伤寒论学习心得：伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳.....少腹满或喘,小青龙汤主之

首先来看一下原文：
1、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹满或喘，
小青龙汤主之。

2、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之，服汤已，渴者，此寒去欲解也。

条文理解：
这实际上是两个条文，是伤寒论中辩太阳病脉证并治法上篇的最后二个条文，都是关于小青
龙汤证的。

这两个条文是基于不现的条件下讲的，前面一个是基于”伤寒表不解“，另一个条
文则是基于”伤寒“，实际上伤寒表不解与伤寒本质上都是伤寒，但都讲到了”心下有水气“，
都讲到了咳，这是小青龙汤证不同情况下的共证。

伤寒表不解，指的是表证还在，如发热、脉浮，怕冷、身体四肢酸软且痛等。

心下有水气，这是主证。

这里是指心脏的下方有水，这个”心下“指胃脘部，因胃在心脏的下面，所以古人称“胃”为“心下”，水气则是指积水、痰饮，积液、组织渗出液等，反正是水。

为什么会心下有水气，显然是由于伤寒表不解引起的，表不解的原因可能是因为发汗而表不
解不够透彻或误治导致的寒邪去不尽，进而入里。

如用有人用麻黄汤因剂量不够，发汗而表
不解，出现心下有水气，就是由麻黄汤证转变成小青龙汤证了。

因此，心下有水气是伤寒表
证进一步传入体内的一种表现，是太阳病的一种传变。

显然，这是表里双寒的一种症状了。

之所以出现这样的问题，往往是身体里虚造成。

倪海夏在讲到小青龙汤时说到，身体向来虚
弱的人得了伤寒往往会出现这种情况。

那么，寒邪入里会传到哪里呢，显然会传入阳明、少阳或太阴这三个体层，因为伤寒病，肺（太阴）最易受累，也会多路并进，攻入阳明与少阳层面。

因此再往下看条文列出的症状，
会出现咳、呕、渴、利、噎等就是传入太阴、阳明、少阳的不同反应。

干呕，这是兼证。

是寒邪攻入阳明，但未化热或化不了热的一个症状。

伤寒后可能会因为发
汗药的刺激，也可能是由于胃阳的抵抗，使身体阳气会激动里面的水而出现里水涌动，出现
上逆，“干呕”是水饮逆于上的一种生理反应，也是体内排水的反应。

我们此时如果来帮助身
体来去水，那么干呕现象就会消失。

所以，出现干呕往往心下有水的现象。

发热而咳，这是表不解就会发热，里有痰饮充逆于肺他就咳。

或渴。

这是或症。

这里会使用人感到不解，明明身体里有水气，按理说不会渴的，为什么还
会有的人出现渴？根据胡希恕的讲解，小青龙汤证的人里面有水饮一般是不渴的。

这里的渴
显然这是指水循环水代谢不通畅的人，旧的水不去，新的水不吸收，新的水不吸收，全身的
组织都缺少水的营养，就会表现出渴的现象。

这里并不是身体里有热导致。

说简单点就是水
不化气，水停不化气，喝到里头的水无法供给其他需要的地方，不解渴，甚至于消渴。

能区
分出是因为水气不化导致的渴还是因为身体有热导致的渴非常重要，就是因为有的人区分不了，对于表里双寒证使用了清热解毒的药物，结果导致更严重的心下有积水。

有的人将阳明
有渴证的说法全归于阳明有热是不妥的。

很典型的就是消渴病，明明身体有积水，却总是渴，就是水无法化气，无法通过身体种处带来的渴。

或利。

这是或症。

就是水在里头，小便不走，水谷不别，下利。

或噎，这是或症。

这个气往上撞，再有水，水气充逆，吃东西咽不下去，噎。

或小便不利，少腹满。

这是或症。

因为体内停水，水不化，所以小便不利。

如有的人喝了很
多水，却不怎么小便，并非是膀胱功能强大能忍尿，而是水没变成小便，还停在心下，在膀
胱里蓄着不化。

这样的人少腹一定满。

因为膀胱就在少腹，少腹就小腹。

或喘者。

这是或症。

这是由于里头有痰饮，阳气抵抗，痰饮都往上来，射布于肺，欲出不出，不出则阻，影响呼吸，所以不但咳而且还要喘。

小青龙汤主之，就是用小青龙汤治这一类的病。

上面提出的关于小青龙汤的另一个条文“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之，服汤已，渴者，此寒去欲解也。

