神经监测与麻醉管理
外科手术中的神经保护措施
外科手术中的神经保护措施外科手术是指通过切割、吸除、钳拉、电凝等手段来切除或修复人体内某些异常器官的技术。
而在实施手术的过程中，神经保护是至关重要的一个环节。
神经保护的不当处理可能会导致一系列的神经系统并发症，如运动障碍、感觉异常等。
因此，外科手术中的神经保护措施显得十分必要。
一、神经麻醉神经麻醉是一种通过静脉或神经注射等方式，使病人在手术中进入无痛状态，以便外科医生能够在不影响目标区域功能的情况下进行手术。
与全身麻醉不同，神经麻醉只作用于特定的神经区域，使得外科医生在手术过程中对病人进行更为准确的操作，并且能够对病人进行更好的神经保护。
在神经麻醉的应用中，外科医生可以根据病人的具体情况，采用局部麻醉、神经节阻滞或者神经阻滞等技术。
同时，在操作前需对病人进行常规检查和各项身体指标检测，在确保病人健康的情况下采用最为安全有效的神经麻醉方式，保证神经系统的完整性。
二、神经监测神经监测是指在手术过程中实时监测病人神经系统状态的一种手段。
其主要作用在于判断病人的神经系统是否有异常反应，及时跟踪、纠正手术过程中的问题，保护神经系统的完整性。
神经监测技术多种多样，包括直接电生理监测、间接电生理监测、声音监测等。
常用的神经监测技术有神经监测仪、有声神经监测仪、神经刺激仪等，选择合适的神经监测技术可根据不同手术类型、目标区域和病人身体特征等情况来确定。
同时，神经监测在手术中的应用也包括了同时使用多种技术来进行监测，以获取更加全面的信息。
在神经监测过程中，医护人员需要关注各项指标的变化，及时考虑并纠正手术过程中出现的问题，保护神经系统的完整性。
三、手术针具手术针具是指手术过程中用来进入目标区域、取出病变组织的工具。
在手术过程中，如果使用不合适的手术针具，容易造成神经的损伤，导致神经系统并发症。
较为安全的手术针具应具备一系列特点，如钝度度能够精确可控，针头形状设计能够满足特定手术区域需求，手术过程中能够有明显的反馈等。
麻醉与BIS监测
BIS监测有助于及时发现患者的意识状态变化，预 防因麻醉过深或过浅导致的并发症，如术中知晓、 苏醒延迟等。
03 提高手术效率
通过BIS监测，医生可以根据患者的麻醉状态及时 调整手术进程，缩短手术时间，提高手术效率。
02
BIS监测的原理与技术
BIS监测的原理
脑电双频谱指数（BIS）是一种通过分析脑电信号 01 来评估麻醉状态和镇静水平的监测技术。
它通过测量脑电活动的不同频率成分，包括α、β、 02 θ和δ波，来计算出一个数值，该数值在0-100之
间，用以反映大脑的意识状态。
BIS值越高，表示大脑越清醒；BIS值越低，表示 03 大脑越接近无意识状态。
BIS监测的技术指标
01 BIS监测需要使用专门的脑电监测设备，通过在头 皮上粘贴电极来采集脑电信号。
缺点
BIS监测需要使用电极片和黏合剂，可能引起皮肤过敏等不良反应。此外，BIS监测结果可能受 到一些药物和生理因素的影响，需要结合其他监测指标综合评估患者的状态。
03
麻醉与BIS监测的临床应用
麻醉深度监测
01 监测麻醉深度
通过BIS监测，医生可以实时了解患者的麻醉深度， 从而更好地控制麻醉药物的用量，确保手术过程 中的安全性和舒适性。
重症监护、疼痛治疗等领域。
BIS监测在临床实践中的意义与价值
BIS监测能够为医生提供客观的 麻醉深度指标，避免主观判断 的误差，提高麻醉效果。
BIS监测能够帮助医生更好地了 解患者麻醉状态，及时发现并 处理异常情况，保障患者安全。
BIS监测的应用能够促进麻醉学 科的发展，提高医生的诊疗水 平和手术室的整体管理效率。
BIS监测与静脉麻醉药的选择
静脉麻醉药是另一种常用的麻醉药物，但不同静脉麻醉药对BIS值的影响也有所 不同。研究表明，使用BIS监测可以更准确地评估静脉麻醉药的效应，有助于减 少术中知晓和术后恢复时间。
神经外科手术的围术期麻醉管理
神经外科手术的围术期麻醉管理在神经外科手术中，围术期麻醉管理起着至关重要的作用。
它不仅需要确保手术过程平稳和安全，还需要保障患者的术后恢复和疼痛管理。
本文将介绍神经外科手术中围术期麻醉管理的重要性、常用的麻醉技术和策略，并提供一些相关的注意事项。
