住院病案(高血压)
首次病程记录
石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。
患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。
否认药物过敏史，否认输血史。
体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。
口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。
腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。
双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。
语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。
未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性可，无癍疹及出血点。
尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌淡红，少苔，脉沉紧。
专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。
血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。
辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。
高血压脑出血病历
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
病案1
第一部分病案一、阴阳五行㈠阴阳１００１李某，女，５３岁，家庭妇女，１９６９年９月１８日初诊主诉：头痛、头晕、失眠９年。
病情：九年前因夫妻不和，情志不遂而发病。
病起时头痛剧烈，面红目赤，烦燥易怒，时与人争吵，夜不安眠，口苦，大便干结，尿黄灼热。
到医院测量血压为170/120mmHg，•诊断为“高血压病”，用西药治疗症状缓解，但未坚持服药。
近二年来，头晕头痛时作，痛势绵绵，头重脚轻，耳鸣健忘，五心烦热，口干咽燥，心悸，夜寐多梦。
血压160/116mmHg。
舌象：舌质红、苔薄黄而干。
脉象：脉弦细而数。
思考讨论题：１、运用事物的阴阳属性理论，判断本例患者属阴证还属阳证，并列举症状或体征加以说明。
２、患者发病初期与目前的病证有何不同？试用阴阳消长理论进行分析阐明。
（摘自江西省中医药学校《中医教学病案》）１００２张某，男，２９岁，工人，１９８３年５月１１日初诊。
主诉：咳嗽咳痰５年，腹胀、腹泻二个月。
病情：患“浸润性肺结核”五年。
平素咳嗽时作，少痰，痰中带血，咽干口燥，午后低热（37.8℃左右），颧红，手足心热，心烦，夜间时有盗汗，经抗痨治疗效果不佳。
近二个月以来，脘腹胀痞，不思饮食，腹泻日４－５次，低热而又怕冷，四肢不温，口干不欲饮，困倦乏力而卧床不起。
舌象：舌质红而少津，舌边有齿痕。
脉象：脉沉细数而无力。
思考讨论题：１、患者二月前是阴证还是阳证？是虚热还是实热？试用阴阳学说解释其发生机理。
２、患者近二月来病情发生了什么转变？请试用阴阳相互关系的理论分析其变化的机理。
（摘自《李元馨医集》）１００３陈某，女，８岁，１９７９年８月１６日就诊。
主诉：高热、咳嗽、气促２天；大汗肢冷１小时。
病史：１４日晚开始咳嗽、咽痛，继而高热，体温40.2℃，持续不退，伴咳喘气粗，痰黄稠，面红，烦燥不安，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄，脉数有力。
经Ｘ光拍片诊断为“支气管肺炎”。
收住院治疗后仍身热不退，咳喘不减。
今日上午９时；大汗淋漓，继而面色苍白，体温骤降(36.8℃)，四肢厥冷，血压70/40ｍｍＨｇ。
原发性高血压护理记录单
诊断：原发性高血压
患者姓名：
住院日期：
入院当天
住院第2天
评估
□一般评估：生命体征、意识、皮肤及体重等
□专科评估：头痛、头晕、疲劳、心悸、耳
鸣等
□风险评估：疼痛、自理能力，安全高危，压疮、高危压疮
口一般评估：生命体征、意识皮肤及体重等
口专科评估：头痛、头晕、疲劳、心悸、耳鸣等
□风险评估：疼痛、自理能力，安全高危，压疮、高危
保持心理平衡
□健康宣教：各项检查须知，服药须知.强调饮食原则
□基础护理：
口勤巡视，为患者上好床栏，防止坠床
