护理记录中常见存在问题案例分析PPT课件
合集下载
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理典型案例分析PPT课件
操作因素
护士在穿刺时未严格执行 无菌操作，导致局部感染 的发生。
应对措施与效果评价
更换穿刺部位
局部处理
发现并发症后，立即停止输液并更换穿刺 部位，避免继续损伤。
对渗漏部位进行冷敷和抬高，减轻疼痛和 肿胀；对静脉炎部位进行热敷和涂抹消炎 药膏，促进炎症吸收。
加强观察与记录
效果评价
密切观察患者输液部位情况，记录并发症 发生及处理过程，为后续治疗提供参考。
05 案例五：静脉输液并发症 应对
患者背景及输液情况介绍
患者信息
患者张先生，65岁，因肺部感染入院治疗。
输液情况
患者需进行静脉输液治疗，每日输液量为1500ml，输液速度为60滴/分钟。
并发症发生原因分析
药物因素
患者所输液体中含有高浓 度、刺激性强的药物，易 导致静脉炎的发生。
血管因素
患者年龄较大，血管弹性 较差，易发生血管损伤和 渗漏。
宣教培训
对患者及家属进行防跌倒知识宣教， 提高患者自我防范意识。
定时巡视
加强夜间巡视，关注患者需求，及时 提供帮助。
预防措施
为患者配备合适的防滑鞋和助行器， 确保患者安全活动。
发生后处理与总结反思
发生后处理
患者发生跌倒后，立即报告医生，进行检查与处理，幸无严 重损伤。
总结反思
分析原因，发现患者夜间如厕时未使用助行器，加强夜间巡 视和宣教，提高患者依从性。同时，对病房环境进一步优化 ，降低跌倒风险。
效果评估
经过上述护理措施的实施，患 者术后恢复良好，未出现感染 症状。
02 案例二：误吸事件处理
患者背景及误吸原因
患者信息
患者为70岁男性，因患有帕金森病 长期卧床，吞咽困难。
护理不良事件分析与整改措施PPT课件
.
13
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
原因分析： 1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
.
8
案例4：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
• 原因分析
1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办 公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内， 室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。
2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的 语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
.
20
整改措施
（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交 流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员 说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人 员的声音。
.
29
.
24
案例三：手术后管道滑脱
• 患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考 虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在 被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出， 敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生， 医生拿来无菌纱布加压包扎。
护理不良事件案例分析及警示ppt
子上，开始笑起来，他走到我旁边，给我挂上了一粒很 漂亮的水滴状的红宝石，说，祝你好运，孩子！四晕沉
与 隐 患 沉的，我的身体怎么不能动弹了，我怎么听见父亲的声
音？难道我在城堡
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
Hale Waihona Puke PART02护理缺陷及护理事故
目 录 吗？五从那以后，我就知道我的命运开始改变了，从带
上那颗红色的宝石之后。第一次感到红宝石的魔力，那
天正下着霪雨，我帮教堂修钟楼顶上一根断掉的秒针，
