2019年护理_不良事件总结)
2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告
2019年第四季度静疗护理不良事件成因分析报告为加强我科护理安全管理，提高护理质量，减少护理不良事件的发生，护理静疗小组每月对病房存在的问题进行检查，分析，持续改进，现将我科10-12月份静疗存在的问题进行分析、比较一、存在问题统计四、鱼骨图分析四、制定整改措施1. 组织护理人员学习《静脉留置针的使用及管理规范》，科室组织反复学习静疗相关知识。
2. 规范护理人员的静脉治疗操作技术，合理选择穿刺工具，提高穿刺率。
3. 提高责任护士的责任心，规范固定留置针。
4. 加强对患者的健康教育，告知患者高风险药品使用留置针输注的目的及意义，向患者讲解用钢针输注高浓度药物的危害。
五、整改落实1. 通过学习《静脉留置针的使用及管理规范》护理人员认识到了静脉输液工具选择的重要性。
（部分落实）静脉治疗患 者管 理护 士未严格落实查对制度 思想未重视护士工作量大专业知识缺乏未准确 评估血管静疗知识培训不到位 督查力度不够思想未重视 输液工具选择不合理 护士经验不足血管条件差年龄因素忙于日常工作工作责任心不强依从性差护 士培训流于形式病人液体多积极性不高护理人员少2.护士责任心提高，能及时巡视患者，对留置针患者能严格交接班，发现贴膜卷边、有血渍，针头乱甩能及时更换，固定。
（已落实)3.通过健康教育患者基本了解特殊用药的规范，部分患者能积极配合治疗。
（部分落实）4.一次性静脉输液钢针用于短期或单次给药，腐蚀性或刺激性药物不宜使用一次性静脉输液钢针，单次输液大于四小时或以上应选用留置针。
（已落实)5.使用留置针时应选择上肢静脉作为穿刺部位，尽量避开静脉瓣、关节部位以及伤疤、炎症、硬结等处穿刺，慢性肾衰患者保留一侧肢体，尽量不选择在左上肢穿刺或抽血。
（已落实)6.严格一人一带防止交叉感染，加强手卫生管理，静疗护士加强检查力度（已落实)7.严格落实配液双签名，护班护士配完液体及时签字，责任护士拿液体时与护班护士再次核对并签字（已落实)8.用后的碘伏瓶及时拧紧，并在开启时注明日期及时间、到期及时更换。
2019年12月压疮不良事件分析
• 因病情体位受限，不能及时翻身、床铺不平整，没有更好的跟患者沟通， 交接班观察不到位。
• 事件处理情况：
• 1、及时给予碘伏涂擦创面，给予气圈垫起，保持床单元的平整、清洁， 与患者与家属做到有效的沟通，严格交接班。
• 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮0.5×1cm三处，骨折牵引，卧床病人并发症的预防没有到
• 事件处理情况： • 1、组织全科不良事件分析，严重警告护士，引起全体护理人员的高度重视； • 2、每日督导大夫及时换药； • 3、给予气垫床使用； • 4、每30分钟协助患者翻身，保证翻身的有效到位； • 5、加强护士长的安全管理意识，做深刻分析整改； • 6、严格加强交接班，落实床旁交接班制度。 • 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮3×3cm，Ⅰ期压疮4×4cm，原因分析到位，处理及时，长期卧床，
• 导致事件的可能性：
• 1、护士责任心欠缺，每次翻身未能真正观察受压情况，使用压疮贴，忽略 里面的皮肤观察；2、床旁交接不严格，未能真正做到看清；3、家属认知 欠缺，没能及时告知医师；4、护士长严重管理欠缺、督导观察不及时；5、 因患者不能自理，大小便经常在床上，皮肤不能保持干燥；6、护士未能做 到有效翻身。
• 尽早使用——对于压疮发生高风险人群（严格制动和循环不稳） 受压部位给予减压贴、气垫床等
• 及时更换——24小时至48小时取下减压帖，观察局部皮肤情况 停用3——4小时后，若需要再连续使用。
谢谢！
2019年12月护理不良 事件分析
护理部 2020-1
一、医疗（不良）安全定义及分级
• （一）定义 • 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影
响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
(完整版)2019年护理不良事件分类
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度不良事件总结分析(总8页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图1例数 年度1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 614565171二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2（二）按上报科室统计：图3事件类型药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件共计上报例数 5846332392171从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
按类型统计分布如下图：本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。
针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。
2019年护理不良事件总结分析_护理部_曹婧
