医疗机构执业许可证补证申请书
医疗机构恢复执业申请书模板
[医疗机构名称][医疗机构地址][联系电话][电子邮箱][日期][卫生健康行政部门名称][卫生健康行政部门地址]尊敬的卫生健康行政部门：您好！我是[医疗机构名称]的法定代表人/负责人，特此向贵部门提交关于我院恢复执业的申请。
在此，我们承诺所提交的文件、证件和相关资料真实、合法有效，复印文件与原件一致。
一、基本情况[医疗机构名称]成立于[成立时间]，位于[医疗机构地址]，是一所具有[经营性质]的医疗机构。
我院秉承“以人为本，诚信服务”的经营理念，致力于为广大患者提供优质的医疗服务。
由于[原因]，我院目前暂停执业。
在暂停执业期间，我们积极开展内部整顿，加强员工培训，提升医疗服务质量，为恢复执业做好准备。
二、恢复执业条件1. 根据《医疗机构管理条例》规定，我院已按照要求完成各项整改措施，具备了恢复执业的基本条件。
2. 我院已重新梳理并完善了各项规章制度，确保医疗机构的依法执业。
3. 我院全体医务人员均已重新审视并遵守医疗行为规范，确保为患者提供安全、有效的医疗服务。
4. 我院已对医疗设施设备进行了全面检查和维护，确保设备正常运行。
5. 我院已与相关供应商、合作伙伴沟通，确保药品、器械等供应渠道畅通。
三、申请材料1. 《医疗机构执业许可证》正、副本。
2. 医疗机构负责人、医务人员等相关资格证书、执业证书。
3. 医疗机构规章制度、医疗行为规范记录本。
4. 医疗机构建筑设计平面图、科室设置平面图。
5. 医疗废弃物处置协议书。
6. 医疗机构财务报表、资产评估报告等相关资料。
四、承诺1. 我们承诺所提交的文件、证件和相关资料真实、合法有效，复印文件与原件一致。
2. 我们承诺在恢复执业后，严格遵守国家法律法规，切实履行医疗机构的职责，为患者提供安全、有效的医疗服务。
3. 我们承诺在恢复执业后，持续加强内部管理，不断提升医疗服务质量，为人民群众的健康事业贡献力量。
敬请卫生健康行政部门对我们的申请予以审批，我们将严格遵守国家法律法规，为患者提供优质的医疗服务。
医院医疗许可证变更申请书模板
医院医疗许可证变更申请书模板：尊敬的XXXX卫生局：我单位XXXX医院（以下简称“医院”），根据《医疗机构管理条例》和相关规定，现向您申请医疗许可证的变更。
现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：XXXX医院2. 医疗机构地址：XXXX3. 医疗机构类别：综合医院/专科医院4. 医疗机构法人代表：XXXX5. 医疗机构负责人：XXXX二、变更内容1. 变更项目：医疗许可证有效期的延续2. 变更原因：原医疗许可证已到期（即将到期）3. 变更后的有效期：自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日三、申请材料1. 《医疗机构校验申请书》2. 《医疗机构执业许可证》正、副本及副本复印件一份3. 医疗废弃物处置协议书复印件4. 科室设置平面图5. 执业人员相关证件原件及复印件一份，包括法人（负责人）身份证、执业（助理）医师、执业护士、药剂人员、检验人员、医技人员资格证和执业证等6. 医疗机构执业行为规范记录本四、承诺申请人承诺所提交的文件、证件和相关证件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
同时，我们将严格遵守国家有关法律法规，确保医疗机构的合法合规运营。
五、申请日期本次医疗许可证变更申请日期为XXXX年XX月XX日。
六、联系方式如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系：联系电话：XXXXXXXXXXX联系地址：XXXX特此申请！申请人：（签名）XXXX年XX月XX日注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
在填写申请材料时，请确保所提供的信息真实、准确、完整。
如有需要，请咨询相关部门或专业人士。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书
医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请人信息•申请人姓名：•申请人职位：•医疗机构名称：•执业许可证号码：申请原因尊敬的主管部门：本人代表上述医疗机构，特向贵部门申请延续我机构的执业许可证有效期。
我们深知医疗行业的责任重大，保障患者的健康和安全是我们的首要任务。
因此，我们希望能继续发挥我们医疗机构的作用，并为社会健康事业做出更大的贡献。
有效期延续理由我机构的执业许可证有效期即将届满，根据《医疗机构执业许可管理办法》第十条的规定，我们有权向主管部门提出有效期延续申请。
以下是我们延续执业许可证有效期的理由：1. 继续提供优质医疗服务我们的医疗机构致力于提供优质的医疗服务，为患者的健康提供最佳的治疗方案。
通过延续执业许可证的有效期，我们能够继续提供稳定可靠的医疗服务，保障患者的权益。
2. 持续改进医疗设备和技术为了适应日益发展的医疗技术和设备更新的需求，我们将持续投入资金、人力和技术力量进行设备更新和技术提升。
延续执业许可证的有效期将使我们拥有更多的时间和机会来改进我们的医疗设备和技术水平，以更好地满足患者的需求。
3. 提升医疗机构管理水平我机构将继续加强内部管理，提升医疗机构的整体管理水平。
我们将进一步完善各项管理制度，加强人员培训和规范操作，确保医疗服务的质量和安全。
