6.22护理文书PDCA
pdca护理循环（五篇范文）
pdca护理循环（五篇范文）第一篇：pdca护理循环PDCA护理质量循环模式1.概述PDCA管理循环就是按照计划（plan）、执行（do），检查（check）、处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程序，由美国质量管理专家戴明提出，又称戴明循环。
2.PDCA的四个阶段•P(计划PLAN):从问题的定义到行动计划•D(实施DO):实施行动计划•C(检查 CHECK):评估结果•A(处理 ACT):标准化和进一步推广3.特点（1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病区、手术室等又是小的PDCA循环。
大环套小环，直至把任务落实到每一个人；反过来小环保大环，从而推动质量管理不断提高。
（2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步：PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。
PDCA循环的关键在于处理阶段，就是总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重复错误。
4.PDCA的八个步骤步骤一：分析现状，找出题目；强调的是对现状的把握和发现题目的意识、能力，发现题目是解决题目的第一步，是分析题目的条件。
步骤二：分析产生题目的原因；找准题目后分析产生题目的原因至关重要，运用头脑风暴法等多种集思广益的科学方法，把导致题目产生的所有原因统统找出来。
步骤三：要因确认；区分主因和次因是最有效解决题目的关键。
步骤四：拟定措施、制定计划；（5W1H），即：为什么制定该措施（Why）？达到什么目标（What）?在何处执行（Where）？由谁负责完成（Who）？什么时间完成（when）？如何完成（How）措施和计划是执行力的基础，尽可能使其具有可操性。
步骤五：执行措施、执行计划；高效的执行力是组织完成目标的重要一环。
步骤六：检查验证、评估效果；“下属只做你检查的工作，不做你希望的工作”IBM的前CEO郭士纳的这句话将检查验证、评估效果的重要性一语道破。
PDCA护理文书持续改进
优质参考文档提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为优质参考文档护理文件书写不合格率评估合格。
2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、20PP 年1月-3月质控资料:(1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月)时间检查份数 不合格份数 不合格率(% 20PP 年1月54 0 0 20PP 年2月54 3 5.6 20PP 年3月54 3 5.6 总计1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7护理文件书写不合格率评估图1护理文件书写不合格率趋势图(2) 存在问题:根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:优质参考文档输血记录单空项及填写错误问题原因分析: ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统 使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
医院文书档案管理中PDCA循环的应用
医院文书档案管理中PDCA循环的应用一、PDCA循环的含义PDCA循环是指Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）、Act（行动）四个英语单词的首字母缩写。
它是一种管理方法，用以持续改进和提高组织绩效的工具。
PDCA循环过程包括确定目标和过程、实施计划、监控结果和纠正偏差、采取对策和再行动的一系列步骤。
在医院文书档案管理中，PDCA循环可以帮助管理者们找到并改进现存的问题，提高工作效率，减少风险，提高医院服务质量，保障患者安全。
二、医院文书档案管理的特点医院文书档案管理是医院管理工作的重要组成部分，也是医疗卫生服务的重要组成部分。
它包括了医院的各类档案文件、手术记录、病历记录、检验结果、处方等各种数据。
这些数据对于医院的正常运转、患者的诊疗以及医疗质量的评价都具有非常重要的作用。
医院文书档案管理的特点主要有以下几个方面：1. 多样性。
医院文书档案管理涉及的种类繁多，包括了患者病历、医生医嘱、检验结果、手术记录等各种文书档案。
2. 保密性。
医院文书档案管理中的一些数据，尤其是患者的个人隐私信息，需要严格保密，不能泄露给未授权的人员。
3. 及时性。
医院文书档案管理需要保障数据的及时性，确保医生在诊断和治疗时可以及时获取需要的信息。
4. 完整性。
医院文书档案需要保持完整，不能有遗漏或者篡改。
5. 可追溯性。
医院文书档案需要能够追溯到源头，对于患者的病情和医生的诊断治疗都需要有明确的记录。
医院文书档案管理是一项细致而繁重的工作，而且在管理中会面临着各种各样的挑战。
1. 计划（Plan）在医院文书档案管理中，计划阶段需要对整个档案管理流程做出详细的计划。
包括确立合理的档案管理制度和规范、确定档案管理的目标与任务、明确工作责任等。
通过PDCA循环的计划阶段，可以建立档案管理的标准流程和规范，明确每个环节的责任人员，确保每一份文书档案都可以被妥善管理。
2. 实施（Do）通过PDCA循环的实施阶段，可以提高工作效率，降低档案管理的出错率，确保医院文书档案的质量。
护理组PDCA范文
护理组PDCA范文护理组PDCA是指护理组织在进行护理工作时，通过不断地循环进行计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Action）的过程，以达到不断改进护理质量和提高护理组织绩效的目标。
