2017第四季度医疗安全分析评议会议
医院安全生产第4季度
医院安全生产第4季度医院安全生产第4季度报告一、引言医院是医疗服务的场所，安全生产对于保障医务人员和患者的生命安全至关重要。
本报告旨在总结我院第4季度的安全生产情况，提出问题和对策，以进一步加强医院安全生产工作。
二、总体情况第4季度，我院安全生产工作取得了一定的成绩。
在领导的高度重视下，各级部门共同努力，全院员工积极参与，安全生产意识逐渐增强。
2.1 安全培训与教育本季度，我院开展了一系列安全培训与教育活动。
包括定期组织员工参加安全培训，针对性地开展特殊岗位的培训和演练，提高员工的安全操作技能和应急处理能力。
同时，开展了安全知识竞赛，通过竞技方式普及安全知识，增强员工对安全的重视。
2.2 安全设施与设备本季度，我院对各项安全设施与设备进行了检查和维修保养，确保其正常运行。
对于存在的问题，及时进行了整改，提高了医院安全设施的可靠性和稳定性。
2.3 安全检查与隐患排查本季度，我院对医院各个区域进行了全面的安全检查和隐患排查。
并根据检查结果，制定了相应的整改方案，对存在的隐患进行了及时整改。
重点对医疗设备、消防设施、电气设备等进行了检查，确保其安全可靠。
三、问题与对策本季度的安全生产工作中，我们也发现了一些问题，且对策如下：3.1 安全意识仍需加强通过对员工的安全知识培训和竞赛，我们发现员工对于安全意识的重视程度有待提高。
因此，我们将加强员工的安全教育，组织更多形式多样的培训，提高员工对安全的认知和重视程度，增强员工的安全责任感。
3.2 安全设施的完善本季度，我们发现一些安全设施存在不足或质量问题。
因此，我们将加强对安全设施的维护和保养工作，及时更换老化设备，确保安全设施的正常运行。
同时，还将根据实际情况，进一步完善医院的安全设施和设备，提高医院的整体安全水平。
3.3 应急救援能力有待提高虽然本季度我们开展了应急演练，但发现部分岗位人员在应急处理方面存在不足。
因此，我们将在下一季度加强应急演练的频次，强化员工的应急救援能力。
第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结
第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结一、前言医疗质量安全管理与持续改进是医院发展的核心工作，关系到患者的生命安全和医院的声誉。
在第四季度，我们紧紧围绕这一核心，坚持以患者为中心，深入推进医疗质量安全管理与持续改进工作，取得了显著成效。
二、工作回顾1.加强医疗质量安全管理组织建设为提高医疗质量安全管理水平，医院成立了医疗质量安全管理委员会，明确了各级人员职责，建立了医疗质量安全管理组织体系。
同时，加强了医疗质量安全管理委员会的工作力度，定期召开会议，研究解决医疗质量安全管理中的重大问题。
2.完善医疗质量安全管理制度根据国家卫生健康委员会和省市卫生健康行政部门的有关规定，医院制定了完善的医疗质量安全管理制度，包括医疗质量安全核心制度、医疗质量安全管理职责、医疗质量安全监督检查制度等。
同时，加强对医疗质量安全制度的培训和宣传，确保医务人员熟知制度要求。
3.强化医疗质量安全核心制度落实医院加强对医疗质量安全核心制度的监督落实，如首诊负责制度、三级医师查房制度、病例讨论制度等。
通过开展专项检查，对存在的问题进行整改，确保医疗质量安全核心制度的落实。
4.开展医疗质量安全专项治理医院针对医疗质量安全中的薄弱环节，开展了多项专项治理活动，如临床路径管理、抗菌药物合理使用、医疗纠纷预防与处理等。
通过专项治理，提高了医疗质量安全管理水平，保障了患者安全。
5.加强医疗质量安全培训与教育医院举办了医疗质量安全培训与教育活动，包括医疗质量安全管理知识培训、医疗质量安全案例分析等。
通过培训与教育，提高了医务人员的医疗质量安全意识，强化了医疗质量安全行为规范。
6.推进医疗质量安全信息化建设医院加大信息化建设投入，实现了医疗质量安全数据的实时监测与分析，为医疗质量安全管理提供了有力支持。
同时，通过信息化手段，提高了医疗质量安全数据的准确性，为决策提供了可靠依据。
三、工作成效1.医疗质量安全水平得到提升通过医疗质量安全管理与持续改进工作的深入推进，医院的医疗质量安全水平得到了显著提升。
第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结1-(1)
