射频消融术前知情同意书
手术知情同意书
昭通西南医院腰椎间盘射频消融术知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：手术治疗方案：1、手术方式：2、麻醉方式：一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。
知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况：1、麻醉并发症；2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式；3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术；4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段；5、椎间隙感染、血肿等；6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。
个体差异较大，而非手术操作问题；7、其它不可预知的情况。
病情复杂治疗效果不明显。
二、需要说明的问题：1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。
2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。
有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。
3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，髓核脱出的一个病症。
伴随它的还有棘上韧带炎（劳损），腰背肌肉、筋膜炎（劳损），小关节韧带炎（劳损、松弛），骶髂韧带炎（劳损），局部软组织无菌性炎症、水肿，皮神经卡压等多种疾病。
上述疾病与椎间盘术后遗留腰腿痛，腰椎侧弯等现象，需要较长期辅助综合治疗配合功能锻炼，方能达到较好的疗效，并逐渐康复。
疼痛医学射频同意书
莒南康平医院射频消融术风险知情同意书患者姓名：性别：男女年龄：岁民族：床号：住院日期：年月日拟定手术日期：年月日住院号：一入院后经治医师对我的病史进行了详细的询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关专家也进行了会诊。
经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受一下适合我的病情的手术治疗方案：（）经皮穿刺射频消融术二拟施手术方案可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该微创治疗方案之前，医师已经将治疗的方法，麻醉方式和术中，术后可能出现的并发症及其他风险向我做了说明，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。
我知道微创治疗是一种有一定创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1 麻醉并发症：麻醉药过敏导致休克等。
预防措施：术中应用多功能监护仪，严密监护生命体征，备用急救药品。
2 术中因脊柱正常解剖结构位置及关系变异穿刺困难，放弃治疗。
预防措施：术前常规拍X光片，确定手术入路方案。
3 因病灶的复杂性或患者的健康等原因终止手术。
预防措施:生命体征出现意外变化时停止停止手术，抢救病人生命。
4 椎间隙感染，椎间隙无菌性炎症。
预防措施：术中严格无菌操作，术后预防性应用抗生素，一旦发生感染，视病情采取相应措施积极治疗5 经治疗后仍有神经根性疼痛，麻木，肌无力，发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。
个体差异较大，而非手术操作问题本人明确以上内容签名：预防措施：中西医结合，营养神经药物与综合健康治疗。
6 呼吸循环泌尿系统等不可预料的并发症。
预防措施：加强生命体征监护，一旦出现，及时治疗。
7 精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。
预防措施：心理治疗，必要时请专科医生协助进行心理治疗。
8 术中可能会损伤神经根，硬膜囊，马尾神经等和减压后的再灌注损伤科导致肢体功能障碍。
甲状腺射频手术知情同意书
将术中货术后可能出现的并发症、手术风险向患者或家属说明：
1.局麻不能耐受，终止手术或改为泉水麻醉转开放手术。
2.消融结节在6-12月甚至更长时间逐渐吸收、或者吸收不完全需要再次射频消融治疗或
手术治疗。
3.术中颈部血管损伤，造成术中大出血、休克危及生命，可能需改为全麻下开放手术。
4.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难，严重者永久性功能丧失甚至需终身依赖
气管造瘘。
5.术中损伤后上神经，术后饮水呛咳。
6.术中、术后出现不同程度的疼痛；术中皮肤灼伤、破溃。
7.术中损伤气管、食管，致术后气管瘘、食管瘘。
8.术中、术后并发心脑血管意外。
9.术后复发、转移需再次手术。
10.术后可能出现暂时或永久性甲状腺功能减退，需要暂时或终身服药治疗。
11.术后可能出现暂时性或永久性甲状腺功能减退，致低钙抽搐、手脚麻木、神经精神症状，
需长期服药治疗。
12.现有的常用术前检查未能发现的合并疾病，如冠心病、心梗、脑动脉瘤、腹主动脉瘤等
情况，术后可能出现心脑血管等意外情况。
13.国内外穿刺病理均存在一定局限性，有假阴性情况，有发生漏诊或误诊的风险，请患者
或家属慎重考虑。
14.其他意外情况。
医院申明：
医生将严格按照规章制度及技术操作规范进行手术，但由于个体差异及机体的复杂性，不能保证百分之百成功，以上情况有时不能避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡；医院会尽力救治，但后果要自负。
如果不同意手术，医院会尊重患者或家属意见。
射频微针治疗知情同意书
射频微针治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系电话：射频微针治疗介绍和适应症：射频微针治疗是通过微针穿刺和射频刺激的双效作用，即在微针机械穿刺作用于皮肤软组织的同时，微针尖端发射射频同步作用于皮肤软组织深层，使能量深入真皮深层加热，促进胶原蛋白重组和新生，以达到广泛区域的治疗或美容效果。
适应症：痤疮凹陷性瘢痕、毛孔粗大、面部静态皱纹、面部肤质的改善及妊娠纹等每次治疗时间间隔为30-45天，3-6次为一个疗程。