6.不良辅助诊查 含身份识别错误、标本丢失、检查
病人转运
或运送中或后病情突变或出现意外。
7.管道护理
含管道滑脱、病人自拔。
8.职业暴露
是指医务人员在从事诊疗、护理工作中，意外被病原体感染的 血液、体液污染了破损皮肤、粘膜，或者含有病原体污染了的 针头及其他锐器刺伤皮肤。
医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针 缝合针、血糖针、备皮刀、手术刀、手术锯、 载玻片、玻璃安瓿、玻璃试管…… 粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜损伤
22 三季度
24 四季度
系列 1
18
16
16
14
13
12
10
10
10
10 877
6
7 5
98
10
66 6
76
5
4
44
3
3
2
2
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
2017年 2016年
项目类别 给药错误 医嘱执行错误 漏采血标本 管道滑脱 烫伤 跌倒 灭菌包 压疮 漏过手术费 外出自杀 投诉 误吸 未及时送手术通知单
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
14
13 12
10
10
10
10
8 77
6
4
8
7
66
6
5
2
0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
系列 1
25.5
25
24.5
24
23.5
24
23
22.5
2019年护理不良事件分析与总结
2019年度护理不良事 件分析与总结
▪ （九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
集团管理咨询项目
© 公司版权所有 2008
改进措施
▪ 1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员核心制度的掌握。 ▪ 2、加强护理人员工作责任心。 ▪ 3、加强医生与护士的沟通。 ▪ 4、及时与患者及家属沟通，交待住院期间的注意事项及用药等的注意
事项。 ▪ 5、加强对患者的巡视，特别是危重患者。 ▪ 6、加强安全管理。 ▪ 7、加强对护理人员的业务学习。
集团管理咨询项目
© 公司版权所有 2008
▪ 发生针刺伤后的处理 ▪ 当不慎发生针刺伤时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导
处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医 院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的 发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥 皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.2% 碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免 疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全 药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管 行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
▪ 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
2019年护理不良事件分类
不良事件分类
护理不良事件分为10类。
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤；
5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外；
6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂；
7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅；
8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。
非以上列的其他事件。
护理部2019年3月
护理部2019年3月修订。
2019年医疗质量安全分析医疗不良事件分析总结
3.医护人员业务水平有待进一步提高、特别是 加强危急重症和医务人员本身技能医学知识的学 习。
医务科
2018.12.20
5、2018年度医疗不良事件各月上报情况（除部分药物 不良反应和器械不良事件）
2018年度医疗不良事件上报情况趋势图
二、2018年护理不良事件分类汇总
1.2018年度护理不良事件汇总情况
造成不良事故发生的根本原因：
1、未能严格执行十八项核心制度。不严格执 行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执 行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不 到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不 认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出 现的不良事件仍占较高比例。
