护理质量管理流程
(完整版)护理质量管理制度
护理质量管理制度、方案目录：一、护理质量管理制度二、护理质量管理方案三、护理质量管理工作质量标准四、护理质量控制标准五、护理安全管理制度六、护理差错事故管理报告制度七、护理质量检查管理制度一、护理质量管理制度1、成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
3．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每月一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。
4．质量管理小组对全院护理质量，每月检查一次；护理部每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。
二、护理质量管理方案为了加强护理质量管理，认真贯穿执行医院“安全生产年”工作方案，减少和控制护理活动中出现的技术、管理方面的失误，引导护理管理者和护士正确认识护理缺陷的客观存在性，立足尽量减少缺陷的发生，防患于未然，护理部把护理质量和护理安全作为永恒的主题，通过全面护理质量管理，不断提高护理服务质量，确保护理安全，特制定本方案。
一、护理质量管理组织结构护理部——护士长一级管理组织二、护理质量管理小组组长：朱江（业务院长）：负责全院医疗护理质量控制副组长：宋仕彩（护士长）：负责全院护理质量控制成员：魏茂哩（护士）：负责三基考核与整体护理质控基础护理和危重患者护理质控张小文（护士）：负责护理文件书写质控赵倩（护士）：负责病房管理质量与急救药械质控三、护理质量管理委员会职责1.在分管院长的领导下，负责全院护理质量的稳定和持续改进。
2.制定和修改护理质量评价指标，建立质量安全管理组织网络并制定质量安全管理方法。
3.每月对全院护理质量安全进行检查，严格掌握各项考核标准，准确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，及时召开护理质量安全分析会，对存在的问题进行分析讨论，提出有针对性的改进措施并督促落实。
护理质量质控管理制度
护理质量质控管理制度为进一步加强医护质量管理，促进医护质量持续提高，特制定如下医护质量质控管理制度。
一、医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理.二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（1级)：由2-3人组成，病区护士负责.按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组.2、科护理质量控制组(Ⅱ级）：由3-4人组成，科护士长参加并负责。
每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级）：由4-5人组成,护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改.4 、建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。
每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部护士长。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进.五、各级质控组每月按时上报检查结果,各科室于每月28日以前报护士长,护士长负责对全院检查结果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护士长随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报.七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
护理质量管理制度
护理质量管理制度一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会负责全面督导、检查全院各护理单元护理质量。
二、负责制订、修改和完善各项质量检查标准，定期组织检查发现问题及时反馈。
三、建立由护理部护士长及各级护理质控员组成的二级质量管理体系。
1、一级由各科士长和科室质控员组成，负责所在科室护理质控管理,每月进行科室护理质控检查并按时将检查结果向护理部汇报。
2、二级由护理部主任及分管质控的干事组成，在分管院长的领导下负责全院护理质控管理，定期对全院护理质量进行检查、分析和汇总。
四、由护理部组织制订各项护理工作质量检查标准和质量管理方案。
五、一级质控组对科室护理质量，每月进行全面自查，并将自查结果上报护理部，二级质控组每月组织一次护理质量抽查，抽查结果进行全院排名。
六、定期召开质控工作会议，科室每月1次。
对本科护理质量进行分析讨论、落实整改措施并作好记录，护理部每季度1次对全院护理质量进行全面分析、奖优、惩劣并督促改进，不断修订和完善质量管理措施，保证护理质量的持续改进。
