护理健康评估案例分析
护理病例案例分析模板外科
护理病例案例分析模板—外科病情描述患者为男性，年龄65岁，身高170cm，体重75kg，入院前单纯破伤风疫苗，面神经动作正常。
就诊时主要症状为右上腹疼痛伴有嗳气。
病程四天，疼痛逐渐加重，伴有呕吐，并出现体温升高和胃肠道出血。
目前患者处于休克状态，生命体征不稳定。
诊断1.急性腹膜炎2.胃肠道出血护理问题分析问题一：呼吸困难•呼吸困难可能是由于疼痛导致患者呼吸节奏不稳定，或腹腔感染导致膈肌受累，影响呼吸运动。
•护理干预：监测患者呼吸频率、深度和呼吸音，协助患者调整体位，鼓励深呼吸和咳嗽，提供舒适的呼吸环境。
问题二：脱水•脱水是由于胃肠道出血和呕吐导致的体液丢失，可能导致电解质紊乱和血液浓缩，严重时会引起休克。
•护理干预：监测患者血压、脉搏、尿量和体液输入输出，及时纠正失水，给予静脉输液和口服补液。
问题三：感染风险•患者因急性腹膜炎入院，存在感染风险，尤其是因为他的免疫功能可能已经受到一定程度的抑制。
•护理干预：负责日常严密监测患者的体温、白细胞计数和病症体征，积极预防和控制感染，保持患者住院环境的清洁和无菌。
问题四：疼痛管理•患者病情严重，经历过剧烈腹痛，并且可能需要手术治疗，因此需要给予疼痛管理。
•护理干预：了解患者的疼痛程度和特点，按时给予镇痛药物，如止痛剂和镇静剂，同时提供心理支持和安慰。
问题五：危重情况监测•患者目前处于休克状态，生命体征不稳定，需要进行密切监测，包括血压、心率、呼吸、意识等方面。
•护理干预：定期监测患者的体征，记录和及时报告异常情况，采取适当措施维持患者的生命体征稳定。
护理实施计划1. 呼吸困难•监测患者呼吸频率和深度，记录呼吸音，并观察呼吸困难的程度。
•协助患者调整体位，如半坐位或侧卧位，以提供最佳的呼吸环境。
•鼓励患者进行深呼吸和咳嗽，以防止肺部积液和感染。
•提供舒适的呼吸环境，如调节室内温度和湿度，保持空气流通。
2. 脱水•监测患者的血压、脉搏、尿量和体液输入输出情况，及时纠正失水。
护理健康评估案例分析题及答案
护理健康评估案例分析题及答案病例简介女性，60岁，有心脏病史20余年，近来全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水泡形成，尿量减少，500~600ml/d, 卧床不起。
1、该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致?2、该病人进一步评估的要点有哪些?3、就病历简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假/合作性问题假设及其相关因素或危险因素。
1、该病人水肿程度如何?多由哪种病因所致?该病人为全身水肿。
临床上根据全身水肿的程度将其分为: (1) 轻度:水肿见于眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快;有时早期全身性水肿者可仅有体重迅速增加而无水肿征象。
(2) 中度:全身疏松组织均可见明显水肿，指压后组织凹陷较深，平复缓慢。
(3) 重度:全身组织严重水肿，身体低垂部位的皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔积液，外阴部亦可见明显水肿。
由该病例简介中可知，病人全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，按上述标准应属于重度水肿。
此外，病人有心脏病史二十余年，且水肿以身体低垂部位明显，此符合心源性水肿的临床表现特点，所以就水肿的病因而言，最可能是心脏疾病所致的.重度心源性水肿。
2、该病人进一步评估的要点有哪些?(1)水肿对病人的影响:包括:①近期有无体重增加，若有，增加了多少，以作为“体液过多:水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据;②每日尿量，有无减少，以作为“体液过多:水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据;③有无脉搏增快、血压升高、活动后气促等容量负荷过重的情况，以作为“活动无耐力，与心功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性诊断的依据;④有无活动受限、呼吸困难或不能平卧的情况，以作为“活动无耐力，与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据;⑤水疱的处理情况，有无皮肤破溃和继发感染的情况，以作为“皮肤完整性受损”的现成性护理诊断的依据。
护理案例分析范文
护理案例分析范文
护理案例分析：老年痴呆症患者的护理
病例描述：
患者王大爷，男性，78岁，患有老年痴呆症。
王大爷在家中生活，由儿子和儿媳照顾。
患者病情逐渐加重，出现认知功能障碍、
行为异常等症状，给家庭带来了很大的负担。
护理问题：
1. 认知功能障碍：患者常常忘记自己的姓名、家庭地址等基本