那是块很奇怪的钟，C它O的N钟T上E 有N 两T 块S 水滴状的小洞。我
被悬在半空中，我想起了身上的水滴状的宝石。这时我
01 失或足 者了骨，头从会钟折楼，上而摔当下我来在，半直空直中的的，时我候以，为发我生的了护头很会不理碎可不，良事件及安全隐患概述
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
的黑暗与废颏了，我实在不能想象我竟然在那里被囚禁
了一千零六个夜，我也想不明白为什么父母会是那么残
与 隐 患 沉的，我的身体怎么不能动弹了，我怎么听见父亲的声
音？难道我在城堡
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
Hale Waihona Puke PART02护理缺陷及护理事故
目 录 吗？五从那以后，我就知道我的命运开始改变了，从带
上那颗红色的宝石之后。第一次感到红宝石的魔力，那
天正下着霪雨，我帮教堂修钟楼顶上一根断掉的秒针，
那是块很奇怪的钟，C它O的N钟T上E 有N 两T 块S 水滴状的小洞。我
被悬在半空中，我想起了身上的水滴状的宝石。这时我
01 失或足 者了骨，头从会钟折楼，上而摔当下我来在，半直空直中的的，时我候以，为发我生的了护头很会不理碎可不，良事件及安全隐患概述
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
的黑暗与废颏了，我实在不能想象我竟然在那里被囚禁
了一千零六个夜，我也想不明白为什么父母会是那么残
护理不良事件的分析与对策ppt课件
定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严 格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺理措施实施到位，健康教育达到预期 效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低 护理风险。
护理不良事件的分析与对策
护理不良事件的定义
在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计 到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院 期间发生的跌倒、坠床、针刺伤、走失、误吸 或窒息、烫伤、压疮、药物外渗、用药错误、 治疗不及时、管道滑脱、标本错误、手术患者 部位错误、手术器械遗留在体内等及其他与患 者安全相关的、非正常的护理意外事件。 常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医 疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这 种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科 学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件 来进行表述。
事件1：
22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两 名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能 随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开 着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事 后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次 到医院要求赔偿。
分析原因：
1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、紫外线开关处无提示。
从错误中学 习是病人安 全的第一步
发现隐患 警示作用 加强沟通
不以惩罚为 手 段的不良事 件 报告系统是 建
信息共享 流程再造
护理不良事件的防范对策
加强培训与教育。 护士树立护理不良事件的防范意识 加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。
善用各种告知书和评估量表。
护理不良事件的防范对策
事件3：
