医院依法执业情况自查报告范文（通用6篇）

医院依法执业情况自查报告医院依法执业情况自查报告范文（通用6篇）时光荏苒，光阴似箭，辛苦的工作已经告一段落，回顾这段时间的工作存在了许多问题，这时候十分有必须要写一份自查报告了。

如何把自查报告做到重点突出呢？下面是小编整理的医院依法执业情况自查报告范文，希望能够帮助到大家。

我院在上级部门的指导下，在县委、政府的大力支持下，管理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况汇报如下：一、强化教育，提高全员责任意识与道德意识我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为，加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》中的医疗举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，每年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。

通过学习，使各级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。

二、严格准入，规范质量标准严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少医疗纠纷或事故的重要一环。

首先是严格人员的准入：按照《执业医师法》、《护士管理办法》等从事技术岗位人员的条件要求，严格安排工作岗位，对各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。

对未取得执业资格的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。

其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术必须报批。

第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。

第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，不使用假、劣药品及过期药品。

试剂必须经国家质量认证部门认可的。

诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。

三、健全规章制度，严格执行诊疗规范我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。

贯彻实施了《市临床疾病诊疗规范》及《市临床技术操作常规》，同时把“两个规范”的贯彻落实情况纳入综合目标岗位责任制考核的重点内容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按照“两个规范”要求，抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊断、治疗水平。

重点强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等等。

加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理检查，合理用药，因病施治。

①重点贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

②加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢救成功率和传染病的防治能力。

③加强了医院感染工作，重点开展了主要部门的监测，把好消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及加强医疗废弃物的管理。

④加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、与医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。

⑤坚持了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高危科室进行数次专题研讨。

对一些存在事故隐患的苗头病人、高危病人坚持三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人员，发现问题及时解决。

⑥严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或不定期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近年来护理工作没有差错事故发生。

四、规范病案文书记录与诊疗物证的管理随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》实施，病人的病历作为医疗事故鉴定主要的文件，在医疗诉讼中具有举足轻重的作用。

规范和完善病案文书书写，加强诊疗物证的保存与管理十分重要。

我院主要抓了以下几方面：一是组织医护人员学习病案书写规范，对照要求，找差距，狠抓整改完善。

二是落实责任，明确责任主体，做到谁诊治谁负责。

谁管理谁负责。

三是完善病案管理制度与体系，切实加强门、急诊病历的管理，做到细致、完整、准确。

严格借阅制度，严防丢失。

制订了病案索取、复印、复制制度，做到既符合《医疗事故处理条例》规定，又要便于管理。

四是设立物证管理与保存管理制度。

做到有关人员都要有存留物证的思想意识、要坚决按《医疗事故处理条例》规定存留和保管物证，尤其是使用可能发生反应的药品，有毒有害的物品或有纠纷苗头病例，更是高度重视。

五是强化监督，以保证病案资料的真实性、及时性与质量、管理规范化。

六是为确保病历质量稳步提高，以《市病案书写的基本规划和要求》及《病历书写指导手册》为标准，坚持环节病历管理的具体要求，狠抓病历书写及各种检查报告描述，坚持医技科室双签字制度，提高了病历书写水平，消灭了乙级病历，甲级病历达标100%。

五、强化医患沟通，尊重患者的知情权和同意权加强与患者或患者家属的沟通，尊重患者的知情权与同意权，建立起相互信任、相互配合、相互尊重的医患关系，防患和减少医疗纠纷的发生。

医务人员认真细致地处置病人、交待病情、履行各种高危病人及操作的签字手续。

六、建立了医疗执业风险保险制度实行医疗责任保险，由医院为全院所有专业技术人员投保，每年医院为其投保，对意外责任事故有保险公司负责补偿。

七、严格医疗服务收费管理，杜绝不合理收费严格执行《市医疗服务价格收费标准》，统一医疗服务收费项目和内容，所有收费标准上墙公示，增加医疗收费透明度，主动接受社会和病人的监督，及时处理患者对违规收费的投诉，做到合理检查，合理用药，因病施治，合理收费，减轻群众不合理的就医经济负担。

随着我国卫生事业的深入发展，卫生立法不断完善，我院的依法执业工作任重道远，我们要不断加强卫生法律、法规和规章的学习，把我院的依法执业工作提升到一个新台阶。

关于印发《xx市医疗机构依法执业自查工作方案》的通知精神要求，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为，对照通知要求的十二项自查内容，根据我实际，执业范围情况进行了逐一日常自查自纠的工作，现将自查工作落实情况报告如下：一、领导重视分工明确接到通知后我院召开了专门会议，对通知要求工作进行了严密部署。