延续执业许可证有效期将允许我们有更多时间来完善管理制度并验证其有效性。
承诺与保证为了能够延续执业许可证有效期，我们郑重承诺并保证：1.我们将始终以患者的健康和安全为中心，提供高质量的医疗服务。
2.我们将严格遵守相关法律法规，坚决抵制任何违法违规行为。
3.我们将加强内部管理，不断提升医疗机构的整体管理水平。
4.我们将加强人员培训，提高医务人员的专业素质和服务水平。
5.我们将不断改进医疗设备和技术，为患者提供更先进的医疗治疗。
附属材料为了支持本次延续执业许可证有效期的申请，我们向贵部门提交了以下附件：•医疗机构的组织机构代码证•医疗机构的营业执照副本•医疗机构的近期经营情况报告•医疗机构的人员资料及组织架构请贵部门审查我们的申请材料，并尽快处理我们的延续执业许可证有效期的申请。
医疗机构执业许可证挂失申请报告模板
医疗机构执业许可证挂失申请报告模板一、报告基本信息1. 报告名称：医疗机构执业许可证挂失申请报告2. 报告日期：____年__月__日3. 报告单位：____医疗机构名称____4. 单位地址：____医疗机构地址____5. 联系电话：____医疗机构联系电话____二、挂失许可证信息1. 许可证编号：____许可证编号____2. 许可证类型：____医疗机构执业许可证____3. 许可证有效期限：____起始日期____至____终止日期____4. 许可证持有者：____持有者姓名____5. 许可证颁发机关：____颁发机关名称____三、挂失原因及经过1. 挂失原因：____具体原因（如遗失、被盗等）____2. 发现时间：____发现许可证遗失或被盗的时间____3. 经过描述：____详细描述遗失或被盗经过____四、已采取的措施1. 内部通知：已通知医疗机构内部相关部门及人员，加强证件保管意识。
2. 报警：已向当地公安机关报警，并提供了相关证明材料。
3. 对外公告：已在本医疗机构官方网站、报纸等渠道发布许可证挂失公告。
五、申请换发许可证1. 申请单位：____医疗机构名称____2. 申请地址：____医疗机构地址____3. 联系电话：____医疗机构联系电话____4. 申请人：____申请人姓名____5. 申请日期：____年__月__日六、附件1. 医疗机构执业许可证复印件2. 报警证明复印件3. 内部通知复印件4. 对外公告复印件七、声明本报告内容真实、准确，如有虚假，医疗机构将承担相应法律责任。
报告单位：____医疗机构名称____报告人：____报告人姓名____报告日期：____年__月__日。
医院执业许可证申请书模板
医院执业许可证申请书模板：尊敬的卫生行政部门：我单位（个人）拟在____地设立一家医疗机构，现向贵部门申请《医疗机构执业许可证》。
现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：____医院2. 医疗机构地址：____市（县、区）____街道____号3. 医疗机构性质：____（如：非营利性、营利性等）4. 医疗机构类别：____（如：综合医院、专科医院、康复医院等）5. 医疗机构经营性质：____（如：开放式、封闭式等）二、申请人和医疗机构之间的关系1. 申请人姓名：____2. 申请人身份证号码：____3. 申请人与医疗机构之间的关系：____（如：所有权、经营管理等）三、医疗机构设置可行性研究报告1. 医疗机构的宗旨和目标：____2. 医疗机构的服务对象和范围：____3. 医疗机构的规模和床位：____4. 医疗机构的科室设置和业务范围：____5. 医疗机构的人力资源规划：____6. 医疗机构的财务预算和资金来源：____四、医疗机构建筑设计平面图和选址报告1. 医疗机构建筑设计平面图：____（附图）2. 医疗机构选址报告：____（附图）五、医疗机构规章制度1. 医疗机构内部管理制度：____2. 医疗机构医疗质量和安全管理：____3. 医疗机构医务人员培训和考核：____4. 医疗机构应急预案：____六、医疗机构资金证明和资产评估报告1. 医疗机构验资证明：____2. 医疗机构资产评估报告：____七、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件1. 医疗机构法定代表人或者主要负责人：____2. 各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件：____八、其他应当提供的材料1. 医疗机构环境影响评价报告：____2. 医疗机构消防安全评估报告：____3. 医疗机构食品卫生许可证：____以上申请材料真实有效，如有虚假，本人（单位）愿意承担相应法律责任。
证书补办申请书作文
证书补办申请书尊敬的xx学院领导：我是xx学院xx专业的一名学生，现就我丢失了xx证书的情况向学校申请补办。
特此写下这份补办申请书，希望能得到学校的支持和帮助。
一、丢失证书的原因我在xx年参加了xx考试并顺利通过，取得了相应的证书。
然而，由于个人疏忽，我在xx年的搬家过程中，不慎将该证书遗失。
经过仔细回忆和找寻，我确认证书已经无法找回。
二、证书的重要性这份证书是我在学校期间努力学习的成果的象征，也是企业聘用和学术交流的重要凭证。
丢失了这份证书，将给我今后的就业和学习造成诸多不便和困扰。
首先，我将面临就业的挑战。
在现如今高度竞争的社会中，具备相关专业证书是获得就业机会的重要条件之一。
丢失了这份证书，我将无法在求职过程中证明自己的专业能力和知识水平，很可能被其他候选人所取代。
