医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式
卫生监督询问笔录制作技巧
卫生监督询问笔录制作技巧询问笔录是指卫生行政执法人员在案件调查、案件复查过程中，为查明案件事实、收集证据，而向案件当事人、证人和其它有关人员调查询问与案件有关情况时所制作的笔录。
属于证据类法律文书。
询问笔录适用于卫生行政执法人员为查清案件事实询问当事人、受害人、见证人、知情人或其它有关人员时使用。
其作用有：用于收集案件所需要的相关证据材料；核实已取得的证据材料是否真实；在案件调查中扩大或发现新的违法事实及相关线索。
根据《卫生行政处罚程序》第二十一条规定，询问笔录（证人证言、当事人陈述）是重要的证据，经查证属实，可作为卫生行政处罚的根据之一，但不能作为定案的唯一的证据，必须有其他证据相互印证。
一、如何制作询问笔录询问笔录是卫生行政执法的重要证据之一。
制作一份合格的询问笔录，必须注意以下五点：1、询问前充分准备询问前准备目的是理清思路，突出主题，紧紧围绕违法事实展开询问。
如果是重大或复杂案件，执法人员一定要先开一个准备会，确定由谁询问、谁记录、询问什么内容、切入点在哪里、可能碰到什么问题，拟出一个询问提纲，以免询问时遗漏。
卫生执法人员在对涉案人进行询问前的准备主要分为案情准备、心理准备和物证准备。
案情准备即要求执法人员在进行询问前，必须要认真地了解已经掌握的情况和被询问人的基本情况，这有利于在询问过程中有的放矢，突出重点。
心理准备就是要求执法人员在进行询问前，对这次询问的目的、询问运用的策略、方法及切入点，做到心中有数，以便在制作笔录时围绕目的开展询问。
同时，对被询问人可能会发生的抵制询问、回避重要案情等情况要有所预见。
物证准备是指对案件已经掌握的物证（如已先行登记保存的货物、进出货票据等），应准备齐全，以便在询问时及时向涉案人出示，掌握询问主动权。
2、严格按程序进行按照《行政处罚法》规定，在进行询问时，执法人员必须是两人或两人以上，一人记录，一人或一人以上询问。
在询问开始前，执法人员应出示证件，表明身份。
卫生行政处罚案卷执法文书样式
卫生行政处罚案案卷文号：XX卫（水、公、医）罚[年份]XX号案由：当事人（姓名或单位名称）+具体违法行为+案当事人：立案时间：结案时间：受案号：结案号：办理结果：承办监督员：卷内终止页码：归档时间：归档人姓名：保存期限：XX卫生局卷内目录文号：案由：卫生行政执法文书案件受理记录案件来源：日常监督（电话举报、XX移送）案发单位（人）：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：受理时间：年月日时分案情摘要案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。
处理意见：本案尚需进一步核实，建议XX科承办，呈领导阅示。
经办人签名：年月日负责人意见：同意经办人意见，请XX科核实后立案调查。
负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书立案报告当事人：单位：（单位写全称，如其不具有法人资格，则应将它隶属法人单位写上；个人写其姓名、性别、民族、身份证号码，个体工商户应再加上XX工商户户主）法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：案件来源：受理时间：年月日发案时间：年月日发案地点：XX市XX路XX号+名称案情摘要：案发时间（XX年XX月XX日）+案发地点（XX）+违法事实。
经初步审查，当事人的行为违反了《XX法》第XX条第XX款的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：年月日负责人审批意见：同意立案。
本案从XX年XX月XX日起立案，由XX科XX、XX承办。
