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小学《国家学生体质健康标准》登记卡
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学1～2年级样表）
学 校：青岭小学
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
一年级
单项指标
二年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
成绩
附加分
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
学 校：青岭小学
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
三年级
单项指标
四年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
1分钟跳绳
（单位：秒）
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
学 校：青岭小学
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
一年级
单项指标
二年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
成绩
附加分
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
学 校：青岭小学
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
三年级
单项指标
四年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
1分钟跳绳
（单位：秒）
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
国家学生体质健康测试卡5、6年级
成绩 附加分 成绩 附加分
一分钟跳绳 (单位：次)
92
0
学年总分
66.5
等级评定
及格
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章： 2017 年
3月
29 日
16.4 100 正常
肺活量 (单位：毫升)
2790 78 良好
50 米跑 (单位：秒)
8.7 70 及格
坐位体前屈 (单位：厘米)
10 71 及格
50 米×8 往返跑 (单位：秒)
3.9 72 及格
一分钟仰卧起坐 (单位：次)
30 73 及格
一分钟跳绳 (单位：次)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
92 61 及格
标准分
66.5
加分指标
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学 5～6 年级）
学
校:横岗街道弘文学校
姓名
邓明晖
性别
男
学号 G440981200202021412
班级
小学 2015 级 2班
民族
汉族
出生日期
2002／2／2
五年级
六年级
毕业成绩
单项指标
成绩 得分 等级 成绩 得分 等级 得分
等级
体重指数(BMI) (单位：千克/米²)
小学生体质健康卡
小学生体质健康卡
学校：芦芽小学
年级：级
姓名：
出生日期：
身
体
状
况Байду номын сангаас
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况
评价
身
体
状
况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况评价
身
体
状
况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况
评价
身
体
状
况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况评价
教师体质健康卡
学校：芦芽小学
姓名：
出生日期：
身
体
状
况
2015年 3 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
身
体
状
况
2015年 11 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
身
体
状
况
2016年 10 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
身
体
状
况
2016年 11 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
学校：芦芽小学
年级：级
姓名：
出生日期：
身
体
状
况Байду номын сангаас
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况
评价
身
体
状
况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况评价
身
体
状
况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况
评价
身
体
状
况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况评价
教师体质健康卡
学校：芦芽小学
姓名：
出生日期：
身
体
状
况
2015年 3 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
身
体
状
况
2015年 11 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
身
体
状
况
2016年 10 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
身
体
状
况
2016年 11 月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况
评价
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
《学生体质健康标准》登记卡范文
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
400米跑
（单位：秒）
学校签章：
年
月
日
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）
姓名
性别
学号
班级/院（系）
民族
出生日期
原因
申请人：
年月日
体育教师签字
家长签字
学校体育部门意见
学校签章：
年月日
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5年级样表）
学校
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
五年级
成绩
得分
等级
身高、体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
50米跑
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米）
坐位体前屈
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
400米跑
（单位：秒）
学校签章：
年
月
日
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）
姓名
性别
学号
班级/院（系）
民族
出生日期
原因
申请人：
年月日
体育教师签字
家长签字
学校体育部门意见
学校签章：
年月日
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5年级样表）
学校
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
五年级
成绩
得分
等级
身高、体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
50米跑
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
班主任签字
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
坐位体前屈
（单位：厘米）
坐位体前屈
《国家学生体质健康标准》登记卡全
39
1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分·秒）