一、神经外科手术围术期麻醉管理的重要性1.1 保护神经系统功能神经外科手术的目标通常是通过修复或切除与神经相关的异常组织来恢复神经系统的正常功能。
围术期麻醉管理应该确保患者在手术过程中处于稳定的生理状态，减少患者遭受额外的神经损伤的风险。
1.2 维持血流动力学稳定神经外科手术往往需要使用显微镜等精细操作工具，手术区域的可视性对手术结果至关重要。
围术期麻醉管理应该保持患者的血流动力学稳定，以确保手术区域的血液供应充足，预防术中出血和组织缺血。
1.3 疼痛管理和术后恢复神经外科手术通常会带来一定的术后疼痛，这不仅会给患者带来不适，还会影响术后恢复和患者的生活质量。
围术期麻醉管理应包括有效的术中和术后疼痛管理措施，以减轻患者的疼痛感并促进快速康复。
二、常用的神经外科手术围术期麻醉技术和策略2.1 通用麻醉通用麻醉是神经外科手术中最常用的麻醉技术之一。
它包括静脉全身麻醉和气管插管，可以提供全身麻醉状态，使患者处于稳定的无痛状态。
通用麻醉还可以通过药物的控制来维持患者的血流动力学稳定。
2.2 局部麻醉在一些较小的神经外科手术中，局部麻醉可以作为替代通用麻醉的选择。
局部麻醉通过神经阻滞或表面浸润麻醉等方法，使手术区域处于无痛状态，从而减少全身麻醉所带来的潜在风险。
2.3 监测技术的应用在神经外科手术中，监测技术的应用对麻醉管理至关重要。
常见的监测技术包括血压监测、心电图监测、脑电图监测等。
通过监测技术，麻醉医生可以及时获得患者的生理指标，提前发现并处理可能的并发症。
三、神经外科手术围术期麻醉管理的注意事项3.1 患者的术前评估在手术前，麻醉医生需要对患者进行全面的术前评估。
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2014)
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。
然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。
术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。
除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。
我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。
目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。
一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。
SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。
麻醉中的麻醉深度监测
麻醉中的麻醉深度监测随着现代医学的不断进步，麻醉在医疗领域中得到了广泛应用。
而麻醉的深度监测是麻醉操作的重要环节之一，它能够帮助麻醉医生实时了解患者的麻醉状态，确保麻醉效果的安全与有效。
本文将就麻醉中的麻醉深度监测进行详细论述。
一、麻醉深度监测的概述麻醉深度监测是指通过一系列的测量和监测手段，对患者的麻醉深度进行实时监测和评估的过程。
通过监测麻醉深度，麻醉医生可以获得患者在麻醉过程中的神经系统活动、意识与失去意识状态的信息，从而调整麻醉药物的用量和种类，以达到安全、稳定、有效的麻醉状态。
麻醉深度监测系统有助于降低患者术中术后的风险，提高手术的成功率和患者的满意度。
二、常用的麻醉深度监测技术1. 临床评估方法：这种方法是麻醉医生通过观察患者的生理表现和行为反应进行判断。
例如，观察患者的瞳孔反应、肌肉松弛程度以及对外界刺激的反应等。
这种方法简单易行，但主观性较强，受到麻醉医生主观因素的影响。
2. 神经系统监测方法：通过监测患者的脑电图（EEG）、颅内压力、以及神经肌肉活动情况等来评估患者的麻醉深度。
其中，脑电图是最常用的监测方法之一。
通过分析脑电图的频谱变化，可以判断患者的麻醉深度，从而指导麻醉药物的使用。
3. 物理参数监测方法：利用生理学指标对麻醉深度进行监测。