第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结1-(1)为了保证医疗质量与安全，我们科室成立并加强了医疗质量与安全管理小组，制定了一系列医疗质量安全工作制度和流程，并对其进行有效的督导和评价。
针对发现的问题及时制定改进方案，持续改进医疗质量。
在科室管理方面，我们健全和完善了必备的质量管理组织，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。
我们加强了法律法规的研究和教育，进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，并认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。
同时，我们强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。
每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。
在医疗质量方面，我们门诊病人4500人，出院病人354人，死亡2人，抢救成功率达到97%，并且总体有上升趋势。
平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为132.19，平均每位患者人均费用为.03元，药品比例为38.82%。
从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”的目的。
同时，“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。
总之，我们科室在第四季度医疗质量持续改进和分析资料方面取得了积极的成果，但在医疗满意度方面还存在一些问题，需要进一步分析原因并制定改进方案。
我们将继续加强医疗质量管理和持续性改进，为广大患者提供更好的医疗服务。
存在的问题包括病案质量管理中存在制度缺陷，如归档病历统计中医保办借出病历情况不能及时反馈于病案室，造成病历归档不及时，处罚无法责任到人。
另外，医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原因。
召开第四季度医疗质量与医疗安全讲评会(通稿)
召开第四季度医疗质量与医疗安全讲评会
10月22日下午，在大会议室召开第四季度医疗质量与医疗安全讲评会，医务科主持会议，临床科室科组长、医生、护士长、医技科室科人员参加会议。
医务科度通报了今年7-9月份以来中心中医的运行情况，通报中医科室各项质量指标的控制情况，用详细的数据指出存在的问题、分析发生的原因并提出了下一步的工作要求。
会上，质控科、医务科分别就医院第三季度处方质量和医疗质量进行了讲评。
讲评过程中重实例、讲数据，针对存在的问题和医疗行为的细节方面，提出了具体的整改措施及今后工作的努力方向，做到了针对性强，注重实效，不走形式。
强调了医生要学习新出台的法律法规、遵守核心工作制度、加强医疗业务学习做了要求。
随后医务科长就各科室合理用药的情况做了分析，并指出：医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，希望通过讲评的形式来发现问题找不足，对于此次医疗质量讲评会中通报的问题，引以为戒，各科室均要传达学习，对号入座，反思自己在工作中的不足。
同时，重点讲解了中医医疗质量专题讲评—处方书写规范，通过学习促进医院医疗质量的不断提高，从而确保医疗质量安全。
XX社区卫生服务中心
2018年10月22日。
医疗安全质量管理工作会议
医疗安全质量管理工作会议一、医疗安全政策解读会议首先对最新的医疗安全政策进行了解读，确保所有医务人员都了解并遵循相关规定。
政策中明确规定了医疗安全的标准和要求，强调了预防医疗事故的重要性，以及在发生医疗事故时应采取的措施。
二、质量标准及指标汇报质量标准及指标汇报部分，各部门负责人报告了各自负责的质量控制指标完成情况，包括患者满意度、治愈率、并发症发生率等。
此外，还汇报了与医疗质量相关的数据和趋势，以便更好地评估和改进医疗服务质量。
三、近期安全事件分析会议对近期发生的医疗安全事件进行了深入分析，包括事件的发生经过、原因分析、处理结果及教训总结等。