信息，无法独立完成简单的日常生活活动。
2. 行为异常：患者经常出现情绪波动大、易激动、暴躁等行为，给家庭成员带来困扰。
3. 营养不良：患者饮食不规律，经常忘记吃饭，导致营养不良。
护理措施：
1. 认知功能训练：护理人员可以通过与患者进行简单的记忆游戏、交谈等方式，帮助患者提高认知功能。
2. 行为管理：护理人员可以通过耐心倾听、安抚患者情绪、引
导患者参与日常活动等方式，帮助患者控制行为异常。
3. 营养监测：护理人员可以定期记录患者的饮食情况，制定营
养计划，保证患者获得充足的营养。
护理效果评估：
1. 认知功能训练：经过一段时间的训练，患者的记忆力有所提高，能够记住一些基本信息。
2. 行为管理：通过护理人员的引导和照顾，患者的情绪波动有所减轻，行为异常也有所改善。
3. 营养监测：患者的饮食情况得到了改善，体重有所增加，营养状况得到了改善。
结论：
通过对老年痴呆症患者的综合护理，可以有效改善患者的生活质量，减轻家庭的负担。
护理人员需要具备耐心、细心、爱心等品质，为患者提供全方位的护理服务，帮助他们度过晚年。
社区护理学案例分析
社区护理学案例分析社区护理是指在社区环境中为居民提供全面的、连续的、协调的医疗保健服务。
社区护理的目标是通过促进健康、预防疾病和管理慢性病，提高居民的生活质量。
在本文中，我们将通过一个实际案例来分析社区护理的实施过程，并探讨其效果和意义。
案例背景：某社区的居民小王，是一位70岁的老人，患有高血压和糖尿病。
由于年龄增长和生活习惯，他的健康状况逐渐恶化，经常出现头晕、乏力、血糖偏高等症状。
在此情况下，社区卫生服务中心的护士决定对小王进行社区护理服务。
护理过程：1. 健康评估，护士首先对小王进行了全面的健康评估，包括测量血压、血糖、体重等生理指标，了解其饮食、运动、用药等情况，以及心理、社会等方面的健康需求。
2. 制定护理计划，根据健康评估结果，护士与小王共同制定了个性化的护理计划，包括控制饮食、定时测量血压血糖、适量运动等方面的内容，并约定每周定期进行回访和评估。
3. 护理实施，护士在每周回访时，对小王的生活方式和健康状况进行跟踪和指导，帮助他养成良好的生活习惯，及时调整用药方案，提供心理支持和健康教育。
4. 效果评估，经过一段时间的护理服务，小王的血压、血糖得到了有效控制，身体状况明显改善，生活质量得到提高，心理状态也变得积极乐观。
案例分析：通过以上案例的分析，我们可以看出社区护理在老年慢性病患者中发挥了重要作用。
首先，社区护理能够提供个性化的、连续的护理服务，满足患者多方面的健康需求，有助于提高治疗的效果。
其次，社区护理能够有效地促进患者的自我管理能力，帮助他们养成健康的生活方式，减少并发症的发生。
最后，社区护理还能够提供心理支持和健康教育，促进患者的身心健康，提高生活质量。
结论：综上所述，社区护理在老年慢性病患者中具有重要的意义和作用，有助于提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担。
因此，我们应该重视社区护理工作，加强对护理人员的培训和管理，为患者提供更好的护理服务，推动社区护理事业的发展。
护理健康评估案例
案例1：提高护理人员素质的计划步骤（第三章第一节计划概述）某医院要求提高护理人员素质以提高护理质量。
护理部立即召开工作会议传达医院工作部署，进行一系列计划步骤：①分析形式发现哪些问题？②确定目标是什么？③评估资源包括临床工作量、护士数量、科主任的态度。
④就护士学习的方式、时间、内容进行拟定备选方案。
⑤比较方案对以上方案利弊及可行性充分讨论进行比较。
⑥根据评价，选择满意的方案。
⑦制定辅助计划包括师资、教材、活动、训练内容计划。
⑧编制预算如教师、教室、教材和教具等做出预算。
问题：1.你认为上述计划是否可行？为什么？2.请评价护士培训计划的效果，并阐述理由。
案例2：减少差错事故（第三章第二节目标和目标管理）某C医院去年一年出现了8件护理差错事故，其中护理一般差错6件，严重差错2件。
护理部根据全院提高服务质量的整体目标，提出“今年全体护理人员一般差错比去年减少80%，杜绝严重差错”的目标。
第一阶段：制定目标体系第一步：护理部制定总目标即在一年内全体护理人员一般差错比去年减少80%，杜绝严重差错的目标。
第二步：建立“护理质量控制小组”，由护理部主任亲自负责，各病房护士长作为督查员，授予督查员检查权、考核评分权、奖罚权。
第三步：护理部主任、护理质量控制小组成员、以及各有关部门的护理人员层层落实，制定病房目标、个人目标。
第四步：护理部、护理质量控制小组、病房护士就本年度各级目标达成后的奖惩事宜写成书面协议，使每名护理人员明确自己的任务，并将目标达到与否和病房质量评比和经济效益、护理人员个人晋升和经济效益联系起来。
第二阶段：组织实施（1）护理部、护理质量控制小组组织学习，提高护理人员杜绝差错事故重要性的认识。
（2）定期进行操作指导、训练、考核提高护理人员的护理技术操作水平。
（3）按照三查七对规章制度执行医嘱和护理技术操作。
（4）建立护理差错事故登记报告制度。