□指导患者穿宽松衣服
口定时翻身，注意保持皮肤清洁和完整性
□活动指导：头疝、头晕时嘱病人卧床休息，抬高床头，
改变体位动作要慢，协助床上大小便
□心理护理：安慰患者，解除紧张、焦虑心理
口健康宣教：行有关动态血压监测的健康教育
□出院指导：
□指导患者改变生活方式：合理膳食、避免暴饮暴食、适度运动、控制体重、戒烟限酒、自我调适
□饮食护理：按病情给予低钠盐、低脂、低胆固醇、适量蛋白殖、清淡、易消化饮食，补充钾盐，多食蔬菜、水果和粗纤维食物
□病情自我检测：教会病人及家属正确家庭血压监测方法，定期随访，根据药物效果及不良反应调整药物
□用药指导：强调长期药物治疗的重要性，告知有关降压药名称、剂量、用法、作用及不良反应.嘱患者遵医嘱用药，不可擅自停药。
护士签名
护士长:
伸的食物
□பைடு நூலகம்前
护理
□基础护理：
口勤巡视.为患者上好床栏，防止坠床
□注意保持皮肤清洁和完整性
□指导患者穿宽松的衣服
□定时翻身
□同前
□活动指导:指导患者根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式,合理安排运动量,宜选择有氧运动。运动强度指标：最大心率=170-年龄
病案首页检查汇报
病案首页检查汇报病案首页检查汇报是医疗机构对患者入院后进行的一系列检查结果的汇总和报告。
该报告旨在提供患者的基本信息、主要病情描述、诊断结果、治疗方案等重要内容，以便医疗团队能够全面了解患者的病情并制定相应的治疗计划。
以下是一份标准格式的病案首页检查汇报的示例：患者信息：患者姓名：李某某性别：男年龄：60岁住院号：123456789主要病情描述：李某某患有高血压病史10年，最近一周浮现头晕、乏力、胸闷等症状加重。
入院时血压为150/100mmHg，心率为80次/分，体温正常。
检查结果：1. 血常规检查：- 白细胞计数：6.5×10^9/L- 血红蛋白：130 g/L- 血小板计数：180×10^9/L- 中性粒细胞比例：60%- 淋巴细胞比例：30%- 单核细胞比例：5%- 嗜酸性粒细胞比例：5%2. 尿常规检查：- 尿蛋白：阴性- 尿红细胞：正常- 尿白细胞：正常- 尿比重：1.020- 尿酸碱度：6.03. 心电图检查：- 心律齐，ST段无明显异常改变4. 胸部X光片检查：- 双肺纹理清晰，无明显异常阴影诊断结果：根据患者的病情描述和检查结果，我们初步诊断李某某患有原发性高血压。
进一步检查和评估后，我们将制定详细的治疗方案。
治疗方案：1. 赋予降压药物：如洛地兰片，每日口服1片。
2. 控制饮食：限制盐的摄入，避免高脂高糖食物。
3. 规律运动：每天进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等。
4. 定期复诊：每周复诊一次，定期检查血压和相关检查指标，调整治疗方案。
总结：病案首页检查汇报提供了李某某患者入院后的病情描述、检查结果、诊断结果和治疗方案。
这些信息将匡助医疗团队全面了解患者的病情，制定合理有效的治疗计划，以提供最佳的医疗服务。
同时，病案首页检查汇报也为患者的病历档案提供了重要的参考资料，便于日后的随访和回顾。
高血压患者的护理业务查房记录
1.检测血压。
2.饮食生活护理，低盐低脂，适当活动。
3.保持心情愉悦。
备注
护士长：通过学习，我们更加了解高血压，多指导病人除药物治疗外，还需保持乐观情绪，饮食运动相结合。
2、知识缺王：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对血压监测，饮食调节知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。
护理
措施
1.用药护理：遵患者遊医嘱服药，不可随意增加或减量，如果发生低血压，应立即采取措施，并通知医生。观察药物疗效及不良反应。
2、饮食护理：以低盐低脂为主，进免偏食及高油腻重口食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入，进食安全。
3、生活护理指导：（1）鼓励患者进行力所能及的生活自理；家属可根据患者自理能力，关心督促和帮助其进行个人卫生料理。如：洗脸、刷牙、更衣、进餐、修指甲等。（2）家属应倾注于耐心和爱心，满足其心理需求，消除病人的悲观情绪鼓励患者战胜疾病的信心。
4、学会自己测血压，测量血压前，不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松,室内温度适宜.