通过分析这些事件，可以发现医疗过程中存在的安全隐患和不足之处，并采取有效措施加以改进。
四、安全隐患排查针对医疗过程中可能存在的安全隐患，会议要求各科室开展自查工作，并定期上报排查结果。
同时，医院将组织专家对各科室进行抽查，以确保安全隐患得到及时整改。
五、培训和教育计划为了提高医务人员的医疗安全意识和技能水平，会议制定了详细的培训和教育计划。
计划包括定期开展医疗安全知识培训、技能操作培训以及应急演练等，以确保医务人员具备足够的医疗安全知识和应对能力。
六、患者满意度调查结果患者满意度调查结果显示，我院在医疗服务质量、医疗技术水平、医疗设施环境等方面得到了患者的广泛认可。
同时，调查结果还反映了一些需要改进的地方，会议要求各科室针对这些问题采取有效措施进行改进。
七、医疗设备管理会议强调了医疗设备管理在医疗安全中的重要性，要求设备管理部门对全院的医疗设备进行全面检查和维护，确保设备的正常运行和使用安全。
同时，要求医务人员熟练掌握设备的操作和维护技能。
八、持续改进计划针对以上各项议题，会议制定了详细的持续改进计划。
计划包括：完善医疗安全政策、提高质量标准及指标、加强安全事件分析、加大安全隐患排查力度、落实培训和教育计划、提高患者满意度、加强医疗设备管理等。
通过实施这些改进计划，旨在进一步提升我院医疗安全质量管理水平。
第四季度医疗质量、病案管理分析会记录
2011年第四季度医疗质量、病案质量管理暨医疗安全(联席）分析会记录为了进一步发挥医疗质量管理委员会、病案管理委员会的作用，加强医院医疗质量及病案管理,提高我院医疗及病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院医疗质量及病案管理委员会于12月28日下午3：00召开第四季度医疗质量、病案质量管理及医疗安全（联席）分析会.召集人：郭曼奇（质控办）地点：院行政办公五楼会议室参会者:医疗质量及病案管理委员会人员共同参加主持人:李劲松(分管副院长)记录者：郭曼奇（质控办）会议内容纪要如下:首先，由质控办负责人郭曼奇，根据近三个月的医疗质控、病历质量检查结果进行汇总,报告称，近期病历书写存在的主要问题有：1、主管医师对轮转医生写的大病历把关不严，未及时认真修改,致大病历的质量不高.2、医嘱开具不规范，药品未使用通用名，管床医生签字不及时.3、三级医师查房制度执行不规范,病程记录不连续、不够详细。
特别是主任医师查房记录过简,部分文书中对疑难、危重病人查房所讲内容没有进行必要的记录，无法反映出主任医师查房的意义和价值，有的病历中干脆缺主任医师查房记录.4、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，未记录具体的抢救措施及参加人员；5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成:有手术适应症或无手术禁忌症，手术步骤栏写成：见手术记录，手术名称填写不规范；6、知情告知不充分,检查发现有的医师没有签名，特别是手术同意书必须由患者本人签字,家属代签的缺委托书.7. 病历归档不及时现象有所遏制,但并未杜绝。
8、辅助科室：部分就诊病人的登记项目不全，报告单书写欠规范，双签名执行有遗漏,申请单留存不全。
同时，在医疗质量控制方面的检查发现,全院大多数科室的质控小组工作开展比较随意，活动不够活跃.存在具体分工不明确，职责不清等问题。
有的科室虽有质控记录,但内容虚假，不是实际操作以后的记录,所以感觉上质量控制了，而事实上医疗质量却没有提高，仍在原地踏步。
2017年医疗安全和风险防范专项整治工作总结
2017年医疗安全和风险防范专项整治工作总结为了加强医疗质量安全管理和防范医疗安全风险，我院于2017年开展了为期一个月的医疗安全和风险管理专项整治活动。
我们成立了由院长XXX担任组长的领导小组，并邀请了相关职能部门科室负责人参加。
在此期间，我们修订完善了医疗安全管理相关制度，并制定了具体的实施方案。
医疗安全办、医务科、质控科、控感科等部门针对质量、安全和服务的重点问题和薄弱环节开展了专项检查，进一步排查各类医疗安全隐患。
特别加强了对产房、新生儿室、手术室、XXX、血液透析室、内镜等医疗风险较高的科室规范管理和风险防范力度。
在检查过程中，我们要求各科室加强管理，严格遵守18项医疗质量安全核心制度，并认真贯彻执行规范、指南、操作规程，以规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。
