医疗授权委托书 3
医疗授权委托书范本
医疗授权委托书范本委托人（患者）：______________性别：______________年龄：______________住址：______________联系电话：______________身份证号：______________受托人：______________性别：______________年龄：______________与患者关系：______________住址：______________联系电话：______________身份证号：______________本人（委托人）因__________________（原因，如疾病、手术、治疗等），无法亲自处理与医疗相关的各项事务，特此委托________（受托人姓名）作为我的代理人，全权代表我处理以下医疗事务：一、代为了解本人病情，包括但不限于诊断结果、治疗方案、检查结果、医嘱等。
二、代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，包括但不限于：1.对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；2.使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3.为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；4.因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；5.本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
三、代为处理与医疗相关的费用结算、医保报销等事务。
四、代为与医疗机构及医务人员沟通，了解医疗进展及后续治疗方案。
五、代为处理其他与医疗相关的各项事务，包括但不限于医疗纠纷处理、医疗文件复印等。
受托人在上述授权范围内所签署的一切文件和处理的一切事务，我均予以承认，并承担相应的法律责任。
受托人在行使代理权时，应遵守相关法律法规和医疗机构的规章制度，不得损害我的合法权益。
本授权委托书自签字之日起生效，有效期至以下情形之一发生时终止：1.本人恢复民事行为能力，能够亲自处理医疗事务；2.本人死亡或宣告死亡；3.本授权委托书被撤销或变更；4.其他法律法规规定的情形。
医保委托人授权委托书
医保委托人授权委托书
尊敬的医保局及相关机构：
我，某某某，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，现住址：xxxxxxxxxxxxxx，系我国基本医疗保险参保人员。
鉴于本人无法亲自办理医疗保险相关事务，特此委托我的亲友某某某（身份证号：xxxxxxxxxxxxxx）作为我的医保委托人，全权代表我办理以下医疗保险相关事务：
1. 办理医疗保险参保、缴费、报销等事宜；
2. 咨询医疗保险政策、待遇、报销范围等相关问题；
3. 领取医疗保险待遇、报销款项等；
4. 代为办理与医疗保险相关的其他事务。
授权期限自委托书签署之日起至本人亲自撤销委托之日止。
委托人某某某在授权期限内，有权以我的名义办理上述医疗保险相关事务，其行为视为我本人行为，具有法律效力。
特此授权！
授权人签名：_________________
授权日期：_________________
注：本授权委托书一式两份，授权人和委托人各执一份。
附件：
1. 授权人身份证复印件
2. 委托人身份证复印件
3. 授权人与委托人关系证明（如户口本、结婚证等）
4. 其他相关材料
以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况和当地政策进行修改。
在签订授权委托书之前，请务必仔细阅读全文，确保理解并同意授权范围和期限。
如有疑问，请咨询当地医保局或相关专业人士。
医疗机构授权委托书
医疗机构授权委托书
兹授权（身份证号职务）为我单位办理（具体行政许可事项）办理人。
授权范围：
□ 接受行政机关依法告知的权利
□ 代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利 □ 代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利 □ 签收卫生行政许可文书及许可批件的权利□ 其他权利
委托期限：自年月日至年月日。
授权人(签名)：职务：身份证号：联系电话：工作单位（章）：附授权人、被授权人身份证复印件
医疗机构授权委托书 [篇2]
兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。
委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院
法定代表人）
二0一四年一月一日
医疗机构授权委托书 [篇3]
******公司：
我单位现委托_______同志（联系电话 ,身份证□/军官证□证件号码________ ______________ ）负责从贵司采购药品(包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂)，委托期限自年月日至年月日（委托期限从签订日期起不超过一年）。
如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单位做出以下承诺：
1. 我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的合法资质；
2. 不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款；
3. 收货地点为我单位的医疗机构药库；
4. 每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。
上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他客户的业务。
若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及时提供新的授权委托书给贵司。
委托单位（盖章）：
签发日期：。
医疗授权委托书
医疗授权委托书【医疗授权委托书】授权人（甲方）：被授权人（乙方）：一、授权事项1、本委托书的授权范围为：授权乙方代表甲方向医疗机构或者医护人员查询、了解并掌握甲方的病情、诊疗计划、用药情况等相关信息，为甲方进行医疗决策提供参考和建议；授权乙方代表甲方向医疗机构或者医护人员传达、表达甲方的意愿、选择和要求，包括但不限于选择治疗方案、签署各类协议、决定医疗费用的支付方式等。
2、本委托书的有效期为____年/____月/____日至____年/____月/____日。
3、如乙方无法或者不愿意履行与授权有关的义务，甲方有权将授权转移予其他人员或者撤销本委托书。
二、授权方式1、乙方代表甲方参预医疗决策和治疗行为前，应当全面了解甲方的身体健康状况、病史、家庭背景和社会关系等基本情况，并与甲方进行必要的沟通和了解，充分尊重甲方的人身权利和医疗自主权。
2、乙方在代表甲方进行医疗决策和治疗行为时，应当按照医学常识、法律规定以及甲方的真实意愿和利益为依据，对甲方的生命、健康和人格尊严负责，严格遵守医疗机构和医护人员的规定和程序。
3、乙方应当认真履行代表甲方签署的各类医疗协议，包括但不限于手术允许书、知情允许书、检查治疗允许书、住院医疗协议等。
4、乙方代表甲方行使医疗决策和治疗行为的权利，应当始终依据甲方真实意愿和利益，并采取合理、适当的治疗方式，不得滥用或者违反医疗伦理规范和法律法规。
5、乙方应当及时地、全面地向甲方通报医疗治疗的发展情况，随时积极听取并理解甲方意见和要求，保持与甲方的沟通和信任。
三、委托代理协议1、授权人甲方名称：_____________；地址：_____________。
2、被授权人乙方名称：_____________；地址：_____________。
3、甲方授权乙方代表甲方行使本委托书所涵盖的医疗决策和治疗行为的权利，并准确有力地传达甲方对于医疗事务的意愿、选择和要求。
4、本委托书生效时间：____年/____月/____日至____年/____月/____日。
医疗授权委托书
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）鉴于委托人因（原因，如：工作繁忙、身体原因、远在他乡等）无法亲自前往医疗机构进行就诊、检查、治疗等医疗活动，现委托受托人代为处理相关医疗事宜。