例如，通过监测患者的血压、心率、呼吸频率等指标，来评估麻醉深度。
这种方法操作简便，但对患者的生理反应具有一定的时延。
三、麻醉深度监测技术的临床应用麻醉深度监测技术在临床上具有广泛的应用价值。
以下是一些典型的应用场景：1. 手术过程中的麻醉深度监测：通过对患者的麻醉深度进行实时监测，可以帮助麻醉医生调整麻醉药物的剂量和类型，保证患者在手术过程中处于理想的麻醉状态。
同时，麻醉深度监测还可以提高手术的成功率和患者的术后恢复情况。
2. 麻醉下的监测与干预：在特殊情况下，如在麻醉片断间或在麻醉结束后，麻醉医生仍然需要对患者的麻醉深度进行监测和干预。
这有助于避免术后意识恢复不良等并发症的发生。
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2014)
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。
然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。
术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。
除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。
我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。
目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。
一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。
SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。
神经外科的麻醉管理
神经外科的麻醉管理神经外科手术是一项高度复杂且风险较高的医疗技术，需要精确而细致的操作。
在神经外科手术中，麻醉管理起着至关重要的作用。
本文将探讨神经外科手术中的麻醉管理，包括其目的、方法和挑战。
一、麻醉管理的目的神经外科手术对患者的生理和心理状态以及手术区域的稳定性有着严格的要求。
麻醉管理的首要目的是确保患者手术期间的安全和舒适。
具体而言，麻醉管理需要达到以下几个目标：1. 无痛：确保患者在手术过程中不感受到疼痛，以避免患者痛苦和手术操作的干扰。
2. 稳定：维持患者生理指标的稳定，包括血压、心率、呼吸等，以保证手术区域具备良好的操作环境。
3. 无意识：使患者进入无意识状态，避免意识下的动作对手术造成干扰。
4. 保持呼吸道通畅：确保患者的呼吸道通畅，避免因麻醉药物引起的呼吸抑制等不良反应。
二、麻醉管理的方法神经外科手术的麻醉管理需要结合患者的具体情况和手术操作的需求来选择合适的麻醉方法。
以下是常见的麻醉管理方法：1. 全身麻醉：利用靶控输注系统（TIVA）或静脉麻醉药物进行全身麻醉。
通过监测患者的生理参数和麻醉深度，调整麻醉药物的剂量和输注速度，以维持患者的麻醉状态。
2. 局部麻醉：在局部麻醉情况下，将局麻药注射到手术切口周围，使手术区域无痛。
局部麻醉常用于较小的神经外科手术，如皮瓣移植等。
3. 脊麻和硬膜外麻醉：适用于下肢手术和腹部手术。
这些麻醉方法可以使患者的大部分感觉和运动功能暂时失去，从而减少手术期间的疼痛感和运动干扰。
4. 镇静镇痛：通过静脉给药静脉镇静和镇痛，达到患者的舒适状态，同时保持患者的自主呼吸功能。
三、麻醉管理的挑战神经外科手术的麻醉管理面临着一些挑战，其中包括以下几个方面：1. 麻醉深度的监测：在手术期间准确监测患者的麻醉深度是一项重要且困难的任务。
目前主要依靠临床经验和生理参数监测来评估麻醉深度，但仍存在一定的主观性和误差。
2. 疼痛管理：神经外科手术后的疼痛管理尤为重要。
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识