会上成立了由院长为组长，医务科、护理部负责人为副组长，各相关业务科室为成员的自查领导小组并按照通知自查工作方案要求的内容，进行了各自的职责分工，严格对照十二项自查内容进行了认真细致的自查自纠工作，做到了工作的落实，并取得了明显工作效果。

二、自查基本情况1、机构自查情况：我院性质为非营利性民营医疗机构，位于xx号。

法人：xxx，主要负责人：xxx。

医疗机构等级为二级未定等综合医院。

执业许可证有效期限至20xx年x月x日。

我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格的管理从未进行过买卖、转让、租借。

严格按照许可证批准的诊疗科目开展医疗活动，未聘用非卫生技术人员和违规开展超范围的临床诊疗活动。

并按规定成立了相关的管理部门和领导小组，保障了医疗工作的顺利进行。

由于医院环境设施条件有限，未设输血科、未设精神卫生科室、无职业病诊断资质。

2、人员自查情况：我院在岗医护药技人员均取得了相应资质证书，执业地点变更落实率达到98%，试用期间的相关人员待转正后也正在办理相关变更手续，我院从未对未取得执业医师、护士执业及医技资格人员给予处方权与处置权。

未超注册范围开展执业活动和出具《医学证明》。

医院所有医护药技人员均挂牌上岗并设立监督电话和意见箱对外公开。

3、药械自查情况：本月经自查我院建立了完整的药械进销存等质量管理体系和制度，从未使用过假劣过期失效及违禁药品，医院严格按照精麻药品、抗菌药品管理要求进行管理。

精麻药品无违规情况发生，抗菌药品使用率符合基本要求，无违规用血情况发生。

4、医疗技术临床应用情况：经自查我院各临床科室医护药技人员严格按照诊断疾病、治疗指南、规范检查、规范治疗，按照操作规范处置病人。

无未经备案开展限制或禁止临床应用的医疗技术，进入临床应用。

5、医疗质量管理情况：按照卫生医政管理的有关规定，医院加强医疗、护理质量管理。

成立了医务科、护理部各科室等相关质量管理组织，定期检查、考核各项核心制度和各级各类人员岗位责任制度执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量不断提高医疗质量和服务水平。

6、传染病防治自查情况：我院建有传染病管理小组并设有专人管理此项工作制度健全职责分工明确，做的定期检查、考核，及时网上上报疫情。

并批准建有艾滋病监测点，发现传染病患者及时按管理流程要求转上级定点医院诊治，同时按季节做好各类传染病防治和监测工作。

本月无违规收治传染病情况发生。

7、母婴保健和计划生育技术服务情况：我院未设产科、儿科只设有妇科和计划生育技术服务。

经自查我院母婴技术许可证在有效期限内，均有资质执业医师诊治处置患者严格按照执业规范要求执业无超范围执业行为发生。

8、放射诊疗自查情况：我院经自查放射诊疗人员资质、防护监测、环评符合规定要求，职责制度健全，各项记录完整。

执业健康检查规范。

9、中医药自查情况：我院设有中医科、中医骨伤科、中医妇科人员资质均符合执业行为。

我院建立了完整的中药进销存等质量管理体系和制度。

10、医疗文献管理：我院建有病案室，医务科、护理部建有完整的医疗文献检查考核制度，定期对病案医疗文献的考评和统计。

三、存在的不足一是民营医院医护、药技人员流动性较大，人员不稳定医疗专业技术人员缺乏，高、中、初级技术人员结构不均衡到上级医疗机构进修学习不多，知识更新的周期长一定程度上影响了医疗服务水平，向更高层次提高。

二是医院经费不足有些医疗设施设备得不到及时维护和更新一定程度上影响相关业务的深入开展，造成医院规范化发展后劲不足。

三是医院管理人员缺乏流动性大造成结构不健全，专职人员少在管理制度执行上有不足。

四、自纠措施一是以此次自查工作为契机，在上级业务主管部门指导下，认真执行国家法律法规，规范医院各项执业行为。

二是按照自查工作方案，定期核查执业许可范围和医护、药技人员依法执业行为。

三是加强各级管理人员的培训，对新进医护、药技人员坚强岗前依法执业培训及时变更执业注册地点，在考取执业资格并注册后才准独立上岗。