负责人签名：年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：法定代表人或负责人：性别职务地址：联系电话：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录：卫生监督员、在陪同下，对该单位进行检查，经检查发现：卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书（续页）第页共页卫生监督员签名：、被检查人签名：证件号码：、年月日年月日甘肃省卫生厅制卫生行政执法文书询问笔录第 1 页共 2 页被询问人：性别：年龄：民族：职务：身份证号码：工作单位：住址与被调查人的关系：法定代表人和主要负责人询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是卫生监督员，今天就你《违法行为》一案了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？答：听清楚了问：请问你和单位是什么关系？答：我是杨泽令诊所的法定代表人和主要负责人。
笔录及现场检查笔录的制作事项
1、违法行为当事人发案的来龙去脉或当事人与被检查场所的关系；2、场所的概况。
情况复杂的场所应交代方位，必要时绘图说明3、与违法行为有关的物品、工具、设施的名称、规格、数量、状况、摆放位置、使用情况及相关的书证、物证；4、与违法行为有关的旁证人员的情况，包括当事人及其无利害关系人对此事了解情况；5、执法人员检查的活动及结果；6、当事人在执法活动中的异常表现及其行为；7、现场询问当事人、旁证人员，现场照片、录像、绘图，当事人主动提交的证据的情况；8、交代取证、强制措施的情况。
情况复杂、规模较大的，可以按照分工，由检查人员按照各自的检查任务，分别制作笔录，但最后应制作汇总笔录，总领整个笔录情况。
9、《现场检查笔录》应在现场检查时当场制作，不能今天检查，第二天才完成笔录。
10、笔录写好后要交给当事人阅读或向其宣读，并由当事人签章(逐页)。
当事人拒绝签名或不能签名的应当注明原因，并且由2名以上执法人员在笔录上签字。
有其他人在场时，可由其他人签名。
法律、法规和规章对现场检查笔录的制作形式另有规定的，从其规定。
11、客观实录，不加评论。
追求客观真实，是制作笔录的真谛，应该用纪实、叙述的写作手法来记录检查的情况，切忌在笔录中作评论、推断。
现场笔录应该是执法人员在现场所看、所听的实录，而不应是询问笔录。
12、贴近案情，详略得当。
可以采取“由大到小”、“由粗到细”的方法，首先简要描述大环境、方位地点，再收缩到具体需要重点检查的位置；从具体数量、现场痕迹等等作好记录。
对与具体案情关联不大的内容，可以简写，而对于与案情关联紧密的人员情况、工具、检查过程，甚至能证明案件事实的地面、物品、痕迹、损毁物的状况都应详记，并尽可能地加以固定、提取。
13、抓住重点，讲究技艺。
现场检查中，往往可以意外地发现一些对定案十分关键的证据，要注意策略，可以采取以虚掩实、迂回反抄的方法将这些证据予以固定、提取。
制作现场检查笔录现场检查笔录是我们烟草执法机关对涉嫌违法当事人或涉嫌违法的卷烟依法进行检查时，对检查情况制作的书面记录，它是一种法定的证据形式，是一种十分规范的法律文书。
卫生行政执法文书-询问笔录--放射诊疗监督
被询问人：姓名性别工作单位住址联系电话联系地址邮政编码身份证号码询问机关：XX市卫生局询问时间年月日时分至时分询问地点：卫生监督员出示证件后询问，询问内容：告知：我们是XX市卫生局的卫生监督员XXX、XXX，证件号：XXXXXX、XXXXXX 。
今天就你单位的放射诊疗防护工作情况向你了解。
你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲或夸大事实。
否则由此产生的后果你要负责，听清楚吗？答：听清楚了。
问：请问你的姓名、你的工作单位及职务？答：我叫XXX，在XXXXX医院工作，任XX科科长。
问:你单位的法定代表人是谁？是他委托你来接受我们的询问调查的吗?你能提供法定代表人的授权委托书吗？答：我单位的法定代表人是XXX，他因为工作忙，委托我来接受询问调查，这是法定代表人的授权委托书。
问：你单位新、（改、扩）建的放射科XX mAX射线机房是什么时候开工？开工前是否开展放射性职业病危害预评价工作？答：XX mAX射线机房是年月日开工的，开工前没有开展放射性职业病危害预评价工作。
问：放射性职业病危害预评价报告是否经卫生行政部门审核同意？能出示卫生行政部门出具的《建设项目设计审查认可书》或批复文件吗？答：没有做职业病危害预评价报告，也没有报卫生行政部门审核同意。
