双膝关节退行性变首次病程
首次病程记录
石家庄XXXXXX医院姓名科室中医病室床号病案号首次病程记录2013年月日时分患者，男性，岁，主因双膝关节间断性疼痛半年，加重1周入院。
患者缘于半年前无明显诱因出现双膝关节间歇性疼痛，上下楼梯或长时间行走疼痛加重，遇寒则重，得暖则减，下蹲困难，行走时关节弹响，屈伸不利，就诊于“当地某诊所”给予贴膏药、口服药物治疗（具体不详），效果不理想，1周前双膝关节疼痛加重，为明确诊治遂来我院就诊，门诊以“双膝骨性关节炎”收住院，患者自述自发病以来饮食及睡眠可，二便可，体重无明显减轻。
既往史：有高血压病史2年，最高180/100mmHg，平素口服“复方利血平1片日2次”否认糖尿病、冠心病病史，10年前有阑尾炎手术史。
否认药物过敏史，否认输血史。
体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：165/90mmHg 神志清楚，表情自然，面容及面色自然，步入病房，自主体位，查体合作。
头颅无畸形，双目有神，白睛不黄，黑睛无云翳，耳鼻无异常。
口唇暗红，口角不歪，喉核不大，颈项无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸膺无畸形，无鸡胸，虚里搏动应手。
腹平坦、柔软，无青筋暴露，胃脘无压痛，未触及症瘕痞块。
双膝关节疼痛屈伸不利，双下肢无水肿。
语言流利，声音无嘶哑，气息均匀，未闻及咳嗽、呻吟、谵语等声。
未闻及异常体气及口气。
皮肤弹性可，无癍疹及出血点。
尺肤不热，颈腋鼠蹊部未扪及瘰疬。
舌淡红，少苔，脉沉紧。
专科情况：双膝关节屈伸度150°-10°-0°，双髌骨摩擦音（+），浮髌试验（+），双膝内侧压痛（+），生理反射存在，病理反射未引出。
血分析：白细胞8.2×109 /L，余未见异常；尿分析：未见异常；凝血四项：未见异常；血糖：6.5mmol/L(随机)CR片：双膝退行性骨关节病。
辨病辩证依据：患者年老体衰，正气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚而侵入双膝关节，气血凝滞，经络不通，故见关节疼痛，屈伸不利，关节弹响，寒邪性凝滞，故而得寒则疼痛加重，得暖则气血畅通故痛减，符合痹病风寒湿痹的诊断。
退行性膝关节病PPT课件
退行性膝关节病的治疗
• 目前，随着中药相关科学的发展，膝关节 炎的治疗出现了春天。
• 在外用膏药中，尤以“仙草 骨痛贴”的效果最为突出， “仙草骨痛贴”专门针对膝 关节退行性改变、骨质增 生、滑膜炎、半月板损伤 、髌骨软化、游离骨”。
退行性膝关节病的治疗
• 仙草骨痛贴克服了由于关节软骨、半月板、 髌骨软骨都是无血管组织、口服类药物无 法直接进入病变部位的医学难题，独创穴 位给药，透皮吸收之新法，使受损软骨的 每一个细胞都完全置于药物的全面滋养之 中。既避免了口服止痛药引起的胃肠不适、 肝肾损害，又避免了手术痛苦及术后并发 症的发生，全面解决了关节退变、骨质增 生、滑膜炎、半月板损伤、髌骨软化引起 疼痛僵硬积水等问题。
退行性膝关节病的治疗
• 不同于其他任何药物和贴剂，仙草骨痛贴 独家采用现代高科技低温萃取技术、超物 化浓缩技术提取，内含多种生物活性酶， 贴敷患处，药力能直透皮下骨质，对关节 软骨、滑膜、肌腱和韧带具有极强的营养 修复功能，可快速钝化骨刺，消除无菌性 炎症，恢复滑膜的润滑功能，迅速解除关 节疼痛、积水、肿胀、僵硬等症状。既避 免了口服止疼药引起的胃肠不适、肝肾损 害，又避免了手术痛苦及术后并发症的发 生。
退行性膝关节病概述及发病机理
• 此时，身体会动员个种内在力量来修复 “锈斑”，包括渗出越来越多的关节液和 骨质修复。但渗出的关节液为酸性液体， 不仅不利于“锈斑”的修复，反而形成多 种化学性炎症介质刺激源，引起关节周围 肿胀、疼痛、行走困难等一系列症状。用 针灸治疗膝关节炎能消炎止痛、退肿、促 进血液循环等作用，但通常只能达到改善 症状的目的。
退行性膝关节病概述及发病机理
• 退行性膝关节病又称退行性膝骨关节 炎，是临床常见病，临床表现为膝关 节肿胀、疼痛、行走困难、上楼下楼 艰难、站着难蹲下、蹲着站不起来， 病人十分痛苦。
(完整word版)住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内 5 病区：床号：住院号： 1 姓名：ⅩⅩ民族：汉族性别：ⅩⅩ出生地：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人婚姻：ⅩⅩ可靠程度：供参考职业：ⅩⅩ入院日期：2012-05-03，09： 00 记录日期：2012-05-03，14： 00主诉：反复趾指关节肿痛10 年，加重 7 天。
现病史：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腰椎间盘首次及查房记录
首次病程记录2009－10－19 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。
（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。
2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到县人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。
故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟“腰椎间盘突出症”收入院治疗。