我们也完善了医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，加强源头管控，加大监管和惩处力度，及时消除安全隐患。
此次专项整治活动自2月13日开始，3月13日结束，分为研究动员、自查自纠、整改落实、总结分析四个阶段进行。
我们希望通过此次活动的开展，彻底整改医疗安全隐患，落实防范医疗安全风险，并建立健全医疗安全管理和风险防范长效机制，提升医疗质量水平，为群众创造一个安全、优质的医疗环境。
在本次医疗安全管理和风险防范整治工作中，发现了一些问题。
首先，各医疗单位虽成立了院内医疗质量安全管理领导小组，但是均无管理委员会工作开展相关记录。
其次，个别民营医疗机构医疗质量安全核心制度脱离本单位实际情况，存在套用套搬其它单位情况。
第三，部分单位无医疗安全管理和风险防范应急预案及工作流程，存在突发事件处理不当、不及时的隐患。
第四，医生、护士值班交接班制度不规范，交接日期、交接内容交接情况不明确。
第五，住院病历缺项情况严重，门诊日志患者信息不全的情况普遍存在。
最后，教育培训方面也存在问题，缺乏系统的院内培训计划，或未能按照培训计划执行“三基”“三严”教育培训。
2017第四季度医疗安全分析评议会议
平凉市中医医院2017年第四季度医疗安全分析评议报告一、医疗质量管理（一）、基本情况：第四季度在保持医院正常医疗工作开展的同时，完善创建全省中医药先进示范区建设工作资料，顺利通过国家验收；完成全省县级医院二级产科评审验收工作；推行家庭签约服务、“医养一体”发展新模式，实现医联体转诊患者、65岁以上老年人就诊绿色通道，开设老年病床；开展急诊科工作，开展甘肃省卫计委千分制考核工作，对我院存在问题，医院安排进行整改，具体如下：1、严格按照省卫计委“医务人员八排队”文件精神执行，明确制定处罚制度，严格按照制度落实工作。
2、临床路径工作：按照医院决定，每个科室制定一个单病种进入临床路径，并嵌入在HISS系统中，在临床科室严格实行医务人员八排队，并根据这次检查专家的指导意见，建立了平凉市中医院医务人员八排队制度，完善了各项内容，并在HISS系统中严格检查，在每月绩效考核中体现。
3、根据甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法，制定了平凉市中医院医师不良执业行为扣分办法及管理制度，在临床工作及每月考核中严格落实。
4、确定了平凉市中医医院重点监控药品：（1）丹红（2）灯盏花素（3）醒脑静（4）痰热清（5）血塞通（6）血必净（以上是中药注射剂）（7）小牛血清去蛋白(是神经营养药)（8）甘露聚糖肽(肿瘤辅助用药)（9）骨肽(其他类）（10）骨瓜提取物（其他类）严格医疗核心制度落实情况及医疗安全、病历书写大检查，并督促检查全院各科室核心制度的落实情况。
分别进入科室，通过院长大查房，职能科室分次下科室检查、考核、督导，发现问题，解决问题，同时通过业务院长带领各职能部门对各科室巡查，与科室主任及工作人员探讨科室存在的问题及需要医院解决的困难，对手术室、外科换药室、骨科、妇产科、儿科、透析室、口腔科、门诊护理部、等科室重点医疗安全全面检查，并针对流感流行对消毒、隔离、院感等方面存在的问题进行逐一排查，安排部署消毒措施。
（二）存在问题：1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。
珙县召开2017年全县医疗管理暨医疗质量安全形势分析会
珙县召开2017年全县医疗管理暨医疗质量
安全形势分析会
6月5日，珙县医疗质量管理暨医疗安全形势分析会在珙县卫计局5楼会议室召开。
参加会议的有珙县卫计局医政医管股、县卫生执法监督大队负责人，县级医疗机构、各乡镇（中心）卫生院、民营医院院长及医务科长、护理部主任，县级医疗质量控制管理小组组长，近100人。
会上，传达了市卫计委“全市医政医管暨医疗形势分析会议”精神，对2017年上半年医政医管工作作了总结，安排部署2017年下半年医政医管工作。
重点从医疗质量控制体系建设、医疗机构监管、构建和谐医患关系、深化公立医院改革，巩固完善分级诊疗制度建设、优化优质医疗资源、抗菌药物临床应用，政风行风建设等全方位进行了全面安排。
全县医疗质量质控专家对2016年质控工作开展情况作了汇报并对2017年全县医疗质量质控工作作表态发言。