下面将详细介绍护理组PDCA过程。
首先，PDCA的第一步是计划（Plan）。
在护理组织中，计划阶段的关键是明确护理目标和制定相关的工作计划。
这一阶段需要全面了解护理需求和护理工作的具体要求，并考虑到患者的特殊情况和需要。
护理组织还需要根据现有的资源和限制条件，制定切实可行的工作计划，确保护理工作的顺利进行和目标的实现。
在计划阶段，护理组织也需要考虑到可能出现的问题和风险，并提前进行相应的策划和应对措施。
其次，PDCA的第二步是实施（Do）。
在实施阶段，护理组织需要按照事先制定的计划进行具体的护理工作。
这包括护理程序的执行、护理措施的施行、患者信息的记录和相关文档的编写等。
在实施阶段，护理组织需要做到规范、有序、高效地开展护理工作，并与其他相关部门进行有效的沟通和协作。
同时，护理组织需要持续关注护理工作的进行情况，及时收集相关数据和信息，为后续的检查阶段提供依据。
然后，PDCA的第三步是检查（Check）。
在检查阶段，护理组织需要对实施阶段所做的护理工作进行评估和审查。
这包括对护理质量的评价、护理效果的检查以及护理过程中可能存在的问题和风险的分析。
护理组织还需要与患者和其家属进行及时的沟通和反馈，了解他们对护理工作的满意程度和建议意见。
基于评估和分析的结果，护理组织可以对护理工作进行调整和改进，并进入PDCA的下一个循环。
最后，PDCA的第四步是行动（Action）。
在行动阶段，护理组织根据检查阶段的评估结果，制定具体的改进方案并实施。
这包括更新护理规范和程序、加强护理人员培训和学习、优化护理资源配置、改进护理工作流程等。
行动阶段是PDCA过程中最关键和关注的阶段，它决定着护理组织的发展和改进的效果。
护理文书pdca年度总结
护理文书pdca年度总结引言PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法论，可以帮助组织在不断变化的环境中持续改进。
本文将针对护理文书的运用情况进行年度总结，分析PDCA 循环在护理工作中的效果，并针对不足之处提出改进措施。
1. Plan（计划）在年度初，我们制定了一系列的护理文书目标和计划。
我们根据护理流程的特点，制定了具体的护理文书格式和内容要求，以确保记录的完整性和准确性。
在计划阶段，我们进行了以下工作：1. 分析了过去一年中护理文书的使用情况和问题反馈，以确定改进的方向和重点。
2. 设定了明确的文书要求和标准，以确保记录的合规性和规范性。
3. 建立了一套护理文书审核机制，以确保每份文书都符合要求。
4. 制定了培训计划，提高护理人员对文书使用方法的理解和熟练度。
2. Do（实施）在年度过程中，我们按照事先制定的计划，实施了一系列的行动。
1. 引导护理人员逐步改变过去的记录方式，完全采用新的护理文书格式和内容要求。
2. 针对使用中遇到的问题进行及时解决和指导，确保护理人员正确理解和使用文书。
3. 不断改进和优化文书格式和内容，符合护理实际工作需要。
4. 注重培训，提升护理人员的文书使用能力和意识。
3. Check（检查）在实施过程中，我们及时进行了文书使用情况的检查和评估。
1. 设立了专门的文书审核组，对每份文书进行审核和评分。
2. 定期召开文书使用情况汇报会议，及时了解和解决文书使用中的问题。
3. 统计和分析护理人员和科室的文书使用数据，评估文书质量和合规性。
4. 发放文书满意度调查问卷，了解用户对文书格式和内容的满意度和需求。
4. Act（改进）在检查阶段，我们根据检查结果对文书使用进行了改进。
1. 对文书格式和内容进行了优化和改进，根据用户反馈不断修订和完善。
2. 针对培训中出现的问题，加强培训力度，并及时解决培训障碍。
3. 加强护理人员对文书审核标准的理解和执行，提高文书质量和合规性。
医院文书档案管理中PDCA循环的应用
医院文书档案管理中PDCA循环的应用
医院文书档案的管理工作对于医院来说是非常重要的，医院文书档案管理涉及到大量
的病历、收据、检查报告、医嘱等重要信息的收集、整理、保存和利用。
为了提高医院文
书档案管理的效率和质量，我们可以采用PDCA循环进行管理。
PDCA循环是指计划－实施－检查－改进的过程循环，它是一种常用的管理工具。
在医院文书档案管理的实际工作中，可以根据PDCA循环的原则制定实施方案，进行工作安排和管理。
第一步－计划：在文书档案管理的计划阶段，首先需要确定管理目标和工作内容，建
立工作计划和任务分解。
在该阶段的重点是分析医院文书档案管理现状，找出问题和瓶颈，并做出合理的分析和决策，根据工作范围的不同，计划的内容也有所不同。
第二步－实施：在文书档案管理的实施阶段，需要根据计划和方案具体进行工作，落
实相关任务，并监督实施工作的效果。
实施阶段中，需要注意工作的合理分配和检查及时
反馈，以便及时调整和改进。
第三步－检查：在文书档案管理的检查阶段，需要对实施情况进行评估和检查，明确
管理任务是否实现，是否达到预期目标，并总结工作经验和不足。
在该阶段，需要做好工
作记录和数据统计，并对实现结果进行评估和分析，如何不符合工作计划和要求，及时发
现问题和问题原因。
第四步－改进：在文书档案管理的改进阶段，需要采取措施对发现的问题和不足进行
改进和优化。
在改进阶段中，需要对分析统计的数据进行评估，找出问题的原因，并针对
问题制定解决方案，以达到改进效果，同时需要适时调整和优化工作计划和任务分配，以
适应工作的变化。
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用
(Plan计划) • 护理文书对策实施(do实施） • 护理文书检查（check检查） • 护理文书检查结果处理（action处理） • 护理文书标准化（standard标准）
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4
二、科室情况概述
• （一）目前状况