七、护理质量评价指标1、基础护理合格率295%2、特护、一级护理合格率290%3、专科护理合格率295%4、急救物品完好率100%5、护理病历书写合格率295%6、住院患者满意度290%7、灭菌物品合格率达100%八、院内压疮发生率争取为0九、护理事故发生次数为0十、护理“三基三严”院内培训率达100%院外培训率215%十一、护理技术操作合格率295%十二、一次性耗材不得重复使用十三、每百张床位护理严重差错率W0.5%十四、院内感染率W8%。
第一章 护理质量安全管理关键流程
第一章护理质量安全管理关键流程一、病人出入院管理（一）病房接诊新病人流程（见图1—1）1．病人持住院病历到护士站时，主班护士主动站立相迎并办理相应手续，核对病人信息后按规范佩戴腕带，根据病情及时安排床位。
通知值班医生和责任护士。
2．责任护士护送病人到病房，根据病情进行安置。
对病情轻的病人嘱休息，将随身携带物品妥善放置；对病情重的病人协助其卧床休息，遵医嘱及时进行治疗和护理。
3．责任护士为病人测体重、血压、脉搏、呼吸、体温，进行入院评估，并记录在体温单上。
4．请病人及家属详细阅读《住院须知》，填好相应条款并分别签字。
签字后《住院须知》由护士妥善保存。
5．帮助病人（重病人为其直系亲属代替）熟悉病室环境及讲解病房管理制度。
责任护士应耐心回答病人及其家属提出的相关问题。
6．新病人如暂时不能安排床位，应耐心向病人讲明原因并给予妥善安置。
7．遵医嘱进行各种治疗。
8．加强巡视、重点交班。
图1—1病房接诊新病人流程图（二）、病人办理出院流程（见图1—2）1．由主管医生根据病人病情决定出院时间。
2．医生开出院医嘱，并通知病人及其家属。
3．责任护士为病人再次做出院指导，去除腕带。
4．协助病人在病区内办理出院带药和费用结算手续。
5．指导病人及家属携住院押金单据，到住院处或农合办公室或医保办公室办理出院手续。
6．协助病人整理病人物品，并送病人至电梯口。
7．床单位终末处理。
图1—2病人办理出院流程（三）病人转出流程（见图1—3）1．病房主管医生根据病人病情变化确定转出病人。
2．主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。
3．责任护士协助医生通知病人及其家属，并协助整理物品。
4．主班护士将转出病人所有病历按转出要求书写、整理，并通知转入病区，做好接待准备。
5．转出前，责任护士评估病人的一般情况、生命体征，危重病人需由医生和护士同时护送，并备好转送途中所需的急救药物、器械及物品6．转至新病室后，由医生交代病情，护士将病历及所用药物等与新病区护士交接。
护理质量管理制度
护理质量管理制度护理质量管理是按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足患者需要的活动过程。
护理质量管理是保证患者获得优质安全护理、各项医嘱及时有效实施、各项护理专业操作及服务规范有效落实，促进患者康复服务的手段之一，是医院护理部和护士长任职的基本责任。
1.护理质控办制定护理质量考核标准、管理规范，对全院护理质量行使指导、检查、考核评价、监督和协调，对全院护理人员进行质量和安全教育。
2.每月20日前预告下月质控检查的重点内容，以提醒各级护理人员对该内容从思想上重视、从组织上加强管理、从行动上采取切实有效的管理措施或改进办法，以持续质量改进。
3.护理质控办定期检查临床各科室护理质量标准、制度落实情况，并有记录。
质控人员在检查过程中应本着公平、公正态度，对所涉及人员一视同仁。
4.五大常规检查∶（1）护理管理∶按《护理管理考核评分表》进行检查，抽查无菌物品20件，急救药品及物资80件，合格率应达到 100%。
（2）优质护理服务∶按照科室大小（核定床位数少于 50 张的为小病房，大于或等于 50 张的为大病房）进行抽查，大病房抽查 4人，小病房抽查2人，其中危重患者大于或等于2 人，高低年资护士各半，检查患者床单元、护理质量、护士运用护理程序的能力、"十知道"了解情况。
基础护理、特级和一级护理大于或等于90分合格，护理服务大于或等于85分合格，合格率应达到 100%。
（3）护理技术操作∶按照科室大小进行抽查，大病房抽查 4 人，小病房抽查2人。
高年资护士及护士长以专科技术操作为主，低年资护士以基础护理操作为主。
考核成绩大于或等于 85 分为合格。
不合格者培训后重新考试，合格后成绩计为85 分。
（4）护理文件书写∶按照科室大小进行抽查，大病房抽查4份病历，小病房抽查2 份病历。
书写成绩大于或等于90分为合格。
（5）住院患者住院体验与满意度∶采用客服部门每月调查反馈，大于或等于90%为合格。
护理质量管理制度
护理质量管理制度
1医院成立由分管院长，护理部主任，科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各
项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2•护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
3.建立专业护理文书终末质量控制督察小组，由主管
护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。
每月
对住院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护
理记录单等进行检查评价不定期到临床科室抽查护理
文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改
进.