会议分析了前段时间网上陆续报道的医疗方面负面新闻，通报了全县2017年上半年医疗质量安全、质控专项督查情况，医疗机构医疗投诉、医疗纠纷情况，要求各医疗机
构严肃查找自身问题：管理是否到位、培训是否到位、沟通是否到位、责任是否到位、技术是否到位、服务是否到位。
同时针对当前工作，会议强调：一是认清形势，强化医疗质量安全管理。
二是强化培训，增强危机意识、责任意识。
三是加强督查，强化整改意识。
季度医疗质量安全管理会议
加大对医疗质量安全管理的监督和指 导力度，确保各项改进措施的有效实 施。
建立完善的医疗设备维护和保养制度 ，确保医疗设备的正常运行。
效果评估：通过定期检查和评估，确 保改进措施取得实效，医疗质量安全 管理水平得到持续提升。
03
建立定期考核评价机制，激励优秀员工
制定科学的考核评价标准和方 法，全面评估员工在医疗质量 安全管理方面的工作表现。
建立员工个人考核档案，记录 员工的考核成绩和奖惩情况。
将考核结果与员工的晋升、薪 酬等挂钩，激励员工积极参与 医疗质量安全管理。
严肃处理违规行为，维护良好秩序
对发现的违规行为进 行严肃处理，包括警 告、罚款、停职等措 施。
开展健康教育和康复指导 ，提高患者的自我管理能 力。
05
监管与考核机制建设
完善内部监管体系，确保政策执行到位
设立专门的内部监管机构，负责 监督医疗质量安全管理的各项政
策执行情况。
制定详细的监管流程和标准，确 保监管工作的规范化和有效性。
加强对医疗机构的日常巡查和专 项检查，及时发现和纠正存在的
问题。
加强医疗设备维护保养及操作培训
01
建立医疗设备档案，对 设备的购置、验收、使 用、保养、维修等进行 全程管理。
02
制定医疗设备维护保养 计划，定期对设备进行 预防性维护和保养。
03
加强医疗设备操作培训 ，确保医护人员能够熟 练掌握设备操作技能。
04
建立医疗设备故障应急 处理机制，确保设备故 障时能够及时得到处理 。
本季度医疗质量安全管 理重点任务
制定并实施安全管理制度和流程
01
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平凉市中医医院2017年第四季度医疗安全分析评议报告一、医疗质量管理（一）、基本情况：第四季度在保持医院正常医疗工作开展的同时，完善创建全省中医药先进示范区建设工作资料，顺利通过国家验收；完成全省县级医院二级产科评审验收工作；推行家庭签约服务、“医养一体”发展新模式，实现医联体转诊患者、65岁以上老年人就诊绿色通道，开设老年病床；开展急诊科工作，开展甘肃省卫计委千分制考核工作，对我院存在问题，医院安排进行整改，具体如下：1、严格按照省卫计委“医务人员八排队”文件精神执行，明确制定处罚制度，严格按照制度落实工作。
2、临床路径工作：按照医院决定，每个科室制定一个单病种进入临床路径，并嵌入在HISS系统中，在临床科室严格实行医务人员八排队，并根据这次检查专家的指导意见，建立了平凉市中医院医务人员八排队制度，完善了各项内容，并在HISS系统中严格检查，在每月绩效考核中体现。
3、根据甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法，制定了平凉市中医院医师不良执业行为扣分办法及管理制度，在临床工作及每月考核中严格落实。
4、确定了平凉市中医医院重点监控药品：（1）丹红（2）灯盏花素（3）醒脑静（4）痰热清（5）血塞通（6）血必净（以上是中药注射剂）（7）小牛血清去蛋白(是神经营养药)（8）甘露聚糖肽(肿瘤辅助用药)（9）骨肽(其他类）（10）骨瓜提取物（其他类）严格医疗核心制度落实情况及医疗安全、病历书写大检查，并督促检查全院各科室核心制度的落实情况。
分别进入科室，通过院长大查房，职能科室分次下科室检查、考核、督导，发现问题，解决问题，同时通过业务院长带领各职能部门对各科室巡查，与科室主任及工作人员探讨科室存在的问题及需要医院解决的困难，对手术室、外科换药室、骨科、妇产科、儿科、透析室、口腔科、门诊护理部、等科室重点医疗安全全面检查，并针对流感流行对消毒、隔离、院感等方面存在的问题进行逐一排查，安排部署消毒措施。
（二）存在问题：1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、跨科室收治患者的情况。