2.对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗 过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽 、完整、准确，及时和患者及其家属沟通及时发现可能的隐 患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现 时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊 疗过程的被动。
3.加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整 体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。
从2014年至今共接不良事件237件，由于医院刚成立,人 员、科室、制度还未完善，医疗不良事件未规范上报，2011 年到2013年没有数据， 2014年至2016年共接药物不良反应和 器械不良事件共94件，其中2014年度发生药物不良反应17例， 器械不良事件3例，2015年度发生药物不良反应31例，器械不 良事件5例，2016年度发生药物不良反应35例，器械不良事件 3例，为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，减少医疗不 良事件发生，确保患者安全，自2017年2月21日发出医疗不良 事件报告制度要求规范上报以来，医务科共接收到医疗不良 事件143件，其中2017年度为43例，均为三级事件（未造成后 果事件） ，2018年度为86件，其中二级事件（不良后果事件） 3例，三级事件（未造成后果事件）37件，四级不良事件（隐 患事件）47件。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
近三年护理不良事件上报例数对比
160
140
139
120
113
100
80
77
60
40
20
0
2015年
2016年
2017年
2017年度护理不良事件各科室上报情况
25
20
20
18
15
12 11
10
8
7
6
6
5
5
5
4
4
3
2
2
0
内内 科科 三一 病病 区区
ICU
急儿内骨外妇中外眼手血供
诊科科科科产医科耳术透应
• 警示：1、所有操作按照标准操作规程执行。
•
2、遇疑难问题及时邀请专科高年资医生协同处理。
•
典型案例分享
案例四：
11:00护士黄*与药房药工核对今日药物，发现口服药磷酸奥司他韦与医生所开药物不 符（医嘱上是颗粒，药房送来的是胶囊，而且剂量不一样，胶囊的时75mg,颗粒的是 15mg），护士要求更换该药，药工拒绝更换，说药房现在只有这种药，留下该药物后自 行离开。
403 典型案例分享 3
典型案例分享
案例一：
事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、
凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原 含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35报告值班医 生危急值，立即复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化 验室危急值报告:APTT 53.40 秒↑、FIB 0.54 g/L↓↓、TT 31.10 秒↑、PT 17.00 秒↑、INR 1.35 ↑，D-二聚体:D-D 16.55 mg/L↑，最后患者由我院 120护送到上级医院治疗。
护理安全警示教育
——2018年度护理不良事件案例成因分析
2019.01
目录
01 护理安全的重要性 02 护理安全（不良）事件报告制度 03 2017年度护理不良事件汇总分析 04 典型案例分享
安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。
04 06 05
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成 纠纷的个人、科室，并处罚人 民币200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的 责任人处罚人民币200元/每例。
护理不良事件表单填写注意事项
3 2017年度护理不良事件汇总分析
4 三季度
四季度
9 8
8
2017年跌倒科室分布
7
6
5
4
3
3
3
3
3
2
1
1
1
0
2017年跌倒患者有无陪护统计
无陪护, 11
有陪护, 11
有陪护 无陪护
2017年跌倒发生时段分布
中午班, 1
白班, 4
夜班, 17
夜班 白班 中午班
2017年跌倒/坠床发生地点分布
放射科候诊 区
院外1
1
2 步梯
4 走廊
9 病房内
Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
3级
跌倒改进措施
1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动能力改变的患者， 及时评估，特别在夜间， 必要时可以增加巡视频率。
2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安全和最大限度的满 足患者的护理需求。