5.各级质量控制组每月按时上报检查结果科及病区于
每月3 0日之前上报护理部，护理负责对全院检查结果进行综合评价，填写报告并在护士长例会上反馈检
查评价结果。
6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情
况。
每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结，并向全院护理人员通报。
7.护理工作质量检查考评结果为各级护理人员的考检内
容。
护理高效质量管理十项流程要素
护理高效质量管理十项流程要素2011年3月 6 1.40成都到沈阳飞机护理部重要职能就是保证医院的护理质量，切实落实医生的各项治疗、护理措施，为患者提供高效、优质、安全的护理服务。
护理质量管理工作就成为护理部工作的绝对重心，护理质量保证的方法包括从人员培训到质量控制等多个环节。
鉴于我国护理教育和护理队伍素质的具体情况，也由于我们独特的护理质量管理模式，使得护理部对临床护理人员的检查督导任务量成为医院各专业，甚至是全社会各种职业的之最。
虽然检查和管理的力度很大，临床护士的质量自控能力及质量标准的依从性之间差距依然显著，如何建立“患者满意为中心，护士自控为导向”的质量管理模式，特提出以下十项流程要素，供护理部管理人员应用。
一、掌握最新版本质量标准护理部主任即相关人员必须及时掌握和应用卫生最新的《医院质量评价标准》，及时掌握相关质量标准的最新进展和改进情况，如目前应用的卫生部《医院最新医院评价》为2010年9月份发布，各省相继有省级《医院评价标准》配套出台，急诊室、手术室、ICU重症监护、新生儿产科、血液透析室等特殊科室管理标准，卫生部均于2010年相继出版，护士人力配置（护士条例）、医院安全管理目标、病人服务管理、卫生人才培养、优质护理服务示范工程实施标准、2011三级医院优质护理评价标准、2011三级医院评审标准等均有明确最新文件，作为护理部主任要在第一时间学习，第一时间发布给相关科室，要准确掌握应用。
避免主任都不了解最新质量管理标准的滞后管理的尴尬局面。
二、简约合一、服务临床的控制模式：护理质量管理的目的是帮助护士长规范管理科室，护士能规范执业，从而达到优质护理，病人安全的目标，达到使护士规范执业，完成患者护理目标的目的。
如此，护理部以及任何非临床科室都具有临床护理工作的保障和服务职能，如何将各种支持系统做到位，使各项质量管理工作起到支持保驾的作用，这是护理管理的核心价值。
面对众多的护理工作项目、面对不同层次的医护人员、面对来自各级的多种质量标准要求、面对各级的质量检查和质量活动，医院高层护理管理者必须有整合能力，将各种检查标准和活动整理，相近的项目及要求放在一起进行归类梳理，无论上级下发的哪种活动和标准，都可以通过归类分析，将互相连贯及矛盾的标准分析整理，制定出即适合本院又符合上级要求的最新质量检查标准，使各级护理管理人员，以及临床护士看到的只有一个标准，也是最新、最全、最准确的《护理质量评价标准。
(完整版)护理工作流程图.doc
.护理工作流程一、护理质量管理工作流程图护理部制订质量管理计划护理文书质量管理护理安全质量管理护理业务培训管理基础护理质量管理护理服务品质管理运出护护特情护护基特病行院理理殊况理理础一情管部考理技护级观病病安理位核论能理护察历历全资消考考质理与质质考料毒核核量质记考隔考量录量量核核离核考考考考核核核核考核结果考核结果考核结果考核结果每月考核结果汇总填写护理质量持续改进反馈表，反馈到各科室科室分析出现问题原因，写出整改措施护理部根据反馈内容，跟踪调查，评价效果每月护士长例会上，通报检查结果季度护理质量分析护理质量存在护理质量问题原因分析半年工作总结改进措施年度工作总结资料归档护护理护士服士长务素工质质作量考质考核量核考核考核结果二、护士长例会会议流程图护理部主任主持邀请分管