发生差错事故及时上报，事故后积极采取抢救措施，减少由于差错事故所造成的影响及不良后果。
护理典型案例分析范文
护理典型案例分析范文
患者简况，患者王女士，55岁，因高血压、糖尿病、冠心病等多重疾病入院治疗。
护理问题，患者病情复杂，需要综合护理干预，包括心理护理、营养护理、并
发症护理等多方面。
护理措施：
1.心理护理，针对患者焦虑、恐惧的情绪，护士应耐心倾听患者的诉求，与患
者建立良好的沟通关系，帮助患者树立战胜疾病的信心。
2.营养护理，根据患者的疾病情况和饮食偏好，制定科学合理的饮食方案，保
证患者摄入足够的营养物质，同时避免高脂肪、高糖分的食物，控制糖尿病的发展。
3.并发症护理，密切观察患者的生命体征，及时发现并处理可能出现的并发症，如高血糖、心律失常等，保证患者病情稳定。
护理效果，经过综合护理干预，患者情绪稳定，血糖血压得到有效控制，病情
得到缓解，生活质量得到提高。
结语，通过本次护理典型案例的分析，我们深刻认识到综合护理在多重疾病患
者的护理中的重要性，只有综合护理，才能更好地满足患者的需求，提高护理质量，促进患者康复。
希望护理人员能够不断提升自身的护理水平，为患者提供更加全面、专业的护理服务。
护理学案例分析题
案例分析题1. 朱某,男55岁,有慢性阻塞性肺气肿病史,近日天气变冷,突发呼吸困难入院,入院时口唇紫绀,检查PaO2为50mmHg,PaCO2为80mmHg,请问该病人的诊断是什么该类病人如何给氧为什么答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭,吸氧方式是持续低流量给氧;1-2L/min 持续低流量给氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差,故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激,若吸入高浓度氧,PaO2迅速上升,使外周化学感受器失去了刺激,导致病人呼吸变慢而浅,肺泡通气量下降,PaCO2随之上升,严重时引起肺性脑病；2.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧,解除低氧性肺血管收缩,使肺内血流重新分布,加重通气/血流比例失调,肺泡无效腔增大,有效肺泡通气量减少,从而使PaCO2进一步升高；3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧时,PaO2稍有升高,SaO2便有较多的增加;2.外科题型女性,46岁,持续性上腹剧痛伴恶心、呕吐8小时,10小时前曾进食较多油腻食物,有胆结石史14年,体检：体温37.8 oC,血压120/75mmHg,腹平软,左上腹深压痛,无反跳痛,肠鸣音减少,血白细胞12×109/L,血清淀粉酶1240U/L,对于该病人：1最可能的诊断是什么2主要的处理措施有哪些3.答：1、最可能的诊断：急性胰腺炎; 2、主要的处理措施：1.禁食；2.胃肠减压；静脉输液：积极补充血容量,维持水电解质和酸碱平衡,注意维持热能供应；4.解痉止痛：阿托品或山莨菪碱肌注,每日2-3次,疼痛剧烈还可加用哌替啶；5.抗生素：常选用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素及头孢菌素等；6.抑酸治疗：静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,减少胃酸分泌进而减少胰腺分泌；7.抑制胰酶活性：常用抑肽酶20万-50万U/d,分2次溶于葡萄糖溶液;4.妇产科题型某产妇,28岁,G1P1,足月分娩,分娩中第二产程延长,行会阴侧切助产一男婴,重3900g,胎盘与胎儿娩出后40分钟自然娩出；穿后观察：产妇阴道流出暗红色血,伴有血块；触摸子宫大而软,宫底升高；产妇出现眩晕、打哈欠、口渴、烦躁不安；继之出现四肢湿冷、面色苍白、脉搏110次/分,血压80/50mmHg,呼吸急促等表现; 4请说出该产妇产后出血的原因; 5请说出该产妇可能的护理诊断/问题; 6请根据护理诊断写出相应的护理措施;答：1.该产妇产后出血的原因为产程延长、产妇体力消耗导致子宫收缩乏力;2.可能的护理诊断/问题组织灌注量改变与子宫大量出血有关; 有感染的可能与失血后抵抗力降低有关; 恐惧与担心妊娠结果有关潜在并发症出血性休克3.护理措施：想产妇及家属解释病情和抢救情况,消除紧张情绪,使其与医护人员积极配合；立即进行急救护理,让产妇平卧,给予吸氧,注意保暖；建立静脉通路,尽快输血、输液补充血容量,遵医嘱应用缩宫剂、升压药等；严密观察病人的意识、生命体征及尿量；观察子宫收缩情况,按摩子宫并注意有无阴道大量出血,及时排空膀胱,必要时给予导尿；遵医嘱给予抗生素预防感染;如上述措施失败,科考虑宫腔填塞纱布等;4.