患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针 （情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液 卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行 输液。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析PPT课件
我院2009年----2012年护理不良事件分级
年份
0级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
Ⅴ级
Ⅵ级
2009
5
11
2010
5
9
4
2011
12
14
3
1
2012
28
80
20
2
1
我院2009年----2012年护理不良事件分类
年份 用 药 错 误 治疗 错误 护 理 错 误 药 敏 差 错 标 本 差 错 液 体 渗 漏 压 疮 跌 倒 坠 床 管 道 脱 出 自 杀 烫伤 灼 伤 供 应 室 不 良 事 件 护理文 书不良 事件 实习 生单 独操 作 转 运 安 全
意外事件
1.患儿10个月，因坠床致股骨骨折入院，为家属签了24h家 属陪护告知书，护士并未对患儿采取防护措施。家属在没有 跟护士打招呼的情况下把患儿留在病床，导致患儿再次坠床 。
2.一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意 外死亡。
意外事件
3、患者带有微量泵输入液体，患者上卫生间不慎触碰致液体泵入速 度改变，快速泵完。 4、患者家属擅自对行约束的患者松解约束带，致使患者拔出胃管、 尿管。 5. 一位门诊患者抽完动脉血后，护士嘱常规按压，但患者回去一个 月后因在抽血部位形成动脉瘤而投诉，仔细询问后得知使患者长期服 用抗凝药的原因。
护理不良事件案例分析 及对策
我们应以客观眼看世界，看问题！
护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了 病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊 疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人 痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠 床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理工作中常见案例分析ppt课件
在分割遗产时， 进行了 民事诉讼，并提供了医院 对张某口头遗嘱的记录。 但由于当时只有一个见证 人在场而败诉。最后张某 的儿子以医院没有保护好 公民的合法权益为由，将 医院诉至法庭。
护士在做见证人时，必修明确以 下程序：
应有2—3个见证人参与； 见证人必须看到或听到， 并记录患者的遗嘱内容。 见证人应当场签名，证实 遗嘱使患者的。 遗嘱应该有公证机关的见 证。
护理工作中常见案例分析
1、一名行动不便的病人在输液期间 想小便，陪床未在，护士就说你一 会儿吧。
巡视不到位
我们的优质服务在里？
2、一名家属说病人鼻饲管固定的胶布脏 了，需要换一下。护士说，面部有油渍， 没法换。另一名护士给予更换，前一名护 士说，你还真有办法（讽刺）。
基础知识缺乏 临床经验少 （绷带） 我们的护理措施是什么？ 掩饰自己的不足
3、一名病人因治疗效果与医院发生纠纷， 长期住院，不在病房。主管医生说其不在 院内，发生争执。护士将医生叫到护士站 签名，护士将病人劝走，说病人不要脸、 发生争执，而病人为一名孕妇。
意愿是好的 处理方式不对 开放性护士站说话未注意 吵架的对象未认清 替罪羊
4、某医院一名总务科人员，带病人做检查， 此病人为一名左侧肢体活动不利病人，在 下电梯处摔伤住院23天，将医院告上法庭。 法院判医院负主要责任。
11、一家医院护士为一名老太太输液将 液体配错致身体不适，发现后立即送三 级医院经治疗好转出院。将该医院告上 法庭，赔偿精神抚慰金5000元
操作未执行三查七对 及时救护
12、一救护车去下县接急救患者患 者抬到车上，护士给予吸氧，发现 氧气瓶内无氧气，随口说“没有氧 气了怎么办”急救病人死亡，家属 索赔
护理不良事件原因分析及对策ppt课件
• 4、因医疗器械或医疗设备的原因给 患者或 医务人员带来损害 • 5、因医务人员或陪护人员的原因给 患者带来损害 • 6、严重的院内感染 • 7、门急诊保卫，信息等其他相关不 良事件
四、不良事件的主要表现