问：你单位已投入使用的放射科XX mA X射线机房建设项目，是什么时候开始使用的？使用前是否进行放射性职业病危害控制效果评价工作？能提供职业病危害控制效果评价报告吗？答：该机房是年月日开始使用，使用前没有进行放射性职业病危害控制效果评价工作，不能提供职业病危害控制效果评价报告。
问：你单位存在放射性职业病危害因素的XX mAX射线机房建设项目，什么时候投入使用？其职业病防护设施是否经卫生行政部门验收合格？答：该机房是年月日开始使用，职业病防护设施没有经卫生行政部门验收。
问：检查发现你单位放射科从事X射线影像诊疗工作的XXX、XXX等，他们是什么时候调入放射科工作的？答：他们是年月由学校分配到我单位放射科工作的。
当场没收版执法文书参考模式
执法文书书写目前常见模式（请随时指正修改）目录1．案件受理记录2.立案报告3.现场检查笔录4.询问笔录5.监督意见书6.取缔公告7.没收物品登记清单8.案件调查终结报告9.合议记录10.行政处罚听证告知书11.行政处罚审批单12.行政处罚决定书13.送达回执14.结案报告案件受理记录（示例）案件来源：监督检查发现（上级交办，群众举报投诉，部门移交）案发单位（人）:李xx，男，汉族，x岁，身份证号：123，住址：新泰市xx镇xx村xx路xx号，联系电话：123受理时间：2011年4月11日案情摘要：李xx未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。
处理意见：此案需进一步落实处理，建议由xx卫生监督工作站承办。
经办人签名：签名年月日负责人意见：同意经办人意见，由xx卫生监督工作站承办。
负责人签名：年月日立案报告（示例）当事人：李xx，男，汉族，x岁，身份证号：123，住址：新泰市xx镇xx村xx路xx号，联系电话：123案件来源：监督检查发现受理时间：2011年4月11日发案时间：2011年4月11日（发现此案时间，不是当事人开展诊疗活动时间）发案地点：新泰市xx镇xx村xx路xx号（当事人行医地点）案情摘要：李xx未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。
经初步审查，当事人的行为违反了《医疗机构管理条例》第二十四条的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。
经办人签名：签名年月日负责人审批意见：同意立案负责人签名：年月日---监督检查发现的应当在3日内补办立案，其他：受理后7日内立案现场检查笔录（示例）第 1 页共 1 页被检查人：李xx、男、年龄、民族、住址、身份证号、文化程度、行医地点、联系电话---（记录当事人详细信息，便于后期工作。
可以有合理空缺项，不要缺项，例如无法提供身份证的，身份证号栏目可填写“无”）检查机关：新泰市卫生局检查时间：2011 年04月11日15 时00分至15 时20 分检查地点：新泰市xx镇xx村xx路xx号，李xx家南屋中---记录详细地点卫生监督员出示证件后检查，检查记录：2011年4月11日，新泰市卫生局2名卫生监督员向当事人李xx出示证件，说明来意，在当事人的陪同下进行了现场检查，情况如下：---开场序，检查的开始。
因特殊原因,现场检查后补做现场笔录
因特殊原因,现场检查后补做现场笔录第一篇：现场检查笔录被检查人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查记录：当事人签字：执法人签字：年月日年月日备注：本记录一式两联，第一联留存备查，第二联交当事人。
第二篇：现场(检查)笔录被调（检）查人姓名：年龄：职业：住址：调（检）查单位名称：地址：被询问人姓名：性别：年龄：调（检）查时间：年月日时调（检）查地点：调（检）查人员姓名：执法证件名称：记录人：执法证件名称：检查内容：调（检）查记录：被调（检）查人签名或盖章：被调查人拒签事由：调（检）查人签名或盖章：见证人签名或盖章并注明其身份。
职务：分至时分执法证件号：执法证件号：年（可续页）月日说明：现场检查和制作现场检查笔录的要求：现场检查笔录的正文部分，除按照常规的要求制作外，对下列关系量罚的事项应当做到：（1）对当事人的资格、身份（如是否有法定的许可证、营业执照）要进行记录。
（2）对正在现场进行作业的人数或者涉及的人员（如使用的未成年人），要进行清点，并询问、记录有关情况。
（3）对违法的规模（如制假的设备数量）进行记录并拍照。