为明确双方权利义务，特此签订本医疗授权委托书。
一、委托事项1. 受托人代表委托人前往医疗机构就诊、检查、治疗等医疗活动。
2. 受托人有权代委托人签署医疗相关文件，包括但不限于病历、检查申请单、手术同意书等。
3. 受托人有权代委托人咨询医生、护士等相关医疗人员，了解病情及治疗方案。
4. 受托人有权代委托人办理医疗费用结算、报销等手续。
5. 受托人有权代委托人参加医疗相关会议、讲座等活动。
二、委托期限本委托书自签订之日起生效，至（具体日期）止。
如需延长委托期限，双方可另行协商。
三、权利与义务1. 受托人应严格遵守国家法律法规，尊重医院规章制度，维护委托人合法权益。
2. 受托人应尽力维护委托人利益，积极为委托人争取最佳治疗方案。
3. 受托人应保守委托人隐私，不得泄露委托人病情及其他相关信息。
4. 受托人应定期向委托人汇报病情及治疗进展。
5. 委托人应按时支付受托人代为办理的医疗费用。
四、违约责任1. 如受托人违反本委托书约定，造成委托人损失，受托人应承担相应法律责任。
2. 如委托人违反本委托书约定，造成受托人损失，委托人应承担相应法律责任。
五、其他1. 本委托书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本委托书未尽事宜，由双方另行协商解决。
3. 本委托书签订后，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
委托人签名：____________日期：____年____月____日受托人签名：____________日期：____年____月____日。
医保授权委托书范文
医保授权委托书尊敬的医疗保险机构：本人（姓名），身份证号码（身份证号码），因（请假/外出/生病等原因），无法亲自办理医疗保险相关事宜，特此授权我的亲友（姓名），身份证号码（身份证号码），代我办理医疗保险相关事宜。
一、授权范围1. 代为办理医疗保险报销手续，包括提交报销材料、领取报销款项等。
2. 代为查询医疗保险账户信息，包括查询余额、消费记录等。
3. 代为办理医疗保险转移手续，包括提供相关证明材料、办理转移手续等。
4. 代为办理医疗保险卡的挂失、补办手续。
5. 代为办理医疗保险的其他相关事宜。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为（有效期），即从（起始日期）至（终止日期）。
如需要延长授权期限，我将在授权期限到期前重新签署授权委托书。
三、授权人承诺我承诺授权的亲友在办理医疗保险相关事宜时，将严格遵守医疗保险相关规定，如实提供相关材料，确保办理事项的真实性和合法性。
四、被授权人承诺被授权人（亲友姓名）承诺在办理医疗保险相关事宜时，将严格遵守医疗保险相关规定，切实履行授权职责，确保办理事项的真实性、合法性和有效性。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份。
2. 本授权委托书未尽事宜，授权人和被授权人可协商补充。
3. 本授权委托书如有争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法解决。
授权人（签名）：被授权人（签名）：日期：（注：以上内容仅供参考，具体授权范围、期限等事项请根据实际情况自行调整。
在签署授权委托书时，请确保授权人和被授权人的身份真实、有效，并注意保管好授权委托书。
）。
患者住院诊疗授权委托书(最新4篇)
患者住院诊疗授权委托书（最新4篇）医院授权委托书篇一科室____床号____住院号：____患者姓名：____性别：____年龄____岁，因____来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托____负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。
2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。
3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。
4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。
____代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。
同时，我和我的委托人承诺如下：住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。
本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____签具日期：____年____月____日____时____分代理人签名(手印)：____身份证号：____住址：____联系电话：____与患者关系：____签具日期：____年____月____日____时____分医院的授权委托书篇二近日，陕西一孕妇跳楼事件引发社会各界关注，同时也掀起一股讨论手术签字规定的热潮，专家表示，该案例中手术“委托授权”是有悖法理伦理的。
医院授权委托书范例3篇
医院授权委托书范例3篇Example of hospital power of attorney编订：JinTai College医院授权委托书范例3篇前言：委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。
本文档根据委托书内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意调整修改及打印。
本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：医院授权委托书范例2、篇章2：医院授权委托书范例3、篇章3：医院授权委托书范例篇章1:医院授权委托书范例医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是小泰精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。
标准医院授权委托书根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：委托人：xxx ;性别：女 ;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人受托人：1、业务副院长、医务科干部2、医院总值班授权事项：在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。
授权期限：长期。
委托人：年月日附:受托人名单：xxx、xxx、xxx、xxx医院授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。
本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
自贡恒博医院
医疗授权委托书
委托人姓名性别年龄
身份证号码邮政编码
详细地址联系电话
受委托人姓名性别年龄有效证件
详细地址
联系电话
委托人于年月日，因“”（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。
现委托代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：
1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；
2、病情变化需要抢救时；
3、使用自费药物或使用贵重药物时；
5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；
6、需要输注血液及血液制品时；
7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；
8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血管时；
9、手术治疗和诊治需要的其他情况。
受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。
委托人签名：（手印）（附身份证或有效证件复印件）
年月日时分受委托人签名（手印）（附身份证或有效证件复印件）
年月日时分。