男性,29岁,淋雨后寒战、高热2天,偶有咳嗽,咳少量铁锈色痰;今起病情加重,测体温为39.5℃,呼吸26次/分,脉搏110次/分,血压90/60mmHg,急性病容,精神萎靡,拟“肺炎”急诊收住入院;请回答： 1护士应该监测病人那些指征 2应采取哪些护理措施答：1 需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量 2①安置病人仰卧中凹位,头胸抬高20°,下肢抬高30°,减少搬动,注意保暖②高流量吸氧4～6L/min；③尽快建立两条静脉通道,遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血管活性药物; ④密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化;5.患者,男性,70岁;因咳嗽、咳痰、气急20余年,近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体：T37.8℃,P120次/分,R35次/分,BP100/70mmHg;意识模糊,唇绀,皮肤潮红多汗,球结膜充血,颈静脉怒张;桶状胸,两肺散在干湿罗音;心率120次/分,律齐,未闻及病理性杂音;腹软,肝肋下3cm,质软,肝颈静脉返流征+,脾未触及,两下肢轻度凹陷性水肿;化验检查：WBC 13.2×109/L,中性0.83;血气分析：PaO2 50mmHg,PaCO2 65mmHg;请问： 1该病人发生了什么情况,依据是什么 2针对病情,制定该患者的给氧护理措施;答：1 慢性肺源性心脏病失代偿期, 依据：①肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈,意识障碍②基础疾病：20余年的慢性呼吸道病史③心力衰竭：发绀,肝颈静脉返流征阳性,下肢凹陷性水肿 2①持续低流量1-2L/min低浓度30-35%吸氧；②始终保持呼吸道通畅,达到有效吸入；③监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；④密切观察氧疗效果；⑤吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；⑥注意防火和安全,避免事故的发生;6.病史摘要：华××,男性,56岁;于20年前出现咳嗽、咳痰,痰呈白色粘液状,痰量减少,每当受凉时,痰呈黄色脓痰,每年发作2-3次,口服或静脉使用抗生素后,咳嗽、咳痰能够缓解;于17年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作,每次持续约3个月余;于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重,同时伴有活动后胸闷、气急,休息后能够缓解,有时伴心悸;平时经常服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂,上述症状时重时轻;于1个月前“感冒”后,咳嗽、咳痰症状加重,痰呈黄色脓痰、不易咳出,稍活动后胸闷、气急明显;1周前出现面部及双下肢水肿;服用氨溴索沐舒坦、头孢克洛希克劳后症状无明显缓解;既往有胃出血史,现已愈;3年前因心悸、胸闷发作就诊,心电图提示“阵发性室上性心动过速”,经射频消融后“阵发性室上性心动过速”消失;体格检查：T 36.2℃,P70次/分,R18次/分,BP17.3/10.6kPa130/80mmHg;发育正常,营养中等,神志清楚,被扶入病房;双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;口唇轻度发绀,伸舌居中,咽部无充血;颈软,无颈静脉怒张,气管居中,桶状胸,两肺语颤减弱,叩诊呈过清音,两侧呼吸音减弱,左下肺可闻及湿性啰音;心间搏动位于剑突下,心脏浊音界偏小,HR70次/分,律不齐,可闻及期前收缩,6-8次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹软,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性;双下肢轻度凹陷性水肿,生理反射正常,病理反射未引出; 进一步收集,获取以下资料病史：病人每次发作与受凉、疲劳密切相关,5年前出现活动后胸闷气急,随后逐年加重,但夜间尚能平卧;自发病以来无持续发热,体重亦无明显改变;近一周,食欲明显减退,尿量减少; 社会心理状况及日常生活形态：因有为出血病史故不饮酒,吸烟800年支,日常生活尚自理,易沟通,对疾病知识有一定了解,但对诱发因素不够重视; 胸片X线片检查提示：两肺纹理增多、增粗,两肺透亮度增加,肺下界平第12后肋,X线片诊断：慢性支气管炎、肺气肿动脉血气分析：PH7.371、PaO2 9.6KPa72.2mmHg, PaCO2 7.6KPa57.2mmHg, 肺功能：FVC42L、FEV131%、RV/TCL39%,提示肺功能严重损害; 心电图：肺型P波,右心室肥厚;讨论：该病人是什么病,有何依据目前病人主要存在哪些护理问题目前主要的护理措施是什么答：1慢性阻塞性肺疾病COPD 依据：长期吸烟史、慢性咳嗽、咳痰、气促、胸闷 2护理问题有呼吸困难,反复感染,肌力及耐力下降 3护理措施：A腹式呼吸训练：放松训练,缩唇呼气训练,暗示呼吸方法,缓慢呼吸, 膈肌体外反搏法； B 拍痰训练胸部的叩击震颤体外引流咳嗽指导； C 运动训练上肢运动训练下肢运动训练呼吸肌运动训练； D 日常生活指导能量节约技术； E 感冒预防； D 宣传教育氧气的正确使用、药物的正确使用、疾病的真确认识、护理措施的持之以恒7.