驾驶员体检表
拖拉机驾驶员体检表
身高(cm)
辨色力 （医疗机构章） 左眼 □是 是否矫正 右眼 □是 □否 年 月 日 □否
视
力
医 疗 机 构 填 写 事 项
左耳 听 力 右耳
左上肢 上肢 右上肢
左下肢
躯干和颈部
下肢 右下肢
申请人签字：
医生签字：
拖拉机驾驶人身体条件证明
申 请 人 填 报 事 项
姓 名 申 请 身份证 人 明名称 信 息 申 请 / 已 具 有 的准 驾 车 型 代 号 本人如实申告 □具有 性别 号码 档案编号 □不具有 下列疾病或者情况 照片 □眩 晕 □痴 呆 出生日 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
2023年驾驶员体检表
2023年驾驶员体检表个人信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 出生日期：__________________- 联系方式：__________________驾驶证信息- 驾驶证号码：________________- 资格类别：__________________- 驾驶车型：__________________健康状况1. 是否患有以下疾病或症状？- 高血压：[ ] 是 [ ] 否- 心脏病：[ ] 是 [ ] 否- 糖尿病：[ ] 是 [ ] 否- 癫痫：[ ] 是 [ ] 否- 眼疾/视力问题：[ ] 是 [ ] 否- 其他（请注明）：__________________2. 近期是否接受过以下检查或治疗？- 心电图：[ ] 是 [ ] 否- 血压检查：[ ] 是 [ ] 否- 血糖检查：[ ] 是 [ ] 否- 视力检查：[ ] 是 [ ] 否- 其他（请注明）：__________________药物使用情况1. 您是否在近期使用任何处方药物？- 是：[ ] 否：[ ]- 如果是，请注明药物名称、剂量和目的：__________________2. 您是否在近期使用过任何非处方药或补充剂？- 是：[ ] 否：[ ]- 如果是，请注明药物名称、剂量和目的：__________________此外，您还需要提供以下文件：1. 身份证明文件（复印件）2. 驾驶证（复印件）3. 健康证明（体检报告复印件）请将填写完整的驾驶员体检表和以上文件于_______日期之前提交给相关部门。
如有任何疑问，请致电____________进行咨询。
谢谢合作！。
驾驶员体检表
姓 名身份证明名称邮寄地址左上肢姓名联系地址医生签字：代理人签字：上肢右上肢辨色力是否矫正（医疗机构章）年 月 日红 绿 色 盲□有 □无□是 □否□是 □否左下肢视 力左眼右眼性别本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况档案编号 号码国 籍出生日期机动车驾驶人身体条件证明申请人信息联系电话照片□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕□癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除申请人填报事项身高(cm)申请/已具有的准驾车型代号申告事项医疗机构填写事项运 动 功 能 障 碍□有 □无左耳右耳躯干和颈部下 肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否右下肢听 力佩戴助听装置□是 □否电话委托代理人信息申请方式□本人申请 □委托 代理申请身份证明名称号码申请人签字：填 表 说 明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定， 申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
机动车驾驶员职业性健康检查表
正常
异常
左：
右：
心
心率： 次/分 心律：齐 不齐 杂音：收缩期 舒张期
肺
呼吸音：正常 增强 减弱 罗音：干罗音 湿罗音 哮鸣音
肝
未触及
肋下： cm 质地：软 中 硬 压缩：有 无
脾
未触及
肋下： cm 质地：软 中 硬 压缩：有 无
肌 肉
骨 骼
正常 异常
肌力：正常 疏退
骨骼：
正常 畸形
关节：
血常规
职业史
过去或现在从事有毒有害工作： 无 有 工龄： 年
何种有害因素：化学(铅、苯、汽油等) 粉尘
物理(噪声、振动、放射、高温等) 其它
既往病史
精神病、癫痫、眩晕、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、肾病、骨折、关节畸形、手术史、其它
吸烟史
有 无
数量： 支/日
初始年月：
累计吸烟： 年
戒烟年月：
饮酒史
有 无 偶尔 经常
种类：白酒 黄酒 啤酒
数量： 两/日
时间： 年
以上由驾驶员填写检查日期： 年 月 日
化验单及其它报告粘贴处：
体检项目和检查结果
签名
身高： cm
体重： kg
血压： mmHg
视 力
裸眼：左 右
矫正：左 右
辨色力
正常 色弱 色盲(红绿 红 绿 紫)
听
力
(db)
频率(Hz)：250 500 1000 2000 4000 6000 8000
机动车驾驶员职业性健康检查表
姓名
性别: 男 女
出生年月: 年 月
婚否: 已 否
民族
籍贯:
文化程度: 小学 初中 高中 大学
2020机动车驾驶员体检表
身高（cm)
辨色力
（医疗机构章）
视 力
左眼
是否矫正
・是・否
右眼
口是・否
年 月 日
听 力
左耳
下 肢
左下肢
右下肢
申请人签字：医生签字：
机动车驾驶人身体条件证明
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
出生日期
国籍
身份证明
名称
号码
申请／已具有的