标准分 加分指标
引体向上（男）/ 1分钟仰卧起坐(女)（次）
3′49″ 成绩
1000米跑（男）/ 800米跑(女)（分·秒）
学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字
《国家学生体质健康标准》登记卡
学校
性别
女
学号
初一 得分
民族 等级
成绩
汉
初二 得分
等级
出生日期 成绩
初三 得分
100
正常
79
及格
80
良好
77
及格
81
良好
79
及格
90
优秀
XX中学
10002
2002-04-03
等级
毕业成绩
得分
等级
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
84 良好
李 张
学校签章：
年
月
附表4
姓名
罗
班级
701
单项指标 体重指数（BMI）（千克/米2）
成绩 19.1
肺活量（毫升） 50米跑（秒） 坐位体前屈(厘米） 立定跳远（厘米）
《国家学生体质健康标准》登记卡
学校
性别
男
学号
初一 得分
民族 等级
成绩
汉
初二 得分
等级
出生日期 成绩
初三 得分
100
正常
100
优秀
100
优秀
83
良好
100
优秀
100
优秀
95
优秀
XX中学
10003
《国家学生体质健康标准》登记卡
800米跑(女)（分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
注：中等职业学校参照本样表执行。
学校签章：
年
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡
学 校
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
高一
高二
高三
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
注：中等职业学校参照本样表执行。
学校签章：
年
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡
学 校
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
高一
高二
高三
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
国家学生体质健康标准登记卡小学5--6年级样表
姓名 班级
单项指标
体重指数（BMI） （单位：千克/米2）
肺活量 （单位：毫升）
50米跑 （单位：秒） 坐位体前屈 （单位：厘米）
1分钟跳绳 （单位：次） 1分钟仰卧起坐 （单位：次） 50米×8往返跑 （单位：分·秒）
标准分 加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字
成绩
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级
性别 民族 五年级 得分
等级
成绩
成绩
附加分
成绩
学校签章：
年
月
日
卡（小学5～6年级样表）
六年级 得分
学校 学号 出生日期
等级
毕业成绩
得分
等级
成绩
附加分
年
月
日
Байду номын сангаас
单项指标
体重指数（BMI） （单位：千克/米2）
肺活量 （单位：毫升）
50米跑 （单位：秒） 坐位体前屈 （单位：厘米）
1分钟跳绳 （单位：次） 1分钟仰卧起坐 （单位：次） 50米×8往返跑 （单位：分·秒）
标准分 加分指标 1分钟跳绳 （单位：次） 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 家长签字
成绩
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级
性别 民族 五年级 得分
等级
成绩
成绩
附加分
成绩
学校签章：
年
月
日
卡（小学5～6年级样表）
六年级 得分
学校 学号 出生日期
等级
毕业成绩
得分
等级
成绩
附加分
年
月
日
Байду номын сангаас
学生体质健康标准登记卡(小学)
学生体质健康标准登记卡（小学）
省 学校 姓名
市 班级 性别
学号 民族
县
IC卡号 出生年月
日
成绩
年级
小学一、二年级
小学三、四年级
小学五、六年级
项目
一年级 二年级 三年级 四年级 五年级
身高
体重
肺活量
投沙包﹡
立定跳远﹡
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
仰卧起坐﹡
50米X8往返跑﹡
25米X2往返跑﹡
掷实心球﹡
50米跑﹡
坐位体前屈﹡
握力﹡
台阶实验﹡
跳绳﹡
踢毽子﹡
篮球运球﹡
足球颠球﹡
排球垫球﹡
学年得分
学段得分
评价等级
体育教师签字
班主任签字
注：1、带﹡号为选测项目，根据《标准》的要求进行选测。 2、评价等级栏内按“优秀”“良好”“及格”“不及格”填写。 学校盖
六年级
省 学校 姓名
市 班级 性别
学号 民族
县
IC卡号 出生年月
日
成绩
年级
小学一、二年级
小学三、四年级
小学五、六年级
项目
一年级 二年级 三年级 四年级 五年级
身高
体重
肺活量
投沙包﹡
立定跳远﹡
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
仰卧起坐﹡
50米X8往返跑﹡
25米X2往返跑﹡
掷实心球﹡
50米跑﹡
坐位体前屈﹡
握力﹡
台阶实验﹡
跳绳﹡
踢毽子﹡
篮球运球﹡
足球颠球﹡
排球垫球﹡
学年得分
学段得分
评价等级
体育教师签字
班主任签字
注：1、带﹡号为选测项目，根据《标准》的要求进行选测。 2、评价等级栏内按“优秀”“良好”“及格”“不及格”填写。 学校盖
六年级
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小学生体质健康卡
学校：芦芽小学
年级： 级
姓名：
出生日期：
身 体 状 况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况 评价
身 体 状 况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况评 价
身 体 状 况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况 评价
身 体 状 况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况评 价
教师体质健康卡
学校：芦芽小学
姓名：
出生日期：
身 体 状 况
201ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年3月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况 评价
身 体 状 况
2015年11月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况 评价
身 体 状 况
2016年10月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况 评价
身 体 状 况
2016年11月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况 评价
学校：芦芽小学
年级： 级
姓名：
出生日期：
身 体 状 况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况 评价
身 体 状 况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况评 价
身 体 状 况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况 评价
身 体 状 况
年 月
身高
体重
右眼
左眼
身体发育情况评 价
教师体质健康卡
学校：芦芽小学
姓名：
出生日期：
身 体 状 况
201ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年3月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况 评价
身 体 状 况
2015年11月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况 评价
身 体 状 况
2016年10月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况 评价
身 体 状 况
2016年11月
体重
血压
右眼
左眼
身体情况 评价