除了哌替啶，椎管内使用阿片类药物对 SSEP 没有影响[1,13,25]。 4. 苯二氮卓类 苯二氮卓类药物轻微抑制皮层 SSEP[1,9,13]。单独使用咪达唑仑对皮层 SSEP外周 SSEP 影响轻微或无影 响[9,13]。间断给予或持续静脉输注 50～90μg·kg-1·h-1 咪达唑仑可以增强全凭 静脉麻醉期间的遗忘作用并可改善氯胺酮引起的致幻作用，从而利于术中 SSEP 监 测[25]。
5. 卒中和胸腹主动脉瘤修补术预后的评估 但这并不意味着进行 MEP 监测就不必采取其他监测技术，对于不同患者，其 他监测技术是 MEP 监测必要补充。 （二）术中 MEP 监测的预警 制定 CAMP 变化标准很困难，因为即使是在清醒状态下也有大量的变量需要考 虑[33]，全麻时需要考虑的变量更多[34]。最常用的评估 MEP 反应标准是在固定刺 激参数的（刺激数量和强度）情况下诱发相似的肌肉反应。一般认为需要增加刺激 强度超过 50V，增加刺激次数，或与初始波形比较波幅下降大于 80%是显著性改变 [35]。有关变化范围的研究是目前的热点问题，无论如何，当 CAMP 反应消失时需 要提醒外科和麻醉医师纠正影响 MEP 变化的生理学因素。 （三）MEP 监测的并发症 MEP 监测并非没有风险，并发症包括：皮层灼伤[36] ，舌裂伤，心律失常，颌 骨骨折和术中知晓 [37]。放置牙垫可以减少舌裂伤的发生。 （四）MEP 监测的相对禁忌症 MEP 监测的相对禁忌症包括癫痫，皮层损伤，颅骨缺损，高颅压，颅内装置（电 极，血管夹和分流管），心脏起搏器或其他植入泵。肌肉酸痛是最易被发现，也是最 普通的并发症[36]。放置针状电极可能会引起出血和插入点的擦伤，也有可能感染。 这些轻微并发症的发生率非常低[38]。实施运动诱发电位监测时会引起患者的体动， 因此诱发 MEP 前需要与外科医师进行紧密的沟通。目前采用的多脉冲刺激减少了 体动的发生，并且有可能在不干扰手术操作的情况下进行 MEP 监测。 （五）影响 MEP 监测的生理学因素 1. 体温 体温的降低可以引起 MEP 潜伏期延长，刺激阈值增加，但是其对振幅的影响 呈双向性，随着体温下降，振幅增加，在 29℃使达到峰值，随后开始下降，在 22℃ 时消失[39]。中度低温（31~34℃）时会出现 MEP 波形的改变，32℃以下会出现潜 伏期延长，复温至正常体温后 MEP 恢复正常。 2.缺氧 吸入氧浓度降至 10%时，27%MEP 波形消失，潜伏期延长，波幅下降。吸入氧 浓度降至 5.25%时 MEP 波形消失[40]。 3.低血压 轻度和中度的低血压对 MEP 没有影响，对于行控制性降压的患者平均动脉压 降至 50mmHg 时 MEP 波幅降低[41]。 4.缺血
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解剖显露进入了电生理时代。 甲状腺手术从“经验”到“精准” 。 能提高微创甲状腺手术的安全性。
喉返神经监测的模式和方法
一套神经监测系统主要包括刺激电极、记录电极和 监测仪。
记录电极置入方式； 通过内镜置入声带肌内电极。通过环甲膜插入声带 肌内电极。环状软骨后表面插入电极。可能会产生 声带或喉血肿、裂伤、感染；术中针头意外脱出， 重置困难 气管导管表面电极。从声带记录EMG，无创伤、并 发症少、与声带接触面积较大，且术中易调整，因 而简单、安全、实用目前最常用。
麻醉管理与安全
适用于IONM的麻醉技术应该是在保证提供 理想的麻醉深度的前提下，尽量减少麻醉药 物对监测项目的影响，尽可能保留足够的 EMG波形幅度，以便术者能够得到更客观而 又确切的神经电生理信息，从而更好地指导 手术操作。因此选择合适的麻醉方案排除其 对IONM的影响非常重要。
麻醉管理
麻醉的标准化： ①插管：选择合适内径的导管，提供管壁与声带的
脑干听觉诱发电位（Brainstem Auditory Evoked Potentials BAEPs）--通过听觉传导通路监测脑干功能及 听神经功能
肌电图（ electromyography，EMG ）--监测支配肌肉活动 的颅神经、脊神经根丝以及外周神经的功能
脑电图（Electroencephalogram EEG）--显示大脑半球皮 质功能、癫痫灶定位和麻醉深度判断。
