息质量保证
病案原始数据内涵质量-临床医生 病案数据上报的完整性-信息、病案 病案数据上报的准确性-信息、病案
1.查培训记录 2.查考核情况
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
1.查近三年疾病编 码检查考核记录
2.抽取2位医生询问 其对疾病分类的知 晓
等级医院评审要求
条款要求
8 372 V01-Y98
7 84 Z00-Z99
2 5 U00-U99
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
星 归类
6 部位 12 部位 9 部位 0 病种 1 病因 0 病种 0 症状 0 临床 0 外因 0 非病 0 特殊
国际疾病分类与等级医院评审
评审标准
评审要点
评审方法
4．27．5．1 采用卫生部 发布的疾病 分类ＩＣD10与手术操 作分类ＩＣ Ｄ9-ＣＭ-3， 对出院病案 进行分类编 码。（★）
分级标准
需要准备的资料
4.27.2.4
住院病案首 页应有主管 医师签字， 应列出患者 所有与本次 诊疗相关的 诊断与手术、 操作名称。
【Ｃ】 1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求， 体现三级医师负责制。 2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作 选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良 反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在 病案首页中，无遗漏。 4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
瘢痕子宫
妇科: N85.805
产科:O34.201
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
新病案首页填写基本要求
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
DRGs推广综合应用和病案质量管 理
云南省卫生厅对新首页使用相关规定
• 一、时限要求：三级、二级 • 二、规范要求：卫生部 • 三、病案附页：云南省卫生厅关于印发住院病案
临床诊断与疾病分类名称的区别
临床诊断名称
分类名称
（左、右、双）老年性白内 老年性白内障（H25.901) 障
乳房浸润性小叶癌
乳房恶性肿瘤(C50.902)
高血压Ⅲ级（极高危组、高 高血压Ⅲ级(I10XX05) 危组）
上消化道出血、食管静脉曲 肝硬化伴食管静脉曲张破裂
张破裂、肝硬化
出血(K74.608)