护理业务查房记录
查房
时间
2022.7.5
责任
护士
查房者
查房
类别
护理业务查房
参加人员签名
患者
姓名
病案号
护理级别
二级
护理
医疗
诊断
原无明显诱因开始出现间断性头昏，头昏与颈部活动无明显关系，无头疼、发热、恶心、呕吐、心慌、胸闷等。在外院行头颅ct未见异常，血压值偏高168/83mmhg.给予卡托普利口服，扔头晕，入院诊断以“高血压病”收入院。
健康
宣教
1、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。
住院病案
住院病案
姓名：李明霞， 女，24，入院日期：2012 年 08 月 22 日 住院号：0419
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
姓名：李明霞 出生地：广东省化州市河西街 性别：女 住 址 ：广州市番禺区大石街 年龄：24 入院时间：2014 年 5 月 24 日 14 时 30 分 婚姻： 未婚 记录时间：2014 年 5 月 24 日 15 时 00 分 职业： 外贸 病史陈述者：患者本人 发病节气：小满 病史可靠程：可靠 工作单位： 主诉：头晕乏力 3 天，突然晕厥 1 次。 现病史： 患者 3 天前，无明显诱因下出现头晕，无头痛，无旋转感，无眼前黑蒙，伴有鼻塞流涕，自 觉全身乏力，无咳嗽咯痰，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无腹泻，自行服用“999 感冒冲剂及其他 感冒药” （具体用药不详） ，服药后未有明显改善，反症状加重。今日患者早餐后服用上诉药物， 自觉头晕，乏力程度较前明显加重，伴有上腹部阵发性隐痛，中午 13:00 左右，突然晕倒在地， 时间持续约 1-2 分钟，无口吐白沫，无恶心呕吐，无大、小便失禁。随即被同事发现，即送往我 院门诊就诊，急查血常规、离子四项、血糖、肝功均提示未见明显异常，查腹部彩超提示：1.肝、 胆、脾、胰未见明显异常。2.子宫内膜增厚，宫腔积液。3.盆腔积液。查心电图提示：窦性心律， ST-T 未见明显异常。现患者为进一步明确诊治，门诊拟“眩晕查因”收入我科住院治疗。 入院症见：神清，精神欠佳，大、小便正常，纳可，睡眠差，体重无改变。 既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认重大外伤、手术及输血史，否认肝炎、肺结核等传染病 病史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 个人史：出身并久居户口所在地，生活条件可，无烟酒嗜好。
病案首页
xxxxx 中心卫生院
住院病案首页门诊号：
费用类别公费 2.劳保 3.医疗保险 4.合疗5自费 6.其他住院号：577
姓名王阴连性别女出生1947年06月08日年龄66岁婚姻状况已婚
职业农民出生地点（市）县民族汉国籍中国身份证
工作单位及地址电话无邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系父子地址同上电话
入院科别内科病区（室）入院时间2013 年10月29日
转入科别无病区（室）出院科别内科病区（室）出院时间2013年10月11日9时住院天数15天门（急）诊诊断：高血压病；脑梗塞。
门诊医师
入院诊断：脑梗塞；右大拇指电刨挫伤；高血压冠心病；窦性心动过缓。
损伤和中毒的外部原因无
病理诊断无病理号：--
住院费用（元）：总计：床费西药中药检查治疗放射
住手术化验输血输氧接生其他病案质量：□1.甲2.乙3丙科主任主治医师住院医师杨会民实习医师计费员编码员
整理登记编目入机归档姓名索引统计。
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住院病案首页科别：内科住院号:00092153姓名：王海荣籍贯：性别：女出生：1971年6月年龄：43岁民族：汉现住址：婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2014年11月5日上午9时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2014年11月5日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在哈尔滨医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“腔隙性脑梗塞、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。
神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
婚育史: 已婚，家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查一般情况：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：160/110mmHg。
发育正常，营养良好，体型偏胖型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。
皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。
头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。
眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。
鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部：对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。
胸部胸廓：胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。
弹性差，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。
肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
触诊：双肺呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。
听诊：正常呼吸音，两肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。
触诊：心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5 cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。