麻醉管理
3阿片类药物
对IONM基本无影响。芬太尼诱导剂量2～4ug/kg ；维持1～ 2ug/kg /小时。
4苯二氮卓类
咪达唑仑0.05～0.15mg/kg。
5 肌松药
INOM 中肌松药是监测过程中主要的干扰因素，不同剂量的 肌松药对术中监测信号的收集存在严重干扰。肌松剂的规范 应用是监测成功与否的关键。术前肌松剂过量或者术中追加 肌松剂，会影响术中神经监测结果，甚至导致无法获得肌电 信号使监测失败。
INOM 信号影响因素
非麻醉因素；体温、组织灌注、血氧水平、 PETCO2、颅内压等生理因素；术野被液体 （ 血液） 覆盖； 神经表面有组织遮挡，造 成探针与神经接触程度不够等手术因素等及 设备故障等技术因素。
麻醉因素；气管插管偏转或过深、过浅，表 面电极与声带接触不良；麻醉药物肌松剂使 用过量。电极处绝缘介质干扰。声门水平聚 集的唾液也会影响EMG 信号。
麻醉管理
要求术前肌松剂选用中效非去极化类型，并 只给予1倍ED95剂量麻醉诱导。
维库溴铵属于中时效的非去极化肌松剂，且 对心血管系统无影响，因而在全麻中广泛使 用,成年人用于插管剂量为0.08～0.12mg/kg； 维持用量为0.01～0.015mg/kg。 推荐1倍 ED95剂量0.05mg/kg。
帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下病人神经功 能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并降低手术 致残率。
形成跨越多学科的术中监测体系。
ห้องสมุดไป่ตู้
基本方法
躯体感觉诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials SSEPs）--监测上行感觉神经传导系统的功能。
运动诱发电位（Motor Evoked Potentials MEP）-- 监测 下行运动神经传导系统的功能。
1吸入麻醉药 卤族类吸入麻醉药剂量依赖性的降低SSEP和MEP波幅并延 长其潜伏期。能抑制神经肌肉接头传导产生一定肌松作用。 但对EMG影响轻微。异氟醚0.8－1.2MAC。
2静脉麻醉药 一般情况下，静脉麻醉药对IONM基本无影响。丙泊酚麻醉 诱导1.5--2.5mg/kg。维持4--12mg/kg/小时。
最佳接触；记录电极处禁止涂擦绝缘介质；利多卡 因凝胶和其他润滑剂不应用于气管导管上。 气管插管选用NIM标准的加强型TM气管内导管， （男，导管内径7.0mm，女导管内径6.0mm） 可视喉镜下留置气管插管 纤维喉镜下调整插管深度及角度。
麻醉管理
②麻醉药物的选择。 各种麻醉药物对IONM影响的机制差异很大。但均是通过改 突触或轴突传导功能从而改变神经元兴奋性这一机制发挥作 用。
喉返神经监测的原理
IONM 的基本原理是将刺激电极直接刺激喉 返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN） 或迷走神经， 经喉返神经传导入喉， 支配声 带肌产生肌电信号，记录电极接受电信号产 生EMG。
RLN监测意义
早期甲状腺术中不显露喉返神经以防止损伤。 后来术中主动暴露喉返神经证实可减少喉返
术中（喉返）神经电生理 监测与麻醉管理
甘肃省肿瘤医院麻醉科 李向前 2016-11-23
原理和必要性
术中神经电生理监测（Intraoperative neurophysiological monitoring, IONM）是利用神经系统具有通过电化 学活动传递信息的独特功能，应用各种神经电生理技术， 在意识状态改变时（例如麻醉、昏迷），监测处于危险 状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号 变化的一门技术。
总结
保证理想的麻醉深度是重要前提，毕竟致力获得最 佳波形的麻醉技术不能以牺牲麻醉深度乃至患者的 安全为代价。
麻醉既不能过深以免影响监控效果，影响神经的传 导功能，又要避免过浅致手术刺激引起不良反应。
外科医师、麻醉医师与电生理监测医师等密切沟通 配合。寻求满足各方需求的最佳平衡点。