院长、院感科主任参加，全院护士长全部参加各科室护士长汇报提请需解决的问题院感科主任提出意见和合理化建议护理部总结上月工作，布置下月工作分管院长发表意见各科室护士长传达例会内容护理部督促检查工作改进、完善及进展情况资料归档三、护理业务查房工作流程图护理部制定护理业务查房制度、形式临床科室选择病例，护理人员分别搜集查找相关资料科室整理打印业务查房文字资料，确诊查房时间，上报护理部护理部派人参加查房期间，护理人员依次发言，提出护理问题，改进护理措施做好查房记录护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结经验，提高护理质量整理资料归档四、护理行政查房工作流程图护理部制定护理行政查房计划病分危护护无抢护区级重理理菌救理管护病文技技器质理理人书术术械量情落护书操执药管况实理写作行品理情情质情情情况况量况况况每月查房结果汇总填写护理质量反馈表，反馈至各科室护理部跟踪检查，评价效果护士长例会上通报检查结果资料归档五、护士长夜查房工作流程图护理部制定夜查房制度、形式、内容安排班次通知护士长查房记录、反馈检查结果护理部汇总检查结果填写反馈表、反馈到各相关科室科室反馈改进护理部跟踪检查、评价效果每月护士长例会上，通报检查结果资料归档六、护理质量持续改进流程召开护理质量讨论会拟定护理质量改进项目组织试行开展质量自查、采集信息发现问题，反馈意见汇总意见，修订质量管理细则公布修订后的新细则组织学习新细则研究制定措施，改进质量组织检查，评价达标情况进入新一轮改进循环七、护理文件修订流程现有制度、操作常规的自我完善和补充制定、修订相关制度提交护理质量管理委员会会审试行期 3-6 个月组织培训、学习、执行八、试用期护理人员管理工作流程图护理部制定护理人员管理制度办理相关手续接待试用期护理人员登记岗前培训、教育安排科室每月召开会议，调换科室并进行岗位教育试用期满合格不合格科室递交申请离院领导批准正式分配九、护士外出学习、进修管理工作流程图科室制定培训项目上报护理部提交主管院长审批由护理部联系通知科室护士长调整科内工作，做好安排通知进修学习人员到院办公室备案进修、学习归来办理销假手续传达学习内容，开展新技术项目整理相关资料归档十、护理人员业务培训流程图护理部制定年度业务培训、考核计划三基基理论理学习论网络络教育教学习育理论培训科内内业务业学习务理论考核院基础内技术内技术业技能务训练业技能学习训练务半年业务考核全年业务考核资料归档实践技能训练无消菌毒菌毒技技术术技技训训练术练术实践技能考核考核通报反馈十一、新技术新项目开展工作流程图制订年度工作计划自我评价科室评价项目申请技术委员会评议通过项目实施效果观察及时反馈评价与鉴定十二、护理会诊流程图提出会诊要求护理部组织专家参加准备汇报病例提出会诊目的参加并记录综合会诊意见完善护理措施效果自评解决问题十三、护理风险管理流程图建立风险管理方案成立风险管理小组制定风险管理制度明确风险管理项目组织全院培训实施风险管理开展风险评估风险呈报质量监控风险处理效果评价年度风险管理总结.十四、护理不良事件的预防与处理流程图制定防范处理预案组织试行检查督导发生纠纷逐级上报积极控制事态调查核实协调做好纠纷定性提出协商解决办法善后处理总结分析，提出改进意见资料归档依法遵章行护防患于未然十五、发生护患纠纷紧急封存病历流程图提出申请向医务科行政值班报告双方共同在场时封存复印件医务科保存抢救病历 6 小时补齐十六、药物不良反应及输液反应质量控制流程图护士掌握病情、药物作用、副作用，严格执行医嘱配药过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌严格执行用药时间、方法、剂量、速度认真执行查对制度保持给药途径通畅观察用药后作用、副作用加强巡视，预防药液外渗、外漏发现外渗、外漏、副作用及时遵医嘱处理十七、护理人员职业防护流程图学习有关政策文件确定职业暴露监控项目制定相关规定及防护指南提交专题议案完善必需设施与设备开展全员培训实施管理规定定期检查讲评伤害事件登记及风险评估提供咨询与指导做好高危暴露随访年度情况分析及建议全院情况通报改进、完善管理与监控制度.十八、医疗废物回收处理流程图各科室分类收集、分装医疗废物使用后一次性空针、输液器、输血器使用后的一次性针头装入双层黄色垃圾去除针头针头装入锐器盒袋内密闭封保洁人员按规定时间整理好垃装入黄色垃圾袋内，并注明科室名称、垃圾种类。