入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。
否认食物、药物过敏病史。
3、入院体格检查：T 36.5゜C P80次/分R 20次/分BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官正常。
咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。
心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。
脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。
4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。
双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。
双侧趾端血运正常。
5、辅助检查：2009-10-14 县人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。
2、腰5-骶1椎间盘向后突出。
（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。
膝关节退行性变简介
慢性、进展性关节疾病。
其病理特点为关节软骨变性、破坏，软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。
其临床表现为不起来，病人十分痛苦。
虽然此病进展缓慢，每个病人表现不全相同，但十分耐摩擦的透明软骨，呈浅兰色，半透明，光滑而有光泽。
这层负重最大和运动最多的关节，因而也是人体中退化最早、损伤最多的其光滑如镜的透明软骨便会出现点状的“锈斑”，也即出现局部坏死。
此时，身体会动员个种内在力量来修复“锈斑”，包括渗出越来越多的关节液和骨质修复。
但渗出的关节液为酸性液体，不仅不利于“锈斑”疼痛特点为活动多时疼痛加重，休息减轻，再活动时仍可疼痛，甚至更重。
上下楼梯尤为困难，只能用好腿或症状轻的一条腿一登一登上下楼梯，而不能像正常人一样两腿交替上下楼梯，往往是下楼梯比上楼梯更困难。
关节扭伤、着凉、过劳常可诱发或加重关节疼痛。
疼痛严重者腿不能活动，而且影响睡眠。
关节肿胀关节肿胀来源于滑膜增生和关节内积液，初期常因扭伤，着凉而发作，以后将变为持续性肿胀。
关节活动时有磨擦感或听着弹响。
膝软也叫打软腿。
为行走中膝关节突然发软，欲跪倒或摔倒的现象，可伴有剧痛。
“胶着”现象：即关节在某一位置较长时间静止不动之后，再活动时非常疼痛，屈伸不能，必须缓慢地逐渐活动一会之后，“胶着”现象才会消失，膝关节才能屈伸运动。
如坐公共汽车，往往需要提前一站，病人就得站起活动关节，才能下得汽车。
绞锁是指在行走等运动过程中，膝关节突然被锁在某一位置上不能运动，像有东西将关节“卡住”一样，常需要试探着将关节摇摆屈伸，往往在感到“咯噔”响后，关节才恢复原先的活动。
关节软骨剥脱形成的游离体及破裂的半月板是引起关节绞锁的常见原因。
关节功能障碍由于软骨破坏、骨赘形成、滑膜增生，导致膝关节不能完全伸直，屈曲也不完全，不能下蹲和持重，甚至坐便都困难。
关节畸形：随着病程进展，膝关节变粗大，出现畸形，如“O”型腿等[1]。
1、注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。
退行性膝关节病变PPT课件
2020/3/2
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由胫股关节，髌股关节组成。
半月板——增加膝关节稳定性。
髌股关节借关节囊维系，囊内 分泌少量滑液以润滑关节。
胫骨髁间突——膝关节交叉韧 带起止点，维系胫股关节稳定， 防止胫骨前后滑移。
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促使膝关节病变的生理因素：
人体中最大的关 节，且结构最复 杂
骨质增生的好发部位 之一
2020/3/211谢源自！2020/3/212
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总结：
张国红：双膝退行性骨关节病为老年病人多发疾 病，应指导患者正确面对疾病，加强健康教育， 指导适当锻炼，注意双膝的保护，给与患者足够 的关怀，减轻病人的疼痛，病区地面保持干净干 燥，避免积水，移除障碍物，预防患者跌倒摔伤， 仔细观察患者病情变化，即使告知医生，出院应 做好出院指导。
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位置表浅，负重大， 活动量大，关节稳定 性差
功能活动为机械 运动的过程
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年龄增长，软骨细胞肥 大增厚，滑囊液养分供 应不足，导致透明软骨 转化成纤维软骨。关节 面磨损。
膝关节内翻、外翻畸形， 足部、髋关节、脊柱畸 形等。另外骨关节炎有 家族聚集倾向。
生活 环境
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护理：
唐淑珍：控制体重或减肥：肥 胖是本病发生的重要原因，故 中老年朋友应控制体重，防止 肥胖。体重下降后能够防止或 减轻关节的损害，并能减轻患 病关节所承受的压力，有助于 本病的治疗。