射频微针禁忌症：1.有心脏疾病、配置心脏节律器、高血压、肾衰竭的患者；2.面部或全身有急性炎症，深度静脉血栓，甲状腺肿，哮喘，癌症等病人；3.孕妇、儿童；4.做过整形手术、体内有人工填充物的区域；5.人体内有金属材料的人（包括金属牙）；6.免疫系统功能异常者；7.感觉麻木、对热无反应的人；8.酒后或高热患者；9.对麻醉药品过敏者。
射频微针治疗后常见的反应：1.红斑：根据治疗能量及患者皮肤敏感程度，治疗后皮肤会出现1-3天不等的红斑，极个别患者1周后仍有红斑情况出现；2.肿胀：根据治疗能量及患者皮肤敏感程度，治疗部位会出现1-3天不等的轻微肿胀情况；3.灼热：治疗后因为射频电流的刺激，患者治疗即刻就会感觉皮肤灼热，敷面膜可缓解发热现象，2-3小时后灼热感就会消失；4.发痒：术后在胶原蛋白和表皮新生时，会出现发痒的情况，四五天时比较明显，一周后逐渐消失；5.短时肤色暗沉：术后3-5天左右会开始出现短时肤色暗沉，持续3-5天左右后悔逐渐消失肤色及肤质开始改善；6.反应性痤疮：这是皮肤的暂时性代谢反应。
接受治疗后可能会出现皮肤不同程度的应激反应，但只要您积极配合并严格按照医护人员告知您的术后注意事项进行术后护理，症状多数会在3-7天内自行缓解，无需治疗，若有症状持续不缓解或持续加重，应及时就医，由经治医师进行相应处理和治疗。
请配合治疗前、治疗后即刻、治疗后7天、治疗后30天拍照，以便观察疗效和治疗反应，照片属于顾客档案的图片资料，由医院保存并有权用于教学、学术交流（打马赛克处理）。
术前知情同意书
患者或代理人（关系：）签字：时间：年月日
18、术中及术后存在截肢可能。
19、术后有可能发生大量肌肉坏死，导致肾功能衰竭或败血症。
医务人员将采取必要的预防和救护措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则可能导致患者不同程度的人身损害的不良后果。
住院医师：上级医师：日期：年月日
4、术中可能根据情况改变手术方案及术中大出血可能。
5、术后患肢部分或全部坏死需二次行解脱术或皮瓣修复术。
6、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发软组织感染，形成溃疡，窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
7、术后肌腱粘连导致功能障碍需二次行肌腱粘连松解术。
8、术后患肢感觉障碍导致功能障碍。
9、术后血管栓塞，痉挛需二次行血管危象探查术。
10、术后神经不恢复或者恢复差。
11、骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。
12、术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13、术后骨折可能延迟愈合或畸形愈合，不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
14、若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
15、术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能导致形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16、不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定松动、脱落或断裂。
甲状腺微创消融治疗手术知情同意书
甲状腺占位微波消融治疗手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有甲状腺占位我自愿选择在局部麻醉下进行甲状腺微波消融治疗。
超声引导下经皮甲状腺占位微波消融技术：是近年来国内外开展的甲状腺占位治疗新方法，通过超声引导将微波针穿透皮肤，直接插到占位内进行消融，消融针产生高温让肿瘤细胞的活性几乎完全消失，占位转归可能为液化.吸收、瘢痕形成、纤维组织增生等，达到与传统手术几乎相同的效果，是传统开放性手术的良好补充。
1、结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结右。
甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫.地理环境因素.致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方而综合刺激所致。
主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。
结节数目及大小不等，一般为多发性结|/。
较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。
结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。
如不治疗可能有继发甲亢.癌变的风险。
2、甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。
按形态学可分为滤泡状和乳头状妻性腺瘤两种。
以青年女性多见：多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。
肿瘤增长缓慢,一日•肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛.胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。
如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。
3、甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。
多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。
局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。
待周羽组织或气管受侵时，肿块即固定・结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发卖内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%〜20%）,均应尽早处理。
射频、电波拉皮治疗知情同意书