”，意思比较简单，如果有小青龙汤证人的喝了药，原来很少有口渴现象的，出现了口渴现象，说明寒气已经去了，病就好了。

小青龙汤方
麻黄三两桂枝三两细辛三两干姜三两，芍药三两，甘草三两，五味子半斤，半夏半升。

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减2升，去上沫，内诸药，煮取三升。

温服一升。

方解：
小青龙汤共有中药八味，是一剂去水方。

其中干姜细辛温中化饮，蒸腾里水，桂枝解肌，将
水气从里推到体表，麻黄则开表将水气变汗而出。

半夏是用来降逆止呕，并且能去胸腔水饮。

五味子能既止咳敛阴，白芍敛阴，两者相加防麻黄桂枝发汗过度而阴津不足。

整个方子的治
水思路就是：利用干姜、细辛温阳搅水之功，将寒邪水（痰）饮气化，通过桂枝打开肌肉腠
理通道，把水气送达体表，通过麻黄找开毛孔，将水气排出体外。

同时，加半夏降逆止呕，
用五味子白芍敛阴止咳，阻止辛温发表过度而损耗津液，甘草则和诸。

小青龙汤是一剂酸辣汤。

汤中麻黄、细辛具有很强的辛味，喝到嘴里麻麻的，干姜很辣，五
味子酸味很强，所以小青龙汤就像一碗酸辣汤。

注意事项：
1、、北京中医药大学陈明教授关于小青龙汤治水的讲解中说到“小青龙汤毕竟发散力大，能
上耗肺气，下拔肾根，虚人误服可致手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状（张仲
景原话）等副作用。

因此，服用本方应中病即止，不可久服。

一旦病情缓解，即改用苓桂剂（如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等）温化之，张仲景主张用茯
苓桂枝五味子甘草汤。

也可以使用宋朝《和剂局方》的方子二陈汤（橘红、半夏、茯苓、炙
甘草，与生姜、乌梅同煎），以燥湿化痰、理气和中善后。

”
2、关于剂量问题，著名中医李可先生在讲述小青龙汤治重危急症举要时讲到，方中几种药
的使用问题：
（1）桂枝用桂枝尖；
（2）半夏用生半夏，凡用生半夏不汤洗，而以等量之鲜生姜同煮，制其辛辣。

李可先生积
四十八年之亲身体验，无害而有殊效。

用治重症妊娠恶阻，小儿老人暴喘欲绝，百日咳，肺
心病之两衰危证，肺纤维化，食道癌之重度梗阻（生半夏130克鲜生姜75克赭石细末120克生附子30克红参30克干姜75克吴茱萸30克大枣25枚，加用开道散）等数万病例之实验，
皆能应手取效，未见一例有害。

（3）使用麻黄峻剂时，可采取“得汗则止，不必尽剂”之法，消息进退。

（4）细辛以辽细辛为佳，药力雄厚，疗效卓著，但副作用是易致人呕吐，有人主张蜜炙一
刻钟，以减其辛烈之味，可行。

凡用细辛剂，对老幼妇儿重症病人，可依照仲景基础有效剂
量，全方按比例迭减至最小量，然后逐日叠加至基础有效量，以保证疗效。

适当变通以适应不同病人。

由此可见，小青龙汤是一剂温阳发表的峻剂，用于表里双寒，胃以上部分有水气痰饮问题的解决，但由于其温阳发表力强，而现代人大多数未病本气先虚，甚则未病本气先溃，因此，在使用小青龙汤要适当变通。