叩诊：心浊音界正常。
锁骨中线距离前正中线8cm。
听诊：心率75次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。
血管桡动脉：脉搏频率75次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。
周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。
腹部视诊：腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动。
触诊：腹柔软，无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾、胆囊未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。
叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
脊柱及四肢脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。
无畸形及运动障碍。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。
辅助检查：1. 血糖餐后11.7 mmoL /L2. 心电图示：冠状动脉供血不足病例摘要：（专科情况）１．反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天２．血压：160/110mmHg。
诊断：1. 原发性高血压病期Ⅲ2. 腔隙性脑梗塞稳定劳力型心绞痛3.Ⅱ型糖尿病诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷五年，加重一天2．血压：160/110mmHg3.既往高血压、脑梗塞，糖尿病四年处理原则：１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞２．抗凝3. 平稳血压、血糖３．完善相关检查医师：李明喜2014-11-5首次病程记录科别：内科住院号：入院时间：2012年11月28日9时0分姓名：XXX 性别：女年龄：69岁主诉：反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天现病史:该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
查体：T 36.5℃P75次/分R 18次/分BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。
浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形及肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。
口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。
颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次／分，律齐。
心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。
胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。
脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。
无压痛及叩击痛。
四肢发育正常，无肢体活动障碍。
诊断：1. 原发性高血压病期Ⅲ2. 冠心病_稳定劳力型心绞痛3.Ⅱ型糖尿病诊断依据：１．反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天2．血压：160/95mmHg3.既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
处理原则：１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞２．抗凝3. 平稳血压、血糖4．完善相关检查医师：xxx2012-11-28病程记录2012年11月29日8时xxx主任医师查房患者晨起精神可，BP150/80mmHg，诉仍感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，化验回报示血糖，肝功、肾功血脂：未见明显异常，XXX主任医师查房指示：嘱其继续口服降压药物配合治疗，注意饮食控制，治疗不变，观察。
医师：xxx2012年11月30日8时患者晨起精神可，BP：140/80mmHg,诉头晕、头闷、胸闷明显好转，查体未见明显异常，继续目前活血化瘀改善心脑供血治疗，观察。
医师：xxx2012年12月5日8时xxx主治医师查房患者晨起精神可，饮食可，BP:140/80mmHg,诉偶感头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，查体：未见明显异常，XXX主治医师查房指示：目前患者病情控制平稳，继续目前治疗方案，观察。
医师：xxx2012年12月8日8时xxx主任医师查房：患者晨起精神可，饮食可，BP：130/80mmHg,诉偶有头晕、头闷、胸闷症状，肢体活动自如，查体未见明显异常，XXX主任医生查房指示：患者诊断明确，对症治疗，患者目前病情平稳，可以出院继续口服药物治疗。
出院小结患者xxx，女，69岁。
主因：“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院。
现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
经扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞，抗凝，平稳血压、血糖，完善相关检查，对症治疗12 天后，患者症状改善较好，可以出院。
住院日期2012-11-28---2012-12-10出院诊断： 1. 原发性高血压病期Ⅲ2. 冠心病稳定劳力型心绞痛3.Ⅱ型糖尿病出院医嘱：继续口服药物治疗，随诊。
医师：xxx2012-12-10入院病人病情交待第 1次出院总结姓名：xxx 性别女年龄 69岁科别内科病室入院日期：2012 年 11月 28日出院日期 2012 年12月 10 日共住院 12 日入院病情摘要及入院诊断：主因“反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天”入院，现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。