存在值班时间在外面吃饭的现象，脱离值班岗位，或者在科室内吃饭，有的医师在办公室吸烟，存在安全隐患。
2、急诊科值班及与全院各科室会诊病人时，科室之间有推推诿患者情况，各科室之间与急诊科之间配合不力，科室值班电话没人接，或值班大夫会诊不及时，导致医疗纠纷发生。
3、门诊静脉输液存在医疗安全风险，近期儿科患儿门诊输液多，有时达七八十人，但在中午和下午下班以后，没有大夫值班，存在医疗安全隐患。
4、全院各科存在因医疗控费而推诿患者，病没有治好让患者出院的情况，引起的医疗纠纷很多。
国家卫计委12月18日召开电视电话会议强调：要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。
（三）整改意见：1.各科室均要按照新的医疗核心制度考核表，严格按照新医改下的甘肃省卫计委千分制考核具体要求，加强核心制度的学习和落实，依法执业，尤其是有关医疗质量、医疗安全的制度，如三级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、首诊负责制度、查对制度、交接班制度、处方制度，合理规范用药等，切实提高医疗质量。
2.强化所有医务人员的风险意识、制度意识，进一步规范自身的医疗行为，科室排班不允许24小时值班，严禁值班期间脱岗、吃饭，严禁在办公室吸烟。
急诊科急会诊在病房值班的医师要求5-10分钟内到场，避免或减少医疗纠纷、事故的发生。
3.门诊大夫要减少输液，必须输液的患者，要在中午下班和下午下班前巡视患者，给急诊科大夫交班，叮嘱所要注意事项及联系方式，危重患者必须收住入院。
4.对病种收治严格遵循分级诊疗政策，不许因医疗控费而推诿患者，出现病没有治好让患者出院的情况，要确保医疗质量安全为第一要务，要科学控费，控制不合理医疗行为，而不是一刀切。
严格按照路径管理做到检查、用药、治疗的规范性，及时做好疗效分析，完善记录内容。
二、病历质量管理质控科对2017年10-12月归档病历进行了全面的质量检查，经不完全统计分析归档病历，存在问题如下：1、病历延迟归档现象依然存在，但数量明显下降。
2、病历书写过程中人病分离现象普遍存在，雷同病历居高不下；病历内低级错误依然存在，如标点符号缺失，断句错误，错别字等。
3、病历首页填写欠规范，如空项较多。
4、三级医师查房记录欠规范，具体表现如下：三级医师查房记录内容复制、模板化较严重。
如主治医师或科主任指出目前“病历书写合格，诊断明确，治疗有效”；未能体现上级医师查房时对病情诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗指导意见等的记录。
5、对危重患者医疗告知不到位，表现为无论患者病情是否危重，仅有入院当天的病情告知，病程记录未能反映出病情的危重程度，当患者病情加重，进行抢救治疗后，在病程记录及医疗告知中均未能体现出病情危重的告知内容或谈话记录。
6、输血病历依然存在安全隐患，输血病历下医嘱时间、输血执行时间、发取血时间、病程记录输血时间顺序混乱不清，逻辑关系错误，体现为血未取回，就已开始输血，或出现病程记录时间早于输血完毕时间；输血前后评估表缺失等。
7、病历中诊疗计划中的拟定的治则、方药，和病程记录中的治则、方药不一致，且二者均与医嘱中的用药完全不符；拟定治则、方药与中医诊断证候分型相符，却与实际医嘱用药不符，体现出人病分离现象严重存在。
8、科室质控小组对出科病历未进行有效质控，致使不合格病历及丙级病历出科。
整改措施：1、科室要自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。
2、各科室要认真进行病历出科前质量检查，并做好科室质控记录，杜绝不合格病历出科，这是医疗质量及医疗安全保障的重要途径。
3、认真学习输血相关的法律法规，严格执行输血操作规范及流程，严把输血适应症及输血指针，并按时间顺序写好病程记录。
4、质控科将一如既往仔细检查每一份归档病历，对存在问题病历进行全院通报。
同时，质控科将提请医院对反修病历将给予相应的经济处罚，促使各级医师将病历书写的责任正真落到实处，从而全面提高全院病历书写质量，保障医疗安全。
三、护理质量分析护理质量检查考评，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将存在问题总结分析如下：一、病房管理：各病区都存在床头柜上、病床上不整洁，健康教育不到位，有患者物品丢失现象；有些病房卫生差、窗台、墙角有灰尘，有些病区患者无床头卡、无腕带。