准驾车型代号
档案
编号
申告事项
本人如实申告・具有口不具有 下列疾病或者情况
照片
口器质性心脏病口癫 痈口美尼尔氏症口眩 晕
口瘪病口震颤麻痹口精神病口痴呆
口影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
驾驶员体检表
中度听力障 碍：在一定 距离内听不 清谈话声， 但能听到别 人的发音， 就是不懂其 含义
重度听力障 碍：在近距 离也听不到 谈话声，但 能听到别人 的发音，就 是不懂其含 义
极重度听力 障碍：完全 听不到声音， 但能发出声 音
上肢功能检查
肩关节活动度检查 肘关节活动度检查 腕关节活动度检查 手部功能检查
内科常规检查
血压测量：检查驾 驶员的血压是否正 常，以评估其心血 管健康状况
心肺听诊：通过听 诊器检查驾驶员的 心肺功能，判断是 否存在异常杂音或 呼吸音
肝脾触诊：通过触 摸检查驾驶员的肝 脾大小，判断是否 存在肝脾肿大等异 常情况
神经系统检查：检 查驾驶员的神经系 统功能，包括肌力 、肌张力、腱反射 等，以评估其运动 和感觉功能是否正 常
外合驾驶要求
体重：评估驾驶 员的体重是否超 标，影响驾驶安 全
胸围差、腹围臀 围：检查驾驶员 的胸、腹、臀围 是否正常，有助 于判断身体状况
听力、视力、辨 色力：检查驾驶 员的听觉、视觉 和辨色能力，确 保驾驶安全
X光胸透检查
检查目的：观察肺部、气管、支气管等部位是否存在病变 检查方法：患者站在X光机前，医生调整好参数后进行曝光 注意事项：孕妇、儿童等特殊人群需在医生建议下进行此项检查 检查结果：医生根据胸透片判断患者是否存在肺部疾病
定义：通过记录肌肉电活动来评估 神经系统功能的一种检查方法
肌电图检查
操作方式：通过电极将电信号记录 下来，以评估肌肉和神经的功能状 态
添加标题
添加标题
添加标题
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目的：检测肌肉和神经传导功能是 否正常，以及是否存在肌肉或神经 损伤
注意事项：检查前需要告知医生自 己的病史和用药情况，检查过程中 需要保持放松状态
上海市驾驶员体检表
机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请 / 已具有的准驾车型代号档案编号照片邮寄地址联系电话申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
医疗机构填写事项身高(cm) 辨色力红绿色盲□是□否（医疗机构章）年月日视力左眼单眼视力障碍□是□否优眼水平视野是否矫正□是□否右眼□是□否听力佩戴助听装置□是□否左耳躯干和颈部运动功能障碍□有□无右耳上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否申请方式□本人申请□委托代理申请委托代理人信息姓名身份证明名称号码联系地址电话备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的,身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
哈尔滨驾驶员体检表(机动车驾驶人身体条件证明)体检合格标准
机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码申请 / 已具有的准驾车型代号档案编号照片邮寄地址联系电话申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高(cm) 辨色力红绿色盲□有□无（医疗机构章）年月日视力左眼是否矫正□是□否右眼□是□否听力佩戴助听装置□是□否左耳躯干和颈部运动功能障碍□有□无右耳上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否申请方式□本人申请□委托代理申请委托代理人信息姓名身份证明名称号码联系地址电话附件2本人签字：医生签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
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申请方式
□本人申请
□委托＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿代理申请 身份证明 名称 身份证 号码 电话
姓名 委托代理人信息 联系地址
深圳市福田区深南中路爱华大厦1栋3楼
2666 6666
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：
机动车驾驶人身体条件证明
姓 名 申 身份证 请 明名称 人 信 申 请 / 已 具 有 的准 息 驾 车 型 代 号 邮寄 地址 本人如实申告 □具有 □不具有 性别 号码 档案编号 联系电话 下列疾病或者情况 □眩 晕 □痴 呆 照片 出生日期 国 籍
申 请 人 填 报 事 项
申 告 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 事 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
红 绿 色 盲 □是 □无
（医疗机构章）
左眼 视 力 右眼 是否矫正
□是 □是
□否 □否 年 月 日
医 疗 机 构 填 写 事 项
听 力
佩戴助听装置 左耳 躯干和颈部 □是 □否 右耳
运 动 功 能 障 碍 □有 □无
左上肢ห้องสมุดไป่ตู้
左下肢
上 肢 右上肢
下
肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □是 □否