女性,48岁,21年前妊娠时发现血压升高,最高达180/110mmHg,先后服用“罗布麻、复方降压片”等药物,头晕时服药,好转后停药,血压控制情况不详;2天前无明显诱因再次头晕伴头痛,门诊测血压160/100mmHg,遂收住院;查体：身高158cm,体重75Kg,神志清楚,请回答： 1该病人的主要护理诊断有哪些 2针对该病人做好保健指导;答：1①知识缺乏:缺乏原发性高血压饮食,药物治疗相关知识②疼痛:与血压升高有关③潜在并发症:高血压急重症④有受伤危险:与头晕,急性低血压:反应,视力模糊,意识改变有关⑤营养失调:缺乏运动,摄入量过多有关 2①向病人解释预防高血压危象的重要性②坚持长期饮食,运动,药物指导相结合③指导病人低脂,低糖,低胆固醇饮食④改变不良生活方式⑤学会自我调节⑥根据年龄以及病情选择慢跑,快走等运动方式⑦教会病人以及家属测量血压⑧告诉病人以及家属有关降压药的名称,剂量,用法,副作用⑨遵医嘱服药,不可随意减药,停药8.患者女性,67岁,10年来反复劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急,休息后缓解;曾多次在当地医院诊治,诊断为“风湿性心瓣膜病,二尖瓣狭窄伴关闭不全”,长期服用开博通、双克、消心痛等药物,平素常感冒、咽痛,两天前受凉后胸闷气急加重,夜间不能平卧,双下肢水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰,查体：两肺底湿罗音;试问： 1该病人心功能几级护理评估应该注意哪些要点 2主要护理诊断有哪几个 3该病急性发作的常见诱因有哪些答:答：1心功能II级健康评估注意要点:①健康史；②身心状况:呼吸困难,咳白色泡沫痰；③辅助检查:胸部X线2①气体交换受损:与左胸致肺循环淤血有关；②体液过多:右心衰竭,体循环淤血,水钠潴留有关；③活动无耐力:与心排除量下降有关；④潜在并发症:洋地黄中毒3①感染:呼吸道感染；②生理,心理压力过大；③血容量增加；④失血与贫血；⑤心律失常；⑥妊娠与分娩；⑦电解质紊乱,酸碱平衡失调9.男性,58岁,有心绞痛史1年;2小时前饱餐后突感左前胸部压榨性剧痛,向左前臂放射,有恐惧、濒死感,舌下含服硝酸甘油无效而入院;病人一向脾气急噪,易怒,每日饮白酒约200ml,吸烟20支,喜食荤;查体：体温：37℃,脉搏100次/分,呼吸20次/分,血压150/80mmHg20/10.7Kpa,身高170cm,体重85kg,平卧位,意识清楚,表情痛苦,面色苍白,出冷汗,烦躁不安;心率106次／分,心音低钝,心律不齐,可闻及期前收缩,EKGV1-V5导联见宽而深的Q波,S-T段弓背向上抬高,T波倒置,偶见室性早搏;讨论：1该病人最可能的诊断是什么 2目前主要需做哪些检查 3列出主要的护理诊断及合作性问题答：1心肌梗死 2心电图、超声心电图、实验室检查:血清坏死标记物 3①潜在并发症:心律失常,心力衰竭,心源性休克②疼痛:与心肌缺血坏死有关③活动无耐力:与氧的供需有关④焦虑:害怕死亡,担心预后有关10.病史摘要：张××,男,42岁,因上腹部持续性疼痛,呈阵发性加重2d,来院就诊;病人发病当日进油腻食物较多,餐后即感上腹部疼痛,呈持续性并进行性加重,伴恶心呕吐数次,呕吐物为为内容物;次日上腹疼痛加剧,并放射到腰背部,呈束带状,伴发热,体温最高38.6℃;既往有胆结石病史10余年,1年前行胆囊切除术;体格检查：T37.6℃,HR150次/分,R28次/分,BP16.0/7.6kPa120/57mmHg.双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音;心率偏快,节律整齐;进一步收集,获取以下资料病史：病人略感胸闷气急;体格检查：痛苦面容,屈膝卧位,体形肥胖,右侧腹股沟皮肤有一片蓝棕色瘀斑;腹部膨隆,未见肠型及蠕动波,肠鸣音消失;心率偏快,150次/分,节律整齐;全腹有压痛、反跳痛,移动性浊音+;社会心理状况及日常生活形态：日常生活较规律,无特殊爱好;喜爱高脂饮食,不饮酒吸烟,下岗待业,有医疗费用顾虑;实验室检查：WBC14.5109/L,N0.94,血淀粉酶1020U/L,尿淀粉酶921U/L,血钙1.90mmol/L,动脉血气分析提示低氧血症;心电图检查：窦性心动过速腹部CT:1急性胰腺炎伴周围渗出,少量腹水2胆总管扩张讨论：1初步评估病人的疾病诊断及依据2目前病人主要存在哪些护理问题3就病人现存的护理问题,首先采取哪些护理措施4病人病情平稳后,护士应如何开展健康教育答：答：1急性胰腺炎依据:进食油腻食物,呕吐为胃内容物,屈膝卧位,血尿淀粉酶增加2①疼痛:与周围组织炎症刺激有关；②知识缺乏:缺乏疾病预防和康复方面相关知识；③潜在并发症:休克,感染；④体液不足危险:与出血,呕吐,禁食有关；⑤营养失调,低于机体需要量:与呕吐,禁食,应激性消耗有关3①休息:绝对卧床休息,半坐卧位；②禁食禁饮:胃肠减压:2-3周,全肠外营养；③病情观察:血压,尿量,神志,疼痛呕吐物；④用药护理；⑤预防感染4①经口进食可以先从少量米汤开始逐渐过度,避免高脂肪,高蛋白②出院后4-6周,避免过度疲劳③预防复发,避免诱发因素,建立良好的饮食习惯,低脂肪,少食多餐11.