3、加强病房、厕所、走廊的管理： ① 鼓励患者夜间上厕所开灯。 ② 保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。 ③ 及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理及时放置警示标识。 4、细化落实宣教内容： ① 向患者宣教卫生间位置、床栏如何使用、呼叫器的使用等。 ② 鼓励患者和家属需要是寻求帮助。 5、反复多次宣教，特别是家属更换频繁和遵医行为较差的患者，并采用回复示教的方式及时评
表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进
书
措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理
面
部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
报
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告表》提交护士长；
护士长审核后1周内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统上报科护士
科
二
二科科一鼻室室室
病
病
病喉
区
区
区科
2017年度护理不良事件分类
跌倒/坠床
管路滑脱
输血反应
特殊药物外渗
用药错误
身份识别错误
针刺伤
病员擅自离院
投诉
烫伤
护理技术操作失误/并发症
器械准备不合格
贵重物品丢失
1
膀胱破裂
1
执行错误医嘱
1
仪器掉落
1
医源性皮肤损伤
1
医疗材料故障
1
危急值迟报告
1
吞服耳钉
1
输液反应
1
护理安全警示，心中长鸣！
1 护理安全的重要性
护理安全的重要性
知识
事技术故、差错 的发生
爱心
护理安全的重要性
护士在工作中，无时 无刻的和各种病人接 触，特别是护理操 作，接触病人肌肤、 血液和分泌物等，也 就是接触病原，随时 都可能被病原菌感 染。
护理安全的重要性
由于疏忽、不慎、失误给 病人带来不应有的损失和 痛苦，给自己的工作、生 活和精神造成很大影响。
0
2017年度护理不良事件分类
2017年不良事件发生时间段统计
12
10
9
8
5
5
4
3
3
3
1
1
24
1
1
13
1
1
1
1
1
1
白班14:30-18:00
5
中午12:00-14:30
10
15
22 19
54
夜间18:00-8:00
20
25
12 10
8 6
6 4 2 0
一季度
2017年跌倒/坠床各季度发生例数
11
1 二季度
管顶端少量血迹，护士使用丁卡因胶浆麻醉及润滑尿道，再次插入尿管约
22cm，见少量血性尿液引出，经气囊注入生理盐水15ml固定尿管。1:50导尿
结束后患者自述尿道口疼痛，疼痛评估4分，尿袋可见少量血性尿液引出。
1:52报告值班医生，立即行查体并拔出尿管，急查盆腔CT示：尿道损伤，前列
腺增生伴钙化，急诊行耻骨联合上膀胱造瘘术。
12:30护士卢*核对所有口服药，未发现药物发放错误，未查看药盒和医嘱的单量，按照 医嘱上写上每次服用2包于包装盒上。12:40护士方*将此口服药发放给患者家属.16:20患 者家属到医生办公室询问医生该药的剂量，医生询问患者是否服下该药，患者家属说未服 用，医生告知该药不能按照护士说的服用，只能服用1/3粒。17：30患者家属到护士站再 次询问药物剂量的问题，护士长查看医嘱发现发放的药物与医生医嘱不符，询问是否服 用，患者家属说已服用。护士长立即建议给予洗胃、输液、抽血、安置心电监护等处理， 患者家属拒绝，并要求立即转重庆治疗，于19:45办理出院手续。
护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告事 件非）预期的死亡，或非疾病
自然过程中造成永久性功能丧失。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
有错误事实，但无任何损害或轻 微损害不需处理可完全康复。
分级 标准
Ⅱ级事件（不良后果事 件）
在疾病过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的患者机体与功能损害
Ⅳ级事件（隐患事件）
由于及时发现错误未形成事实。
价宣教效果。
跌倒/坠床
管路滑脱
输血反应
特殊药物外渗
60
用药错误
身份识别错误
50
针刺伤
病员擅自离院
投诉
40
烫伤
护理技术操作失误/并发症
器械准备不合格
30
贵重物品丢失
膀2胱2 破裂
20
执行错误医嘱
仪器掉落
医源性皮肤损伤
10
医疗材料故障
危急值迟报告
吞服耳钉
0
输液反应
白班8:00锐-1器2:伤00
0
2017年度护理不良事件分类
2017年跌倒/坠床患者自理能力
分布图
重度依赖, 2, 9%
中度依赖, 2, 9%
高危患者, 14, 64%
轻度依赖, 18, 82%
2017年跌倒/坠床发生时护士人数
12 11
10 8
8
6
4 3
2
0 1人
2人
≥3人
2017年跌倒/坠床患者伤害程度
2 3级
3 无伤害
10 2级
7 1级
2级 1级
无伤害
锐器伤
1
0
5 5 4 3 3 3
5
12 10 9 8
10
15
22 19
20
25
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55