（4）对违法涉及的证据（违法使用或者制作的光盘、书刊、信件、假烟、假酒等），要清点数量，记明名称、规格、包装、标识、质量、数量、形状、颜色、质地等，并拍照。
（5）对执法人员制止后的情况（是否不听、是否仍在转移物品、是否对抗以及其他异常表现等）要加以记录。
（6）依法采取的查封、扣押情况，也要记录。
（7）涉嫌违法物品或者书刊要询问来源并记录。
思考：1.现场检查笔录中是否记录采取的行政强制措施？程序是否合法，如何理解？行政强制措施以“暂扣”为例，当场扣留用于违法活动的财物或取样作物证的，应列明物品的名称、规格、数量、状况，同时，还应填写扣留财物通知书或抽样取证记录送达当事人。
指明要对实施的强制措施进行记录。
采取扣留（封存）措施应当注明经本局局长批准，填写“行政处罚有关事项审批表”，在局领导签署批准意见后，才能实施。
现场检查笔录(核查涉嫌公共场所无证经营的正文制作模板)
卫生行政执法文书现场检查笔录第页共页被检查人：×××美容店地址：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号负责人（法定代表人/业主）：王某职务经营者电话88588888 其他／检查机关：扬中市卫生局检查时间：2011年5月1日10时10分至11时10分检查地点：扬中市××镇（社区/街道）×××××街（路、村）××号该单位经营场所内检查记录：扬中市卫生局卫生监督员秦某、郭某、表明身份并出示行政执法证件后，在该单位经营者王某的陪同下，对正在营业中的×××美容店进行现场检查，检查情况如下：模板一：1、该单位现场未能出示《卫生许可证》或者经现场核实，该单位未取得公共场所《卫生许可证》。
2、该单位的生产经营情况：是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）3、现场拍摄照片共计…张，制作《证据先行登记保存决定书》…份。
（以下空白）模板二：1、该单位现场出示的《卫生许可证》，登记的项目如下：证件编号为：……；单位名称: ……；负责人：……；单位地址：……；许可项目：……；发证日期：……。
2、根据现场核查，该单位的实际经营情况为……，与“卫生许可证”登记内容不符；3、该单位的生产经营情况：该店是否正在开业（如开店门经营）；店内外招牌和宣传广告；有无顾客正在接受服务；顾客接受何种服务；主要的卫生设施设备或者经营用操作设施设备；从业人员是否正在操作；现场有无发现经营账册或者消费单等经营记录；（可以选择性书写）4、现场拍摄照片共计……张。
常用卫生监督文书的书写
常用卫生监督文书的书写办理一般程序的卫生行政处罚案件时最少使用8种文书1、案件受理记录2、立案报告3、现场检查笔录4、案件调查终结报告5、行政处罚事先告知书6、行政处罚决定书7、送达回执8、结案报告一、案件受理记录案件受理记录，是对检查发现、群众检举或控告，上级卫生行政机关交办、下级卫生行政机关报请、有关部门移送来的案件，按照规定的权限和程序办理受理手续，所作的文字记录。
案件来源：《卫生行政处罚程序》第十四条：监督管理中发现的卫生机构监测报告的社会举报的上级卫生行政部门交办的下级报请的或有关部门移交的案发单位（人）：是法人或其他组织的，应写明单位全称、地址、联系电话，法定代表人或负责人的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的应写明姓名、性别、年龄、民族、住址、联系电话等内容。
案情摘要：应写明主要违法事实，包括发案时间、发案地点、重要证据及造成的危害和影响。
处理意见：是经办人提出的办案具体建议（2种情形）如案件是否需要进一步核实，应由哪个具体部门承担，谁来负责等。
负责人意见：是对处理意见的批示。
这里的负责人，可以是卫生行政机关的负责人，也可以是有关主管科（处、室）负责人，根据实际情况和需要确定。
二、立案报告立案报告，是对受理的案件进行初步核实后，确认有违法事实，属于本机关管辖，并需给予行政处罚的，为对案件展开调查，向主管厅（局）负责人或主管科（处、室）负责人提出的书面报告。
立案时限：《卫生行政处罚程序》第15条：受理后7日内立案立案条件：《卫生行政处罚程序》第15条：有明确的违法行为人或危害后果；有来源可靠的事实依据；属于卫生行政处罚范围；属于本机关管辖。
案情摘要，应按性质和程度，由大到小、从重到轻加以排列，逐个提出问题并加以简要说明。