• 医嘱录入查对处理系统错误 病历中医 生医嘱有误护士核对时并未发现；医 嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误， 执行后护 • 士未签名等 • • 护理记录、 手术患者交接记录单未填 写；新入患者未在规定时间内完成首 次护理记录；输血无两人核对签名。 • 用药错误 医嘱为葡萄糖氯化钠注射液 护士配制为葡萄糖注射液；口服药漏 服、错服药或延时服药
• 护理操作不当 输液渗漏，局部肿胀， 并且未妥善安抚患者。 • 导尿管未妥善固定、安置。 • 皮肤损伤（包括压疮） 晚期癌症患 者有压疮危险，不愿配合翻身；术前 患者备皮时明显的皮肤刮伤
• 临床护士锐器伤 拔针后处理针头等锐 利物品时、毁形时自伤，护生进入临 床实习初期在整理针头时经验不足， 发生锐 • 器伤，职业暴露比例增加。 • 其他远 未做空气培养，护士接电话不 及，等待时间较长。
• 患者跌倒，下肢骨折患者术后病情稳 定，自行下床，家属在一旁未及时扶 助；住院患者外出未告知医护人员， 自行 • 回家后跌倒。 • 输血、输液不良反应，患者输新鲜冰 冻血浆时出现头颈部及胸部瘙痒、皮 疹； • 液时出现心悸、寒战、高热。
• 物品交接不严， 消毒及灭菌物品包送 返科室有误护士清点物品不严谨丢失 物品。 • 护理仪器， 氧气瓶未挂空或满标志； 雾化吸入器装置未按规定有效消毒处 理。 • 标本留取 采血量不足，致使重新采血， 增加患者痛苦。 • 无菌消毒物品供应 高压灭菌包未干燥 而下发到使用科室；灭菌的物品过期 放置。 • 患者评估 术后患者手术切口情况观察
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理记录中常见存在问题 案例分析
常见存在问题
• • • • • • • • • • • • 缺乏条理 描述不规范 不够精炼 检验结果抄录不够正确 病情变化时未行时点记录 缺乏动态观察记录 只记录措施而无效果评价 漏记护理措施 观察内容缺乏相关性 相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价） 记录内容与实际不符 指导缺乏针对性
类” “外周置管” “留置针管”
• 错别字、笔误、字迹不清（数字、字母）
如：未稍（末梢） 吸允（吸吮） ST-T 改变 FBS ：8.8N19.6mmol/L 能自主更换体位及尾底（骶）部皮肤完整 生化室血糖示：· · · · · 胰岛素微泵
• 标点不准确：
例1：患者略感胸闷，胸痛，气急不明显。 例2：患者14：00拄拐入院，自诉感右侧肢体麻木，跌倒危险因素评 分评3分，医嘱予2级护理，降压、降血脂，护胃.改善微循环。 支持治疗 .宣教：· · · · · · · · · · ·
描述不规范
• 语句不规范：如“嘱其保大便通畅”“告知留置针使用的注意事
项” “指导· · · · · 注意事项”“今遵医嘱予流质饮食，告患
者指导
饮食的种类，并停记尿量，改测BPBid” “交待家属予 温水擦浴” “及时更换衣物，及时补充水分”
• 用词不规范：如“右手背盐水渗出后红肿”“昨晚开始出现皮肤
• 前一班的异常情况，下一班未记录。 如：上一班记录：患者感右手腕酸痛。检：右手腕略肿，
四肢肌力Ⅴ级。下一班：患者右手腕酸痛好转，检： 右手腕活动不受限。四肢肌力Ⅴ级。
只记录措施而无效果评价
例1：今血常规：RBC· · · · · · · ，HGB· · · · · · · · ，指导含鉄丰富食物。
物 ，再次讲解进食补血食物的意义及食物种类 。
例2：11日记录：· · · · · · · 于每天下午在· · · · · · 行· · · · 手术，已告知手术前后注
意事项，患者表示理解。 12日：因故暂停手术 15日记录： · · · · · · · 于每天下午在· · · · · · 行· · · · 手术，已告知手术前后注 意事项，患者表示理解。
“血沉25 mm/小时”
SG :1.010 ”
病情变化时未行时点记录 如：23：00记录
患者19：20诉入睡困难，予舒乐安定 1mg口服，现已入睡。
缺乏动态观察记录
• 只记录首次异常的检验结果，复查结果未记录。 如：入院时血常规：WBC18.1 ×109 /L,后面应该要有复
查 的记录。 高血钾、低血钾等。
• 不善于使用括号：如：23：00记录：· · · · · · · ，睡眠好，
21：00遵医嘱服安定2片。
不够精炼
• 语言不精炼 如：“患者感外周留置针穿刺处疼痛予拔除外周留置
针” “ 因19：00T390C,汇报医生，医嘱予安乃近滴鼻” “患者今切口拆线，切口愈合好，切口无疼痛·····”
• 内容不精炼 如：神志清，精神软，做好入院宣教，病情解释，保
数天后记录：今血常规：RBC· · · · · · · ，HGB· · · · · · · · ，继续指 导含鉄丰富食物。