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护理质量控制管理流程
一、护理质量管理的目的：
是以满足病人的需求为宗旨，以提高护理效率为原则，通过规范护理人员的每一次行为，阻断和改变某些不良状态，进一步改进护理工作，为医院节省资金、降低成本、提高经济效益。
二、护理质量管理的原则：
以病人为中心的原则；预防为主的原则；标准化的原则；以人为本、全员参与的原则；实事求是的原则；质量持续改进的原则。
三、建立健全护理质量管理体系
在分管院长领导下，护理部建立三级质量控制体系。
三级护理质量控制组织：
组长：护理部主任副组长：分管护理质量的副主任组员：科护士长、部分护士长、骨干护士
二级护理质量控制组织：组长：科护士长
组员：本病区护士长一级护理质量控制组织：组长：病区护士长
组员：护师或以上、护理骨干
护理部（院质控组）、科护士长（专科质控组）、护士长（护理单元质控组）
四、院质控组的工作职责：(护理部)
制定、修改各项护理工作流程、标准；制定质控工作年计划及每季度、每月考核内容；检查考核各项护理工作；汇总考核结果，定期进行质量评价、分析、反馈；提出整改措施，持
续提高护理质量。
1. 三级质控组组长负责安排每季质控人员名单和质控科室，并每季随机参加各组的三级质控检查。
2. 三级质控各组组长负责组织本组成员严格按照质量标准每季不定时进行质量控制。
3. 三级质控各组组长必须于下月5日前将上月质控结果上交护理部。
4. 护理部干事将各质控组具体情况输入计算机进行统计，护理部主任在护士长例会上将当月三级质控结果公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长，每季召开全院护理质量讲评会。
5. 各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改措施后上交护理部。
6. 各科护士长每月追踪所在片区的质量反馈。
7. 每月按质控分数给予排名。
年终对优秀的科护士长、护士长、护士及病房给予表彰及奖励。
五、科室护理质量监控小组的职责：(科护士长)
科控是护理质量管理的中层质控组织，重点是病房各项护理工作完成的质量与效率达标情况，在科控环节中，科护士长重点检查各项护理工作运行机制是否畅通。
①按护理质量考核办法和标准，对负责范围内护理单元定期进行考核和评价；
②按护士长工作职责对其进行考核与评价；
③定期讨论监控范围内的护理质量状况
六、病区护理质量活动小组的职责：(护士长)
重点是病房各项护理工作完成的质量与效率达标情况，各科室将根据本科室的具体情况，参照护理部的质控内容和标准成立科室的质控小组并进行自查，认真填写科室质量检查记录。
定期进行质量分析，制定改进措施。
①严格执行各项护理工作程序；
②科室的护理骨干成员分别是活动小组(本科室)中一项护理工作的负责人。
如基础护理、护理文书、护理技术操作、急救物品、急救药物的管理及病房管理等；
③活动小组组长定期按护理质量标准及办法考核；
④定期召开小组会议，总结前一时期的工作，指出存在问题，制定整改措施；
⑤向护理质量监控领导小组提出建议和意见；
⑥提高护士的自控能力：护士是质量控制的基础，是各项工作的直接完成者，因此护士是护理质量控制的核心人员，也是护理质量的直接控制者，护士的质控管理意识、责任心对护理质控起到重要作用；