同时要指明当事人违反的具体法律条款。
负责人审批意见，是负责人对查处案件的批示，如是否批准立案，对批准立案的应确定承办人员。
三、现场检查笔录现场检查笔录，是在案件调查过程中，对与案件有关的地点和物证场所进行实地查看、探访时作的记录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶６支。（现场拍摄*张照片存档)
７、见有药品2箱。１5盒先锋霉素过期(有效期200１年６月,批准文号：………
8、由张三开具的处方单3２张（处方日期20０2年8月１日到2０02年12月1３日）,由张三单独签名的病例4份。购药单3张。现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存,文号：*卫证保决（20０*)*＊号。
检查机关:检查时间２0０2年12月13日9时1０ 分至１0时3０分
检查地点:××市××路×号××
卫生监督员出示证件后现场检查发现：
1、未见有《医疗机构执业许可证》。
2、门口外面挂有“张三诊所,专治性病”的牌子。
３、张三正在为李四看病开处方,张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。
４、见有一病人王友正在床上脉注滴。
检查地点：××市××路×号××
卫生监督员出示证件后现场检查发现：
1、正在开门执业,见有《医疗机构执业许可证》，登记号：－－----，有效期为：----,其许可的诊疗科目有：内科、外科。
2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张。见有妇科检查床1,妇科检查器械1包。
3、见有2个病人王友和方山正在静脉注滴,为他们静脉注滴的护士郑兰现场无法提供《护士执业证书》,见有郑兰签字的注射单5张。
４、检查室有1台B超机正在开机状态，见有B超人员张良签名登记的B超检查登记本1本,里面记录有：检查日期2002／02/12---２0０2/1２/13,共收费1３467元。见有Ｂ超人员张良签名出具的Ｂ超告报单３张,病人名字是------－Ｂ超人员现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。
9、办公室抽屉内见有账本一本,内有记载“购药品账目和每日收支情况”。
以上情况属实
被检查人签名：张三卫生监督员签名
证件号
20０2年1２月13日年月 日
无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式
被询问人 性别:年龄：岁，民族:,身份证编号工作单位：，住址：××市××路×号,与被调查人的关系:
询问时间２０02年 １2月１３ 日13时 ２5分至14时10分
询问地点:
卫生监督员出示证件后询问，询问内容：
告知:我们是苍山县卫生局卫生行政执法人员，这是我们的工作证件（证件号:SＤ-Q0７0230０１6(C）、ＳD－Q0７０2３0138（A)）请你审查,今天对你行医的问题向你了解情况,你应当实事求是地回答,不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责,你听清楚了吗?
9、抽屉内见有账本一本,内有记载“购药品账目和每日收支情况”。
以下空白
以上情况属实
被检查人签名：张三卫生监督员签名
证件号
2００2年１２月1３日年月日
２、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式
被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别:女；职务:;电话:
检查机关:检查时间2０0２年12月13日9时1０分至1０时3０分
医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式
———————————————————————————————— 作者:
———————————————————————————————— 日期:
ﻩ
医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式
1、无证行医的现场检查笔录样式
第页共页
被检查人;地址:市路号;邮编;法定代表人:；性别：女;职务：;电话：