射频、电波拉皮治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:这是一份有关射频、电波拉皮治疗的知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知。
目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。
由于已知或未知的原因，任何皮肤治疗都有可能出现并发症或达不到预期效果，因此，医师对您的治疗结果不能作出绝对的保证。
在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝治疗。
请您仔细阅读以下内容，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。
根据患者所诉情况及存在的体征，诊断为。
拟施行射频、电波拉皮治疗（当病情需要时可能会更改治疗方案）。
1、院方的承诺：1）院方承诺尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者的病情及病历资料；2）院方承诺未经患者或其监护人同意，不将摄影的照片应用于广告宣传和商业用途。
2、患者或其监护人的承诺：1）患者或其监护人承诺向院方如实告知患者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果；2）患者或其监护人自行承诺严格遵守本告知书所列到的或者医师具体情况告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；3）患者或其监护人对美容治疗或治疗前后的照片表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流，发表论文和科研教学；3、可能伴随的不适、并发症、风险及注意事项1）皮肤医学治疗是一项特殊的治疗，带有一定的风险性和不可预测性，可能会出现某些并发症，若有任何不适，请患者及时就医，以便得到有效治疗；2）受医学技术发展水平所限，目前的医疗治疗尚无法满足人们的所有要求；另外由于个人的审美观点不同，有时在治疗非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请患者在治疗前与医师进行充分的沟通，对治疗后的美容效果保持清醒的认识；3）基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使治疗过程顺利完成。
肺微波消融术知情同意书
肺微波消融术知情同意书肺微波消融术知情同意书尊敬的患者：欢迎您选择进行肺微波消融术。
在您进行手术前，我们希望您充分了解该手术的目的、过程、风险以及术后注意事项。
为此，特提供以下相关信息，请您仔细阅读，并在充分理解后签署同意书。
一、手术目的及原理肺微波消融术是一种通过高温微波能量破坏肺部异常组织（如肿瘤）的治疗方法。
手术旨在通过聚焦微波能量在破坏异常组织的同时最大限度地保护正常肺组织。
原理是将微波能量通过导管引导至特定位置，将异常组织进行热凝固、坏死或灼伤。
二、手术过程1.麻醉：手术将在麻醉下进行，这意味着您将在手术期间无感觉和意识。
2.穿刺：医生将在胸部进行局部麻醉后，在指导下使用导向针穿刺肺部异常组织。
3.引导导管：医生将微波导管引导至异常组织位置，并通过纤维腔镜或X射线仪器实时监测导管位置。
4.能量释放：在导管到位后，微波能量将被释放以破坏异常组织，整个过程通常需要几分钟。
5.验证位置：手术结束后，医生将再次确认消融区的位置及范围。
三、手术风险1.出血：手术过程中可能发生少量的局部出血，但较少发生显著的出血。
2.感染：尽管遵循严格的无菌操作规范，但仍有引起感染的风险。
3.空气胸：手术过程中，穿刺可导致空气进入胸腔，引发气胸。
4.呼吸困难：由于肺组织受到破坏，手术后可能会出现呼吸困难的情况，大部分患者恢复后症状缓解。
5.疼痛：手术后一般会存在轻微不适或疼痛，通常可以通过止痛药物缓解。
6.破坏正常组织：尽管我们会最大限度地减少对正常肺组织的损害，但手术仍可能导致部分正常组织损伤。
7.其他并发症：可能存在其他并发症，如肺炎、胸膜炎等。
四、术后注意事项1.观察：手术结束后，您需要在医院进行观察和监护，以确保术后的病情稳定。
2.病理检查：手术后所取得的组织将送至病理科进行检查以确定损伤范围和性质。
3.饮食与恢复：手术后，您需要遵循医生的指示进行饮食调理和恢复锻炼，促进术后康复。
4.随访：手术后，医生会安排随访，以监测手术效果和术后复发风险，您需按时前往复诊。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
侵入性检查/治疗知情同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查/治律失常的性质及关键部位：减轻或根治心律失常。
二：检查/治疗的适应症：
□阵发性室上性心动过速；
□阵发性室性心动过速；
□心房扑动；
□房性心动过速；
□阵发房颤；
患者签字：，患者家属签字：，
家属与患者关系：，家属联系方式：，
家属地址：。
医生签字：签字日期：20年月日
□疑心律失常所致晕厥；
□永久性起搏器植入前，判断房室传导阻滞的部位；
□部分宽QRS心动过速的鉴别；
□其他
三：本项检查/治疗多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在后检查/治疗时可能出现下列情况：
1：穿刺部位出血局部血肿形成、动静脉瘘，2：感染，3：心包填塞，4：气胸、血气胸，5：急性心梗、严重心律失常、心脏骤停；6：瓣膜撕裂；7：栓塞性并发症，8：电极导管打结、断裂，9：手术不成功，10：术后复发；11：Ⅲ°房室传导阻滞；12：其它。
五：检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六：患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行号此次检查治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此内容，是医生和病人
及家属的共同责任。
四：出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察及操作，最大限度的避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们回立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属同意、理解。