其次，证书也是我将来深造学习的必备条件之一。
许多高等学府要求申请者提供相关证书作为录取的必要条件，而我若无法提供该证书，将面临无法申请自己理想学校的困境。
三、补办证书的必要性考虑到丢失证书对我个人的不利影响，我认为补办证书是非常必要的。
首先，证书的重要性不言而喻，它是我努力学习的见证，是我在学术和职业道路上的里程碑。
其次，我相信学校的领导和相关部门一定会对我这样一名优秀学生给予关注和支持，愿意帮助我解决这个问题。
四、补办证书的具体步骤在此，我恳请学校领导和相关部门能够支持并协助我补办证书。
我将遵循学校的相关规定和流程，按照以下步骤进行：1.我将填写学校提供的证书补办申请表，并在申请表中详细说明证书的丢失原因和事发经过。
2.我将提交个人相关材料，包括身份证明、学生证明等，以便学校核实我的身份和学籍。
3.我将支付相关的补办证书费用，按学校规定的流程进行缴费。
4.我将耐心等待学校的审核和办理过程，如有需要，我愿意积极提供其他支持材料。
五、补办证书后的承诺如果学校能够批准我的申请并予以补办证书，我将严格遵守学校的相关规定和要求，妥善保管证书，杜绝再次丢失的情况发生。
医疗许可证补办申请书模板
医疗许可证补办申请书模板：[医疗机构名称][医疗机构地址][联系人姓名][联系人电话][日期]尊敬的[审批机关名称]：根据《医疗机构管理条例》和相关规定，我单位因[遗失/损毁]医疗许可证，特此向贵机关申请补办医疗许可证。
现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构地址：[医疗机构地址]3. 医疗机构性质：[营利性/非营利性]4. 医疗机构类型：[综合医院/专科医院/社区卫生服务中心等]5. 医疗机构法人：[法人姓名]6. 医疗机构负责人：[负责人姓名]二、医疗许可证遗失/损毁情况1. 医疗许可证编号：[许可证编号]2. 遗失/损毁原因：[具体说明遗失/损毁原因，如自然灾害、盗窃等]3. 遗失/损毁时间：[具体时间]4. 已采取的措施：[如公告寻找、报警等]三、申请补办医疗许可证的材料1. 医疗机构执业许可证遗失补办申请书2. 医疗机构执业许可证损毁补办申请书3. 医疗机构法人身份证明文件4. 医疗机构负责人身份证明文件5. 医疗机构设立批准文件6. 医疗机构可行性研究报告7. 医疗机构建筑设计平面图8. 医疗机构科室设置情况说明9. 医疗机构执业人员资格证明文件10. 其他相关材料四、承诺1. 我单位承诺所提交的申请材料真实、合法、有效。
2. 我单位承诺复印材料与原件一致。
3. 我单位承诺在取得新的医疗许可证后，严格遵守法律法规，合法经营，保障患者权益。
敬请贵机关对我单位的医疗许可证补办申请予以审批。
我们将严格按照贵机关的要求，提供相关材料，配合审查。
期待贵机关的支持和帮助，谢谢。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书(范本)
护师
护士
护理员
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
口腔技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他卫技人员
中西医
结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
其中：
营养士
其他中医
其他初级
卫技人员
其中：
中医学徒
一技之长
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属
⑻村属 ⑼其他 （ 3 ）
主管单位名称：XX医院
经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性 （ 3 ）
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外 （ 4 ）
医疗机构地址：XXX
电话：XXX
传真：XXX
邮政编码：XXX
法定代表人
姓名： 张三 性别：□男 □女
主要负责人
姓名：李四 性别：□男 □女
出生年月：X年X月 专业：XX
出生年月：X年X月 专业：临床
职务：院长 职称：XX
职务： 副院长 职称：主任医师
最高学历：本科
最高学历：本科
占地面积 M2
建筑面积 M2
中医医生
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
西医医生
主任西医师
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗机构执业许可证补
证申请书
Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
批准文号：****卫医补字（）第号医疗机构执业许可证
补证申请书
医疗机构名称（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人：（章）
（主要负责人）
申请日期年月日
****卫生和计划生育局制
遗失《医疗机构执业许可证》补办申请材料：
1、《医疗机构执业许可证遗失补办申请书》；
2、县级以上报刊（如新怀集报）遗失公告报纸原件
（包括：医疗机构名称、许可证号等）；
3、组织机构代码证复印件或法定代表人（负责人）身
份证明的复印件；
4、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（能够提供前提下）。