临床流行病学2

(1) 成组设计：
N (
2 pq p0q0 p1q1)2 (P1 P0)2
P1=(OR*P0/(1-P0+OR*P0)
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(2) 1:1配比设计
① 求出病例与对照暴露状态不一致的对子数（m）
2
m
2 P(1 P) (P 0.5)2
P=OR/(1+OR) ② 再求调查所需总对子数（M）
❖ 1 属于观察法，不施加干预 ❖ 2 设立对照 ❖ 3 疾病与暴露的因果顺序是由果到因 ❖ 4 只能判断暴露与疾病是否有关联及关联程度，
不能作因果关系的最终结论
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三. 病例对照研究的用途
1. 探索疾病的可疑危险因素 在疾病病因不明时，可以广泛地筛选机体内
外环境因素中的可疑危险因素。 2.检验病因假说 经过描述性研究或探索性病例对照研究，初步 产生了病因假说后，可以应用设计精良的病例 对照研究加以检验。 3. 提供进一步研究的线索
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2. 特点
一种患病率的调查，一般不能反映发病情况 提供的是病因线索
3. 类型
普查 抽样调查
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随机化抽样方法
简单随机抽样 系统抽样 分层抽样 整群抽样 分级抽样
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4. 样本含量估计
决定现况研究(抽样调查)的样本大小的因素,主 要包括:
(1) 预期现患率(P) (2) 调查精确性, 即允许误差(δ) (3) 显著性水准(一类错误概率α)
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实例
美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医师 Herbst 注意到1966-1969年, 共发现7例15-22岁的病人 患有阴道腺癌。1966年以前该院从未发现此类病 人。而通常仅有2%的女性生殖系统癌症为阴道 癌，腺癌仅占全部阴道癌的5-10%，且很少发生 于50岁以下的妇女。
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想到的因素的调查：
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7.资料的分析
暴露 有 无
合计
表 病例对照研究资料整理表
病例组
对照组
a
b
c
d
a+c
b+d
合计 a+b c+d a+b+c+d
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(1) 成组资料分析
卡方检验:
2 (ad bc)2 N
n1n0m1m0
计算比值比
(Odds Ratio):
OR
a c
b
ad bc
d
OR值的95％可信区间＝OR11.96 2
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四. 病例对照研究的类型
❖ 按照研究目的划分： 探索性病例对照研究（用途1） 检验性病例对照研究（用途2）
❖ 按照匹配设计划分： 1.配比（matching）: 对照组在某些因素或特
性上与病例组保持相同，目的是进行两组比较 时排除匹配因素的干扰，是一种限制手段。如 匹配年龄、性别等。 2. 非配比：在设计所规定的病例和对照人群中， 分别抽取一定量的对象。对照数量≥病例组。
误差(error)是指研究的测得值和真实值之间的偏 离，包括随机误差和系统误差两类。
随机误差（random error）是由抽样而产生的 误差，可影响研究的精确性，一般可通过统计学 方法予以估计或评价。
系统误差（systematic error），又称偏倚 （bias），发生在研究的设计、实施、分析、推 断等各阶段，可影响研究的有效性。
(2) 开放式问题: 对问题答案不加任何限制,被调查者自由回答. 适用于事先难以确定回答范围或答案很多的,及预 调查等.
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例1.吸毒者生存质量测定量表
各位朋友: 首先对您深受吸毒之苦表示深深地同情,同时对您戒毒的决心表示钦佩.作
为医生,我们愿意尽最大努力使您解除痛苦,当然这也需要您的积极配合.下面 的生存质量测定就是为了从整体上了解您的身体状况,从而方便医生采取适 宜的治疗和戒断措施.生存质量测定是目前国际上最流行的新方法, 就象护士 用体温计不断地测量您的体温一样,医生通过量表不断地测量您的生存质量 即可了解您的总体健康状况,希望您支持与配合!