病史摘要：李××,男,42岁,因恶心呕吐、上腹部不适1d入院;询问病史：病人于发病前一天晚上进食大量海鲜,且饮白酒约300ml,餐后感到腹胀不适,未引起重视;继续与同事玩牌至凌晨,期间呕吐数次,呕吐物为当餐进食的胃内容物,量少,无腹泻;自服“环丙沙星”、多潘立酮吗叮咛药物,但上腹疼痛无明显缓解,遂来院就诊;既往有高血压史、高胆固醇病史6年,否认胃病、肝病史;体格检查：T 38.5℃,HR54次/分,R18次/分,BP14.9/8.0kpa112/60mmHg;表情自然,情绪稳定,体形肥胖,心肺检查无明显异常,腹部检查未发现阳性体征; 进一步收集,获取以下资料：病史：病人感胸闷、心慌,无呼吸困难,晕厥体格检查：社会心理状况及日常生活形态：日常生活不规律,经常工作到凌晨一点,睡眠5-6h/d,睡眠不深;喜爱高脂饮食,常饮酒、吸烟;病人大学文化,公司部门主管,性格外向,自信心强,忍耐性好,易沟通;虽有高血压,高胆固醇病史6年,但未重视治疗;无医疗费用顾虑,但担心疾病复发与出院后工作活动受限;3口之家,家庭关系和睦,同事关系融洽; 实验室检查：WBC12.7×109 /L；大便常规-. 心电图检查：窦性心动过缓,ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF弓背向上抬高1.2-1.5mV,T波倒置；血清酶检查结果：CK386U/L,CK-MB401U/L; 讨论：初步诊断及依据患者目前的主要护理诊断与医护合作性问题主要护理措施病人一向体健,其家属及本人对于此次发病入院显得异常紧张,反复询问医护人员; 有人认为这是正常反应,不需要特别处理,你的看法呢答：1急性心肌梗死 2①疼痛：与心肌供血、供氧缺少有关；②组织灌注不足：与心肌受损、心排血量不足有关；③潜在并发症：心律失常、心源性休克、心力衰竭④恐惧：感到死亡的威胁,剧烈疼痛有关 3①休息与活动：发病后1-3天绝对卧床休息；②饮食：最初2-3天以流质饮食为主,病情转好后第二周改为半流质,第三周软食,一个月后恢复低钠低脂易消化饮食,少食多餐,避免过饱；③排便护理：忌用力排便；④吸氧 4①指导合理生活方式；②控制病因,预防复发:控制体重,定期复查；③指导康复:鼓励病人出院后进行康复锻炼,放松心情；④用药指导:遵医嘱用药；⑤急救知识宣教12.男,45岁,乏力,纳差半年,近2月出现腹胀,进行性加重,体重无明显减轻;体查：巩膜轻度黄染,胸前可见2个蜘蛛痣,腹膨隆,腹水征+,双下肢无肿;B超示肝脏缩小,腹腔大量积液;乙肝全套示大三阳;1.你考虑病人可能诊断2.请提出主要的护理问题3.请制定主要的护理措施答:1病毒性肝炎,肝硬化;2①体液不足:与曲张静脉破裂大出血,术后出血有关；②体液过多:门静脉高压,腹水有关③营养失调,低于机体需要量:食欲减退,摄入减少④潜在并发症:上消化道出血,肝性脑病⑤知识缺乏:饮食要求,出院后护理3A:饮食护理:①高热卡,高蛋白,高维生素,低脂,低渣②血氨高:肝功能显着受损③低盐,无盐,限制液体摄入④食管静脉曲张:忌粗糙,刺激饮食B.腹水护理：①限制水钠摄入；②促使水钠排出；③手术；④取半卧位13.田女士,28岁,农民;6月前不全流产,以后月经不正常,20-25日一次周期,每次持续10日左右,月经量多;1个月来头晕、乏力、食欲下降伴稀便;体格检查：慢性病容,睑结膜苍白,皮肤干燥、无光泽,心率98次/分;血红细胞大小不一,中心淡染区扩大,血红蛋白75g/L,白细胞和血小板正常,血清铁蛋白13μg/L,问： 1该病人为何种性质贫血2分 2列出主要的护理诊断和合作性问题4分 3简述护理要点6分答：答：1小细胞低色素性贫血 2①活动无耐力:与贫血引起全身组织缺氧有关；②营养失调:低于机体需要量；③口腔粘膜改变:与贫血引起口腔炎；④知识缺乏:与缺乏营养知识有关 3A.纠正不良饮食习惯 B.高蛋白,高维生素,增加含铁丰富的食物 C.促进铁剂吸收 D.口服铁剂护理:①避免与牛奶,咖啡,浓茶服用；②观察服药反应；③液体铁剂, 用吸管；④黑便；⑤与维生素；⑥果汁,稀盐酸同时服用 E.注射铁剂护理:①深部肌内注射；②避免硬结,热敷；③避免液体药物外溢；④不良反应14.男性,65岁;晨起跑步中途突然出现胸骨后疼痛,伴呕吐、冷汗和濒死感,持续1小时不缓解而急诊入院;护理查体：T37.6℃,脉搏40次/分,呼吸16次/分,血压12.0/8.0kPa;大汗淋漓,面色苍白,口唇轻度发绀,痛苦表情;辅助检查：血白细胞10.0×109/L,中性67%,淋巴23%;ECG示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高,并有深而宽的Q波,I、aVL导联ST 段压低,偶见室性早搏; 1该病人最可能的临床诊断是什么 2如果你是当班护士,应作何处理15.