• 我院从2014年12月起开始启用护理文书 电子病历，由于电子护理文书书写快捷、 规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出 来，将更多的时间还给病人，使用电子护 理文书涂改现象较以前明显减少，更加整 洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有 的问题，现将本科室2017年1季度文书问 题归类分析、并制定相应的措施。
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九、效果及体会
• （一）护理文书规范性明显增强 • 通过调查显示, 目前护士不再把护理文书书
写作为一项负担, 而是作为一种职责和义务 ， 积极参与，强化自身责任意识，业务水 平逐步提高，护理文书规范性明显增强。
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九、效果及体会
• （二）护士自我管理意识明显增强 • 护士临床工作真正把理论知识运用到护理
• 4、建立奖惩制度，提高护士的积极性、自 律性，有效避免因粗心，责任心不强引发 的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估 单的完善。
• 5、医护同时获取病历资料来源，加强沟通， 患者入院时医生护士同时评估病人，获取 资料，完成文书书写，当患者病情变化需 书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交 换意见后完成记录。
护理文书问题分析 及持续改进
泰和县人民医院外二科
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1
一、护理文书PDCA循环的定义
• （一） PDCA循环是由美国统计学家戴明 博士提出来的，它反映了质量管理活动的 规律。
医院文书档案管理中PDCA循环的应用
医院文书档案管理中PDCA循环的应用
PDCA循环是指计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Action）循环，是一种管理工具和方法，通常用于持续改进和问题解决。
在医院文书档案管理中，PDCA循环可以应用于提高文书档案管理的效率和质量，保证医院的正常运行。
以下是PDCA循环在医院文书档案管理中的应用：
一、计划（Plan）
在文书档案管理中，计划阶段需要明确目标和指标，确定具体的工作计划和流程。
制定文书档案管理的相关政策和规章制度，明确各个环节的责任和权限，确保文书档案的完整性和准确性。
还需要进行资源调配，制定档案管理的预算和人员配备计划，确保相关资源的充足和合理利用。
二、实施（Do）
在实施阶段，需要按照计划进行具体的操作和任务执行。
医院可以建立起科学的档案分类和编码体系，确保各种文书档案可以按照规定的流程进行管理和归档。
医院还需要建立起完善的档案管理系统和信息技术支持，方便文书档案的查找和调取。
三、检查（Check）
在检查阶段，需要对实施结果进行评估和检查，以确定是否达到预期目标。
可以通过内部审核、外部评估等方式，对档案管理工作进行评估和检查。
还可以定期开展档案质量抽查，对档案的完整性、准确性和及时性进行检查，发现问题和差异，并提出改进措施。
四、行动（Action）
在行动阶段，需要针对检查结果进行分析和评估，确定问题和改进的方向。
对于发现的问题和差异，可以及时采取措施进行纠正和改进，完善档案管理工作。
还需要定期组织培训和教育，提高医务人员对档案管理的认识和意识，确保文书档案管理工作的规范和标准化。
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所占百分比
29.54% 22.72%
累计百分比
29.54% 52.26%
医嘱单执行不及时/签字潦草
8
10.26%
18.18%
70.44%
入院评估单内容不完整/不及时
7
8.97%
15.90%
86.34%
各种风险评估单漏项/不及时
5
6.41%
11.36%
97.70%
住院病案首页不规范
1
1.28%
2.27%
实施对策： 四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致
密切观察患者病情变化，加强与医生沟通
实施对策：五、制定奖惩机制，与绩效挂钩
检查效果
2019年第一季度护理文件书写不规范情况
项目
护理记录不规范 体温单漏项/不规范
例数 5 4
不合格率 6.25% 5PDCA有效地降低护理文件书写不
规范率， 同时也增强了护士责任心，提高了团
队合作精神及创新思维能力。
2019
THANK YOU
感谢聆听
100.00%
现状把握
例数 20.00 16.00 12.00 8.00 4.00
2018第四季度护理文书书写不规范
29.5%
70.5% 52.27%
86.4%
97.7%
100.0% 累计百分比
0.8
0.6
例数
0.4
累计百分比
0.2
0.00 0
0
护理记体医录温嘱不单单规漏入执范项院行/评不不估及规单时范内/各签容种字不风漏完险项整评/估不单及漏时住项院/ 不病及案时首页不规范
后果：提前写好的手术记录可被指为“伪造病历”，真实
手术记录反而无法进入病历，欠缺手术记录的病历不能成为鉴 定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大
案例分享
案例1
在一份病例中，针对同一次抢救经过医生在病程记录、护士在护 理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg，给予 A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A 三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少， 到底是什么给药顺序？