七、进行护理质量教育：
让护士：增强质量意识；了解质量要求；掌握质量标准；熟悉质量流程；养成质量行为；参与质量管理。
八、、制定标准应遵循的原则：
①标准要符合护理质量主要评价指标和等级医院标准；
②标准要反映出患者的需求，体现以病人为中心的指导思想；
③标准要根据自己医院的具体条件，从系统性、可行性、可控性、可测量性出发，量化使标准便于操作和考核；
④标准要随工作的深入不断修改达到护理质量持续改进的目
的。
九、护理质控的关键点
1、核心制度：消毒隔离、查对、交接班、抢救、安全管理等；
2、护士：新上岗护士、进修护士、实习护士；
3、病人：疑难危重病人、新入院病人、手术后病人、特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人等；
4、仪器设备和药品：特殊耗材、监护急救设备与药品等；
5、部门：急诊科、手术室、供应室、监护室、产房；
6、时间：交接班时间、节假日、午间、工作繁忙时；
十、护理质量结果分析要点
护理质量工作中存在的问题；
分析存在问题的原因；
上次质控存在的问题是否已解决；
下一步护理质控的工作重点；
每月质控检查结果在护士长会上进行讲评；
每季一次护士长会进行一次护理差错分析；
每月进行一次病人满意度调查；
每月将质控总分进行量化统计、排名；
十一、各环节质量评价中的要点
1. 对科室护理质量管理情况进行检查
重点检查护士长、护士的质量意识，护士长的管理能力
科室质控体系是否健全、运行如何。
2．科室每项质量管理指标负责人和监督人员应按照医院制订的细则逐项按标准、按时间进行质控和监督，也就是按照过程管理的流程进行质量控制管理。
3．质控过程中首次检查出现的问题，应及时反馈给科室护士长，获取问题存在的相关因素，征得科室的确认后记录所存在的问题及原因，护士长签名，对于检查中反复存在的问题，逐次递增质控分值。
十二、质量标准
在参照卫生部《医院管理评价指南》、《护士条例》及相关法律法规、《山东省医院护理质量检查标准》、《优质护理服务示范工程活动》等的基础上制定、修订。
护理质量评价标准包括但不限于：基础护理质量、重(危)病人护理质量、护理文书、消毒隔离感染控制、病区管理、急救物品及各类药品管理、病人对护理服务满意度、护士仪表、专科护理质量标准等。
十三、实施细则
（一）三级质控
1. 三级质控（护理部）每季组织质控人员分组对科室进行质量检查，并每季随机参加各组的三级质控检查。
2.各组组长负责组织本组成员严格按照质量标准每季不定时进行质量控制。
3. 三级质控各组组长必须于下月5日前将上月质控结果上交护理部。
4. 护理部干事将各质控组检查结果统计，在护士长会上公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长。
5. 各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改措施后上交护理部。
6. 各科护士长每月追踪所在片区的质量反馈。
（二）二级质控
1. 二级质控由科护士长安排本片护士长进行每月一次的护理质量控制。
2．二级质控结果由科护士长进行处理。
（三）一级质控
1. 一级质控由护士长安排本科室人员进行质量控制。
2. 一级质控结果由护士长进行处理。
（四）护理部组织专人对住院病人压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制。
（五）各级质控人员不得隐瞒任何科室和人员的失误和差错，一旦发现有违反规定者，护理部将对之进行严格处罚。
十四、管理理念
以人为本，病人至上，质量第一，注重细节，强化监督。
十五、管理目标
满足患者需求，规范护理行为，优化工作流程，提高护理质量。