答：1心肌梗死; 2①指导患者绝对卧床休息,避免搬动；②给予”中流量持续吸氧”；③进行心电监护,密切监测血压、呼吸、心率/律变化,④监测记录尿量、⑤注意意识等改变；⑥迅速建立静脉通道抽取各种标本；⑦通知医生⑧遵医嘱给予抗心律失常药物,扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗；⑨给病人及家属心理安慰,指导其办理住院手续⑩通知病区或介入室,做好下一步处置准备;病情平稳后,护送入CCU进一步观察治疗;16.某女性40岁,突然发冷、高热、伴腰痛,尿频、尿急、尿痛;肾区有压痛及叩击痛;体温40度,尿蛋白+;镜检:白细胞成堆,白细胞管型可见,肾功能正常,中段尿培养有大肠埃希菌,菌落计数＞109/ml;1写出可能的医疗诊断2写出两个主要的护理诊断3制定护理措施答案：1急性肾盂肾炎2护理诊断：体温过高：与急性尿路感染有关疼痛：尿痛、肾区痛与尿路感染有关⑶护理措施：①高热护理：进行物理降温,乙醇擦浴,冰袋放在大血管处,必要时可遵医嘱给予药物降温; ②严密观察病情：生命体征、出汗情况、神志,面色等③休息与饮食护理：卧床休息；多饮水,每天饮水量＞2000 ml,尿量增多可冲刷尿路,减少炎性分泌物对膀胱刺激；碱化尿液；给予高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食; ④心理护理,分散病人注意力,听音乐、做松弛术以助减轻症状; ⑤基础护理：口腔护理、勤换衣物床单⑥药物护理及:遵医嘱给予抗生素,注意观察药物不良反应,如口服喹诺酮类药物易发生胃肠道刺激症状,饭后服用可减轻恶心、上腹不适等症状; ⑦健康教育：向病人讲解疾病知识、药物不良反应,及预防措施；嘱咐病人症状消失、尿检阴性后再服药3~5天,以防复发;17.患者李女士,21岁,已婚未避孕,已停经72天,无诱因出现阴道不规则出血4天入院,无恶心呕吐等反应,偶有下腹间歇性隐痛,出血量不多,色鲜红,未用药;既往体健,平素月经规律,入院查体：阴道少量浅褐色分泌物,子宫前位如孕3个半月大小,表面光滑,活动好,双侧附件未见异常;辅助检查：血白细胞计数6.8×109/L,血小板249×109/L,血HCG>750000U/超,子宫内充满蜂窝状回声,余为-;1、患者的最可能诊断是什么2、如何对该病人进行健康与随访指导答：1、葡萄胎 2、第一次葡萄胎刮宫术后每周随访一次血、尿HCG,正常后仍需每周复查一次;3个月内如一直正常改为每半月检查一次,共3个月；如连续为正常,改为每月检查一次,持续半年,第二年起每半年一次,共随访2年;在随访血、尿HCG的同时,应注意有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状,定期做妇科、盆腔B超及X线胸片检查;在2年中做好避孕,避免选用宫内节育器及药物避孕;18.患者女性,50岁,突发上腹部剧痛,并渐波及至全腹2小时,恶心、呕吐胃内容物1次而来诊;体检T：37.5℃,P118次/分,Bp14.3/9.33Kpa,急性病容,表情痛苦;腹平坦,腹式呼吸消失,未见肠型及蠕动波,全腹肌紧张如板状,压痛和反跳痛阳性,以上腹为着,肝脾触诊不满意,肝浊音界消失,移动性浊音可疑,肠鸣音减弱;诊断性腹穿刺抽出含食物残渣的混浊液体约1ml;实验室检查：血白细胞计数12×109/L,中性粒细胞87%;既往史：十二指肠球部溃疡史4年; 1、患者的初步诊断是什么 2、如需手术,术后的护理措施答：1、患者的初步诊断是十二指肠球部溃疡急性穿孔2、1严密观察病情变化密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况 2体位术后取平卧位,血压平稳后取半卧位,减轻腹部切口张力,减轻疼痛,有利于呼吸和循环 3禁食、胃肠减压注意妥善固定胃肠减压管,保持胃管通畅,观察引流液颜色,保持口腔清洁,做好口腔护理,待患者肛门排气后及时拔出胃管 4镇痛术后适当应用止痛剂 5输液、应用抗生素维持水与电解质平衡,抗感染治疗 6腹腔引流管的护理保持腹腔引流管通畅,注意观察引流出液体的量、颜色 7饮食护理胃肠功能恢复后,停胃肠减压当天,可试行少量饮水,如无不良反应,次日可给适量流质饮食,每日5-6次,每次100-200ml,顺利情况下,术后第5-6日可以开始改为半流质饮食,术后2周可以增加一些固体食物,主要是淀粉和蛋白质,应限制脂类; 8注意观察有无术后并发症 9活动鼓励患者术后早期活动,卧床期间每2小时翻身1次;18.