3
偏倚的定义
偏倚指的是研究设计、实施、分析和推断过程中 存在的各种对暴露因素与疾病关系的错误估计， 它系统地歪曲了暴露因素与疾病间的真实联系。
偏倚是一种系统误差，它与随机误差不同，即使 样本增加至无穷大，系统误差仍维持原样（图 1）。
4
图1
5
偏倚的种类
➢ 选择偏倚（selection bias）
➢ 信息偏倚（information bias）
➢ 混杂偏倚（confounding bias）
由混杂因素引起的。 混杂因素：既与所研究疾病有关又与研究的暴露因素 有关的因素
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二. 样本含量估计
四个重要参数:
1. 检验水准 (α):
第一类错误概率 (即拒绝了实际上成立的H0 )
α越小,需要的样本量越大,双侧检验比单侧检验需要的多
二. 吸毒情况
7. 您第一次吸毒是何时?
年月
9. 主要用药方式
① 静脉注射 ② 鼻吸 ③ 香烟吸 ④ 烟枪吸 ⑤ 口服
⑥其它
三. 家庭因素
30. 家庭教育方式
① 说服教育 ② 责骂 ③ 打骂 ④ 放任自流 ⑤ 其它
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3. 调查表中问题设计的一般原则
(1) 避免专业术语 (2) 避免语义模糊、笼统: 您经常锻炼身体吗？ (3) 避免复合性或双重问题: 您吸烟喝酒吗? (4) 避免诱导性问题 (5) 问题要适合全部调查对象 (6) 问题的安排顺序要先一般后特殊,先易后难,敏感
2. 检验效能 (1- ):
常是为不第知二道类的错,误但概我率们可(即以不规拒定绝1实-际值上.常不取成值立1的-H=00),.9 值 力1-,也 的叫意把义握:度当. H1为真时,假设检验能按α水准发现它的能 1- 越大需要样本量越大
7
3. 实验的精度,即允许误差 ( ):
值可根据预实验或前人的研究结果确定 =1-2 或 = 1-2
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3. 对照的来源和选择
Controls
来源 一个人群中未患病的全部个体 从一个人群中未患病个体中随机抽取 从住院病人中随机选取 从病例的邻居中按照一定规则选取
选择 未患所研究疾病及相关疾病 按照事先规定条件选取
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4. 样本含量估计
需要参数：
✓ 人群中暴露于该研究因素的比例，即对照组的暴露率（P0) ✓ 估计与该研究因素有关的相对危险度(RR)或暴露比值比(OR) ✓ 第一类错误概率（） ✓ 第二类错误概率（）
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调查方向：收集回顾性资料
比较 a/(a+c)
人数 a c
暴露 ＋
-
疾病
病 例
b
＋
对
b/(b+d)
照
d
-
病例对照研究原理示意图
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病例组：患有所研究疾病的人群 对照组：未患有所研究疾病的人群 暴露：指曾经接触过某种研究因素或具备某种特 征。（如吸烟、接触粉尘、肥胖......）
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二. 病例对照研究的基本特点
M=m/Pe
Pe=P0(1-P1)+P1(1-P0)
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5. 暴露的测量
Exposed Unexposed
❖ 因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和 可能的混杂因素。
❖ 因素的规定：调查前有明确的规定（定量、分级） ❖ 因素的收集：病例组与对照组的调查项目相同。
最好有记录或材料作依据。客观指标更好。
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1. 调查表的内容:
(1) 说明部分: 主要说明调查的目的、意义、调查结 果的利用、调查内容的保密及对调查对象的感谢.
(2)调查项目： a. 基本信息 b. 人口学特征 c. 研究项目
(3)核查项目: 与调查目的无关,是用于调查质量控制的
(4) 填写指导:
10
2. 问题的形式
(1) 封闭式问题: 对每一个问题给出备选答案,让被调查者按所给答 案选择. 优点:易于回答,资料汇总简单,可以定量分析.
请先填您的一些基本情况,然后仔细阅读每一条目,根据最近一星期内您 的实际情况或感觉(有无及轻重程度),在5个方格中选择一格.
姓名(或编号)
性别
填表日期
1.您感觉到自己精力下降,活动减慢吗?
1 没有 2 很轻 3 中等 4 较重 5 严重
2. 您食欲怎么样?
1 很差 2 差 3 不好也不差 4 好 5 很好
✓ 阴道局部刺激史：均否认使用任何阴道刺激物、阴道冲 洗或阴道塞。 ✓ 性生活史：１人结婚，其他人否认性交史。 ✓ 服药：均否认服过避孕药。
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一.基本原理
选择患有特定疾病的人群作为病例组，以不患有 该病但具有可比性的人群作为对照组，调查两 组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例， 判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联 程度大小的一种观察性研究方法。
越小,需要的样本量越多
4. 观察指标的总变异度, 即变量的标准差()
指标的变异度越大,抽样误差越大,需要的样本量 越多.