二、基础护理:各病区护士对分管病员的病情缺乏了解，沟通和服务意识不强，巡回病房不及时，应做到观察病情及时，记录客观、真实，生命体征监测符合要求，加强危重病人护理，有些病区急救药品交接填写不规范。
三、护理文书：每个科室随机抽查在架病历各8份，各病区在架病例书写比第三季度有所改善，基本能按要求完成，有些病区存在口头医嘱太多、甚至执行了也没有医嘱，有些护理记录未突出重点。
四、归档病历质控：（1）首页：责任、质控护士签名不全，或者两者全由一人签名。
（2）健康教育单填写不正确，如：有些病历出院未宣教，住院晨晚间护理、输液注意事项、心理疏导都未宣教打勾、无手术病人宣教单有术前宣教内容。
3）有些病历临时医嘱单上抗生素皮试时间不够，有些需做皮试的抗生素未做皮试、药物在执行，（4）有些打印医嘱单主管医生、护士未签名，医嘱单多数科室未编页码。
（5）有些出院病历不按规定排序；（6）全院打印医嘱普遍存在术后、转科、重整医嘱未画红线。
五：整改措施：护士长应加强管理，勤查勤督促，为病人营造一个安静，整洁、舒适、安全的就医环境，明确各班职责，分工到个人，统一护理文书书写规范，提高护理文书书写质量，各病区护士应加强学习，努力提高自己的业务水平，更好地开展优质护理服务，提升病人满意度。
三、中医医院院内感染检测通报一、基本情况本季度院感科对全院各科室进行院感质量控制督查，按照《消毒隔离技术规范》，科室对消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、卫生学监测等管理工作均能达到院感质量安全标准，现将重点督查内容存在问题总结反馈如下：二、存在问题1.手卫生方面：科室护理人员对手卫生洗手指征概念不熟悉，在进行无菌操作前或给病人检查前没有形成习惯性洗手，对手卫生不重视，没有对手卫生进行督查，缺乏手卫生风险意识。
2.消毒、灭菌、监测方面：1、个别换药室、治疗室物体表面消毒擦拭不彻底、记录不及时，墙面没擦拭有灰尘。
2、有些科室一次性包装碘伏没有开启、到期日期，或者反复使用一次性碘伏瓶，增加细菌污染机会，有些碘伏瓶启封后使用时间超过7天，容易细菌滋生。
3、换药室镊子、镊子罐没按要求每周高压灭菌2次，同时更换消毒液。
4、个别科室棉球缸没及时清洗灭菌，没灭菌标签。
5、科室生理盐水开启后都未注明开启日期、时间、用途。
6、治疗室使用中止血带普遍只有2-3根太少，清洗消毒不及时。
7、个别科室无菌包内无化学灭菌监测卡，包外未使用标准卡，灭菌日期、到期日期填写不齐全，直接影响灭菌效果监测及使用日期。
8、个别科室紫外线消毒记录不全，累计时间不正确。
紫外线灯管强度没按月监测，监测结果不正确。
紫外线灯管没擦拭有灰尘。
9、有些换药室戊二醛无监测或者监测次数不够，没记录，影响器械消毒灭菌效果。
3.院感学习培训，院感病例上报方面：1、病区对院感科下发的资料没有认真学习，致使科室人员对消毒、灭菌观念不强，不注重手卫生，对手卫生依存性差，培训意识不强，虽然有培训记录，但都是流于形式，极易出现安全隐患。
2、科室有院感病例发生也没及时上报院感科，住院病历中对院感病情也没及时记录。
主要是不重视这项工作。
全年外科上报院感病例3例，儿科上报1例，其它科室都没上报。
4.医疗废物处置：1、少数科室医疗废物分类不规范，感染性废物中混有废纸、外包装塑料等生活垃圾，部分输液器针头未分离。
感染性废物桶、锐器盒使用后未及时合盖，清洗消毒不及时。
医疗废物种类记录不齐全，数量记录不准确。
加药注射器用后未及时处理。
三、整改意见1、各科室应针对以上存在问题，认真进行整改，按照医院制定的控制感染质量评分标准措施管理科室工作，抓好科室院感制度的落实，做到责任到人，分工明确，利用晨会开展院感相关知识、手卫生培训，每季度将存在问题整改措施上报院感科，以促进科室院感质量控制持续改进，确保医疗安全。
近期由于流行性感冒发生，在流感流行期间，医院发生院内感染的几率比较大，一旦发生院内感染，有感染病例出现应及时上报院感科。
在流感流行期，内儿科及门诊病人比较多，该病主要经呼吸道飞沫传播，病房及周围环境、空气应加强消毒管理。
每日按时开窗通风，用0.3℅过氧乙酸喷洒2次进行空气消毒，地面用5℅84消毒液1:100进行3次消毒。
每日用消毒液擦拭病床周围、门窗，桌椅。
每间病房保证每周紫外线消毒一次。