改善前后护理文件书写不规范情况对比
14
13
12
10
8
6
5
4
2
0
10
4
8
3
7
2
5
2
2018第四季度 2019第一季度
1
0
检查效果
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
改善目标 56%
下降36%
改善前
20% 改善后
改善前 改善后
巩固成绩，标准化
重症医学科护理文件书写规范化模板
结论
综上所 述：
增强法律意识，培养护士慎独、严谨的工作精神
实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督
成立护理文件书写督查小组
实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督
设立护理文书检查记录单
每天指派一名护理文书督查小组成员， 对前一日病历书写质量进行检查，将发 现问题按日期、问题、责任人分别进行 登记，并及时告知责任人在24小时内进 行整改，整改后签名。
后果：原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造手术记录；
作废，原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定，医院按照完 全责任赔偿13万（假如不改手术记录，本按最多赔偿2-3万）
案例分享
案例1
妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手 术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的 好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速 写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成， 再索性将出院小结都写完了。所以小李的病例只在病人入院、出院这 两天书写，书写效率大大提高了。
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
设置护理文书书写模板
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
组织全科人员进行护理文件书写规范知识培训
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
新入职及书写错误率高的护士一对一带教工作
实施对策：一、加强护士护理文件书写规范及法律意识
做好时间记录
病情变化时和执行医嘱时 应做好时间记录
杜绝护理文书书写随意、 不及时、提前等行为
实施对策：三、养成良好的工作习惯，增强责任心
严格执行口头医嘱制度
严格执行口头医嘱，及时做好抢救补记
实施对策： 四、确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致
加强专科业务知识学习，提高对患者病情观察能力
2018年第四季度护理部及科室质控中发现我科护理文件书写水 平整体不高，共抽查病历78份，发现护理文件书写存在护理记录不 规范、体温单漏项/不规范、医嘱单执行不及时/签字潦草等问题。
现状把握
2018年第四季度护理文件书写不规范情况
项目
护理记录不规范 体温单漏项/不规范
例数
13 10
不合格率
16.67% 12.82%
预期目标
目标值= 现况值-改善值（现况值×改善重点×成员能力） =56.41%-（56.41%×86.34%×72.6%） =21.05%
原因分析
制定计划方案
加强护士护理文件书写规范及法律意识 加强对护理文件书写规范的监督 养成良好的工作习惯，增强责任心 确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致 制定奖惩机制，与绩效挂钩
后果：自相矛盾的病历容易被指“伪造”，即使澄清为伪
造嫌疑，病历也被指“不可信”，病历的法律证据效力丧失或 减低，医方在诉讼中处于被动
背景
护理文书是护理人员病情观察和实施护理措施的原始文字记载， 是临床护理工作的重要组成部分。2015年第二版《病历书写规范》 要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。
护士长每日对出区病历进行质量监控， 将发现的问题以同样的方法记录在检查 记录单上，要求责任人及时修改，加深 印象，防止再次发生。
实施对策：二、加强对护理文件书写规范的监督
护理文书管理小组成员每日对病历进行检查, 对存在的问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评
实施对策：三、养成良好的工作习惯，增强责任心
累计百分比 31.25% 56.25%
医嘱单执行不及时/签字潦草
3
3.75%
18.75%
75.00%
入院评估单内容不完整/不及时
2
2.50%
12.50%
87.50%
各种风险评估单漏项/不及时
2
2.50%
12.50%
100.00%
住院病案首页不规范 合计
0
0.00%
16
20.00%
0.00%
检查效果
2019
降低护理文件书写不规范率
案例分享
案例1
泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利， 术中出血800ml。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生 纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后 病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正 规复印出来的病例在手术过程和出血量等关键环节有重大差 别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。