患者王某因车祸大失血需紧急输血,护士为尽快将血输入,将血袋放入热水中加温15分钟后给患者输入,10分钟后,患者出现头部胀痛,四肢麻木,腰背部剧烈疼痛的症状,请回答下列问题; 1、患者可能出现了什么问题原因是什么 2、如何进行抢救答： 2、1严密观察病情变化密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、肤色、尿量、切口渗液情况 2体位术后取平卧位,血压平稳后取半卧位,减轻腹部切口张力,减轻疼痛,有利于呼吸和循环 3禁食、胃肠减压注意妥善固定胃肠减压管,保持胃管通畅,观察引流液颜色,保持口腔清洁,做好口腔护理,待患者肛门排气后及时拔出胃管 4镇痛术后适当应用止痛剂 5输液、应用抗生素维持水与电解质平衡,抗感染治疗 6腹腔引流管的护理保持腹腔引流管通畅,注意观察引流出液体的量、颜色 7饮食护理胃肠功能恢复后,停胃肠减压当天,可试行少量饮水,如无不良反应,次日可给适量流质饮食,每日5-6次,每次100-200ml,顺利情况下,术后第5-6日可以开始改为半流质饮食,术后2周可以增加一些固体食物,主要是淀粉和蛋白质,应限制脂类; 8注意观察有无术后并发症 9活动鼓励患者术后早期活动,卧床期间每2小时翻身1次;。
护理评估案例
护理评估案例患者基本情况：姓名，张三。
性别，男。
年龄，65岁。
入院日期，2022年1月1日。
主诉，胸痛、气促。
护理评估内容：一、生理健康状况评估。
1. 呼吸系统，患者存在明显的气促症状，伴有咳嗽，呼吸频率加快，呼吸音粗糙，需密切观察呼吸状况，及时处理。
2. 心血管系统，患者有胸痛症状，需监测血压、心率，观察心电图变化，及时评估心血管状况。
3. 消化系统，患者食欲不振，需记录摄入量，观察排便情况，及时评估消化系统功能。
4. 泌尿系统，患者尿量减少，需密切观察尿量变化，评估肾功能。
5. 神经系统，患者情绪低落，需进行心理护理，评估神经系统功能。
二、心理健康状况评估。
1. 患者情绪低落，需进行心理护理干预，关注患者的心理状态变化，及时进行心理评估。
2. 与患者进行沟通交流，了解患者的内心感受，帮助患者缓解焦虑情绪，提高治疗的配合度。
三、社会支持系统评估。
1. 与患者家属进行沟通，了解患者的家庭支持情况，协助患者家属提供必要的支持和帮助。
2. 评估患者的社会支持系统，包括家庭、朋友、邻居等社会资源，为患者提供必要的社会支持。
四、环境评估。
1. 评估患者的住院环境，包括卫生、安全等方面，保证患者的住院环境舒适、安全。
2. 关注患者对住院环境的适应情况，及时解决患者的生活环境问题，提高患者的住院生活质量。
五、护理诊断及护理措施。
1. 护理诊断，呼吸困难、心脏疼痛、营养不良、焦虑、社会孤立。
2. 护理措施，给予氧疗、监测心电图、定期测量体重、进行心理护理、加强与患者的沟通交流、提供社会支持、改善住院环境。
六、护理评估结果。
患者存在呼吸困难、心脏疼痛等症状，需要密切观察和护理干预。
患者的心理状态较差，需要进行心理护理干预，提高患者的心理健康水平。
患者的社会支持系统较为薄弱，需要加强社会支持，提高患者的社会适应能力。
患者的住院环境较好，有利于患者的康复治疗。
七、护理计划。
1. 给予患者持续的氧疗，监测呼吸情况，及时处理呼吸困难症状。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理健康评估案例分析
护理健康评估案例分析
护理健康评估是护理工作中非常重要的一步，通过对患者的全面评估，可以了解患者的身体状况、生活习惯以及心理状态，为制定个性化的护理计划提供依据。
下面以一个实际案例来进行护理健康评估的分析。
患者Mrs. X，女性，58岁，来自城市，已婚，有两个成年子女。
患者主诉近期感觉体力疲劳，注意力不集中，食欲下降，并伴有晨间咳嗽。
经过详细询问得知患者从事办公室工作近
30年，每天工作8小时以上。
患者有轻度高血压史，每日口
服降压药物，吸烟史15年左右，每天吸烟10支左右。
在身体评估方面，患者的血压为140/90mmHg，体重65kg，
身高160cm。
患者的体重指数（BMI）为25.4，属于超重状态。
患者的皮肤较干燥，口腔有轻度乳牙矫正器，没有龋齿。
心肺听诊未发现异常，肺部听诊有粗糙的呼吸音，存在咳嗽。
在生活方式评估方面，患者每天工作时间较长，缺乏运动。
患者在家中独自生活，饮食方面主要以外卖为主，吃得较为油腻。
患者在每天晚饭后会看电视或上网，每周会和朋友聚会，有时会参加一些社区活动。
患者每天晚上睡眠时间约为7小时。
在心理健康评估方面，患者常感到容易疲劳，注意力不集中，心烦意乱。
在对护理人员的沟通中，患者表示工作压力较大，而且担心自己的健康状况。
患者表示尽管吸烟时间较长，但并
不想戒烟。
根据以上评估结果，可以得出以下结论和护理诊断：患者在生活方式方面存在较大的不良因素，包括长时间的工作、缺乏运动、饮食不健康等。
心理健康方面，患者存在焦虑、疲劳等问题。
护理诊断可以包括体力活动不足、营养不良、焦虑和睡眠不足等。
根据护理诊断，可以制定出个性化的护理计划。
在体力活动方面，鼓励患者参加适度的运动，如散步、瑜伽等。
在饮食方面，鼓励患者选择健康的饮食习惯，减少油腻食物的摄入。
在心理健康方面，可以通过提供心理支持、提醒患者进行放松锻炼等方法来缓解焦虑和疲劳。
在睡眠方面，建议患者规律作息，尽量保证充足的睡眠。
总之，护理健康评估对于制定个性化的护理计划非常重要。
通过对患者的全面评估，可以了解其身体状况、生活方式和心理健康，从而针对性地制定相应的护理干预措施，帮助患者改善健康状况。