应该记录：今血常规：RBC· · · · · · · ，HGB· · · · · · · · ，患者已在进
食红枣汤等补血食物。
或者：今血常规：RBC· · · · · · · ，HGB· · · · · · · · ，患者未食补血食
发红”
“右手背留置针管”“感咳嗽，咳痰畅”
• 用字不规范：如：兰（阑）尾炎、气泡溢（逸）出、反（泛）酸。 • 表达欠妥：如：“检：腹软，感压痛不明显”
“胸腔引流畅，有气泡逸出，穿刺口略红 ，予中换药一次。”
• 量性表达模糊：如：“中午进食一包饼干，几口饭” • 语言过于简单：如“遵医嘱停心电监护、吸氧，改流质，指导种
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
观察内容缺乏相关性
例如：
• • • • • 小儿腹泻症,记录无胸闷气急，无咳嗽咳痰情况。 臂丛神经麻醉术后，记录小便已解。 四肢软组织挫伤，记录肢端血运好。 脑梗死病人医嘱吸氧者，即记录无胸闷气急情况。 术后体温38℃ ，记录无鼻塞流涕等感冒症状。
相关性内容漏记
（病情观察、护理措施、效果评价）
例如：
• • • • 高热病人有无头痛等情况 胆囊炎急性发作的病人有无黄疸情况 新生儿要记录吸吮、排泄情况 落实的措施有无记录，如高热病人予头部冷敷、 减少衣被等。 • 如前几班已指导病人如何进行肢体功能锻炼，后面应该记 录病人能否按要求进行锻炼。
记录内容与实际不符
• • • • 禁食病人出现高热时嘱多饮水 颈丛神经阻滞麻醉术后嘱去枕平卧位 能自主更换体位的病人2：00有翻身记录 冬季高热病人予酒精擦浴、温水擦浴
缺乏条理
例:患者· · · · · · 入院，检· · · · · · 。入院后做好入院宣教， 指导其卧床休息，加强营养，注意饮食卫生，患 者表示理解并配合。患者跌倒危险因子评2分，指 导患者家属加强陪护，休息时拉起床栏保护，患 者家属表示配合。医嘱2级护理，软食，补液抗炎 对症治疗。 修改：患者· · · · · · 入院，检· · · · · · 。跌倒危险因子评2分 医嘱2级护理，软食，补液抗炎治疗。指导其卧床 休息，加强营养，并注意饮食卫生，已告知家属 防跌倒措施，患者及家属表示理解。
持病房空气新鲜流通，病室干净整洁。
• 摘录不精炼 如：“头颅CT未见明显异常 ，腹部CT未见明显异常，
盆腔CT未见明显异常。”
检验结果抄录不够正确
• 单位错误：如：RBC 5 10~9/L（5×109 /L) • 错误代码照抄：如：大便YS颜色 XZ(性状） • 无临床意义者照记（只记录不分析）
如：“尿常规：PH:7.5
应该记录： · · · · · · 于每天下午在· · · · · · 行· · · · 手术，患者已了解手术前后相关
注意事项。
漏记护理措施
例子简 改进方法： 一、一个要加强自身学习，首先要掌握这 种疾病的护理要点。 二、要按这种疾病的护理要求落实各项护理措施。 三、把落实的措施记录下来，即：写你所做的，做你所写的。 （常规宣教及措施不必记录，如：做好入院宣教，保持 病室空气新鲜流通，保持床铺平整、清洁、干燥等）。
常见存在问题
• • • • • • • • • • • • 缺乏条理 描述不规范 不够精炼 检验结果抄录不够正确 病情变化时未行时点记录 缺乏动态观察记录 只记录措施而无效果评价 漏记护理措施 观察内容缺乏相关性 相关性内容漏记（病情观察、护理措施、效果评价） 记录内容与实际不符 指导缺乏针对性
类” “外周置管” “留置针管”
• 错别字、笔误、字迹不清（数字、字母）
如：未稍（末梢） 吸允（吸吮） ST-T 改变 FBS ：8.8N19.6mmol/L 能自主更换体位及尾底（骶）部皮肤完整 生化室血糖示：· · · · · 胰岛素微泵
• 标点不准确：
例1：患者略感胸闷，胸痛，气急不明显。 例2：患者14：00拄拐入院，自诉感右侧肢体麻木，跌倒危险因素评 分评3分，医嘱予2级护理，降压、降血脂，护胃.改善微循环。 支持治疗 .宣教：· · · · · · · · · · ·
描述不规范
• 语句不规范：如“嘱其保大便通畅”“告知留置针使用的注意事
项” “指导· · · · · 注意事项”“今遵医嘱予流质饮食，告患
者指导
饮食的种类，并停记尿量，改测BPBid” “交待家属予 温水擦浴” “及时更换衣物，及时补充水分”
• 用词不规范：如“右手背盐水渗出后红肿”“昨晚开始出现皮肤
• 前一班的异常情况，下一班未记录。 如：上一班记录：患者感右手腕酸痛。检：右手腕略肿，
四肢肌力Ⅴ级。下一班：患者右手腕酸痛好转，检： 右手腕活动不受限。四肢肌力Ⅴ级。