α, 1- 和 需要根据专业要求,研究者自己规定; 或 可根据资料或预实验用样本标准差或率来估
计.
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三. 调查表设计
调查表的设计: 是调查目的的具体体现,是调查研究工作中最
关键的也是最难的一环.
问题放最后 (7) 伦理问题: 知情同意 (informed consent)
隐私 (privacy)
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第二节 描述性研究
现况调查 （cross sectional study）
也称横断面调查、现患调查 1. 目的和用途： 描述疾病或健康状态的分布，提供病因线索 考核防治措施的效果 了解人群健康水平 用于疾病监测
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五. 病例对照研究的实施
确定研究问题 选择病例组 选择对照组 资料收集
资料分析、结论
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1. 明确目的
广泛探索危险因素 还是检验某个病因假设
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2. 病例的来源和选择
Cases
来源 一个人群中的某病的全部病例 一个人群中的某病病例的一个随机样本 一个或多个医院的某病病例
选择 诊断明确，诊断标准要标准、统一 新发病例 现患病例
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6. 资料收集方法
（1）询问:包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自 填问卷。
（2）查阅记录:包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。 （3）测量:包括测量各种指标，如机体、环境的测量，区域、
个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。 （4）现场观察:根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息。
3.您睡眠怎么样?
1 很差 2 差 3 不好也不差 4 好 5 很好
填表次数
谢谢您的支持与配合!
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例2 吸毒者吸毒情况及社会影响因素调查表
填表指导: 本调查是为了配合您的生存质量测定,进一步了 解您吸毒的情况而设立的.不记名,请填写真实情况.
一.一般情况
1. 性别 : 男 女
2. 文化程度
① 文盲 ② 小学 ③ 中学 ④ 高中 ⑤ 大专以上
合计
有暴露史
a
b
a+b
无暴露史
c
d
c+d
合计
a+c
b+d
N
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配比资料(1:1)资料的分析
卡方检验:
2 (b c)2
(b c)
比值比 (odds ratio):
第二讲
临床流行病学的研究设计类型 ( 临床流行病学研究方法)
（第4、5、11章）
• 概述 • 描述性研究 • 分析性研究
1
观察性研究 实验性研究
个案报道和病例分析 描述性研究
现况调查 纵向研究 生态学研究
分析性研究
病例－对照研究 队列研究
随机对照试验 交叉设计 序贯试验
2
第一节 概述
一. 误差(error)和偏倚(bias)
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n=PQ/S2 =t2PQ/d2 (S=d/t)
当d=0.1P
n =400*Q/P
当d=0.15P n =178*Q/P
此公式适用于二项分布，阳性率在5%以上，最好在20%以下， 超过此范围不适用，如果阳性率太低，则用poisson分布期 望值可信限表
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单纯随机抽样和系统抽样的样本含量估计
对均数做抽样调查：
N=(uασ/δ)2
n
u
u
s
2
对率做抽样调查：
N=(uα2pq)/δ2
n
u
u 2 2 p1 p1 p2 2
p
P=(p1+p2)/2
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5. 常见偏倚及控制
无应答偏倚 回忆偏倚和报告偏倚 测量偏倚 调查员偏倚 观察者偏倚
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第三节 分析性研究 病例-对照研究 Case-control study
40
OR的含义：
暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。
OR>1：暴露因素的存在使疾病危险度增加， 为正关联； OR<1：暴露因素的存在使疾病危险度减少， 为负关联； OR=1：无关联。
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例：
口服避孕药来自百度文库心肌梗死关系的病例对照研究结果
暴露或特征
研究对象 MI（＋） 对照（—）
合计
服 OC（＋）
39
24
63
未服（—）
114
154
268
合计
153
178
331
2=7.70
OR
病例组的暴露比值＝ a / c 对照组的暴露比值 b/d
ad bc
39154 2.20 2 4 1 1 4
95%CI: 1.26~3.84
(2) 配比资料(1:1)资料的分析
1:1 配比病例对照研究资料格式
对照组
病例组 有暴露史 无暴露史