只记录措施而无效果评价
例1：今血常规：RBC· · · · · · · ，HGB· · · · · · · · ，指导含鉄丰富食物。
物 ，再次讲解进食补血食物的意义及食物种类 。
例2：11日记录：· · · · · · · 于每天下午在· · · · · · 行· · · · 手术，已告知手术前后注
意事项，患者表示理解。 12日：因故暂停手术 15日记录： · · · · · · · 于每天下午在· · · · · · 行· · · · 手术，已告知手术前后注 意事项，患者表示理解。
“血沉25 mm/小时”
SG :1.010 ”
病情变化时未行时点记录 如：23：00记录
患者19：20诉入睡困难，予舒乐安定 1mg口服，现已入睡。
缺乏动态观察记录
• 只记录首次异常的检验结果，复查结果未记录。 如：入院时血常规：WBC18.1 ×109 /L,后面应该要有复
查 的记录。 高血钾、低血钾等。
• 不善于使用括号：如：23：00记录：· · · · · · · ，睡眠好，
21：00遵医嘱服安定2片。
不够精炼
• 语言不精炼 如：“患者感外周留置针穿刺处疼痛予拔除外周留置
针” “ 因19：00T390C,汇报医生，医嘱予安乃近滴鼻” “患者今切口拆线，切口愈合好，切口无疼痛·····”
• 内容不精炼 如：神志清，精神软，做好入院宣教，病情解释，保
数天后记录：今血常规：RBC· · · · · · · ，HGB· · · · · · · · ，继续指 导含鉄丰富食物。
应该记录：今血常规：RBC· · · · · · · ，HGB· · · · · · · · ，患者已在进
食红枣汤等补血食物。
或者：今血常规：RBC· · · · · · · ，HGB· · · · · · · · ，患者未食补血食
发红”
“右手背留置针管”“感咳嗽，咳痰畅”
• 用字不规范：如：兰（阑）尾炎、气泡溢（逸）出、反（泛）酸。 • 表达欠妥：如：“检：腹软，感压痛不明显”
“胸腔引流畅，有气泡逸出，穿刺口略红 ，予中换药一次。”
• 量性表达模糊：如：“中午进食一包饼干，几口饭” • 语言过于简单：如“遵医嘱停心电监护、吸氧，改流质，指导种
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
观察内容缺乏相关性
例如：
• • • • • 小儿腹泻症,记录无胸闷气急，无咳嗽咳痰情况。 臂丛神经麻醉术后，记录小便已解。 四肢软组织挫伤，记录肢端血运好。 脑梗死病人医嘱吸氧者，即记录无胸闷气急情况。 术后体温38℃ ，记录无鼻塞流涕等感冒症状。
相关性内容漏记
（病情观察、护理措施、效果评价）
例如：
• • • • 高热病人有无头痛等情况 胆囊炎急性发作的病人有无黄疸情况 新生儿要记录吸吮、排泄情况 落实的措施有无记录，如高热病人予头部冷敷、 减少衣被等。 • 如前几班已指导病人如何进行肢体功能锻炼，后面应该记 录病人能否按要求进行锻炼。
记录内容与实际不符
• • • • 禁食病人出现高热时嘱多饮水 颈丛神经阻滞麻醉术后嘱去枕平卧位 能自主更换体位的病人2：00有翻身记录 冬季高热病人予酒精擦浴、温水擦浴
缺乏条理
例:患者· · · · · · 入院，检· · · · · · 。入院后做好入院宣教， 指导其卧床休息，加强营养，注意饮食卫生，患 者表示理解并配合。患者跌倒危险因子评2分，指 导患者家属加强陪护，休息时拉起床栏保护，患 者家属表示配合。医嘱2级护理，软食，补液抗炎 对症治疗。 修改：患者· · · · · · 入院，检· · · · · · 。跌倒危险因子评2分 医嘱2级护理，软食，补液抗炎治疗。指导其卧床 休息，加强营养，并注意饮食卫生，已告知家属 防跌倒措施，患者及家属表示理解。
持病房空气新鲜流通，病室干净整洁。
• 摘录不精炼 如：“头颅CT未见明显异常 ，腹部CT未见明显异常，
盆腔CT未见明显异常。”
检验结果抄录不够正确
• 单位错误：如：RBC 5 10~9/L（5×109 /L) • 错误代码照抄：如：大便YS颜色 XZ(性状） • 无临床意义者照记（只记录不分析）
如：“尿常规：PH:7.5
应该记录： · · · · · · 于每天下午在· · · · · · 行· · · · 手术，患者已了解手术前后相关
注意事项。
漏记护理措施
例子简 改进方法： 一、一个要加强自身学习，首先要掌握这 种疾病的护理要点。 二、要按这种疾病的护理要求落实各项护理措施。 三、把落实的措施记录下来，即：写你所做的，做你所写的。 （常规宣教及措施不必记录，如：做好入院宣教，保持 病室空气新鲜流通，保持床铺平整、清洁、干燥等）。