王桂群：避免长时间站立及长 距离行走：因为他们会增加关 节承受力及加速关节退变。注 意膝部保暖，必要时戴护膝保 护，严重膝关节退行性改变者， 建议使用拐杖或助行器，以防 止摔倒。
首次病程记录
病员xxx，男，55岁，主因“腰痛右下肢疼痛麻木2周，加重3天”于2012年4月23日08：40由我科门诊以“腰椎退行性变”收入住院。
一、病例特点1．老年男性，急性起病。
2．主要临床表现：患者于患者于2周前开始腰腿疼痛，在劳动及活动后症状明显加重，随病情变化，逐渐加重，继之出现腰腿疼痛难忍，在院外诊所看过，服药后（具体用药不详），无明显疗效。
在休息后疼痛稍有好转，病后患者饮食、大小便如常，睡眠差，精神差。
3．患者既往有高血压病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史，否认食物药物过敏史，余无特殊。
4．体格检查：T36.5℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养中等发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性病痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。
胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率96次/min，心律不整齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
腹部检查，腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，腹部无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。
肝浊音界正常，双肾区无叩痛。
肠鸣音无明显异常。
胃及膀胱中等度充盈。
脊椎四肢无畸形，在腰椎上找到压痛点，双下肢有不同的活动疼痛症状。
肛门外生殖器未查。
5．辅助检查：三台人民医院CT报告示：腰椎退行性变；余辅助检查暂缺。
二、拟诊讨论1.初步诊断：腰椎退行性变2.诊断依据：①三台人民医院CT报告示：腰椎退性变②主要临床现：于腰痛、腿痛为主要临床表现3.于腰扭伤相鉴别诊断：①三台人民医院CT报告示：腰椎退性变②主要临床表现：主要临床现：于腰痛、腿痛为主要临床表现，患者无劳动及活动扭伤史。
故诊断为腰椎退行性变。
五、诊疗计划1．完善入院常规检查。
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先简单介绍膝关节的正常结构：膝 关节是人体最大、结构组成和功能最复杂的 滑车关节，由骨、关节软骨、关节腔内的交 叉韧带、半月板、滑液、关节囊和关节外的 韧带加固而形成。
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绞锁
是指在行走等运动过程中，膝关节
突然被锁在某一位置上不能运动，像有东西
将关节“卡住”一样，常需要试探着将关节
摇摆屈伸，往往在感到“咯噔”响后，关节
才恢复原先的活动。关节软骨剥脱形成的游
离体及破裂的半月板是引起关节绞锁的常见
原因。
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关节功能障碍
由于软骨破坏、骨赘形成、滑膜增 生，导致膝关节不能完全伸直，屈曲也不完 全，不能下蹲和持重，甚至坐便都困难。关 节畸形：随着病程进展，膝关节变粗大，出 现畸形，如“O”型腿等。
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治疗
目前退行性膝关节炎的常规治疗是 止疼消炎药、针灸、膏药等，这些治疗达到 消肿止痛、活血化瘀、舒经通络的作用，解 除关节僵硬、疼痛、肿胀的症状，恢复膝关 节活动。
但是需要注意的是这些治疗虽然能 暂时缓解不良症状，取得较好的治疗效果， 但是无法防止病情恶化，等到病情较严重后， 这种治疗就无法取得满意的效果。
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对于病情较重的患者，膝关节 镜手术是治疗老年退行性膝关节炎最佳疗 法，该疗法通过小孔，将摄像头、手术器 械伸入关节内，在关节镜下进行精确手术， 由于手术时间短、切口小，病人术中基本 没有痛苦，恢复快。
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双膝关节退行性变首次病
程
This manuscript was revised on November 28, 2020
xxxxxx 医院
病程记录
姓名：xxxxx 科室：外科床号：406床住号:2017070003
首次病程记录
2017年07月23日15:45
xxxx，女，80岁，因“反复双膝肿痛、受限10年余，右膝加重2天”入院。
病例特点：
1、老年女性，起病急，病程短
2、该患者缘于2天前右膝关节突发加重，活动明显受限。
无畏寒、发热、无午后潮热、无头晕、头痛、无恶心、呕吐、无胸闷、气促、呼吸困难。
于武平县中医院检查，行右侧正侧位X线诊断示：右膝关节退行性变，未特殊治疗。
现转诊我院，为进一步治疗，门诊拟“右膝退行性关节炎”收住本科。
病来食欲可、大小便无异常。
3、查体：T:37.1℃ P:86次/分 R:20次/分 BP:140/94mmHg
双侧膝关节肿胀畸形，右侧膝关节明显肿胀，右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显，局部皮肤温度无明显升高，双侧膝关节活动受限，双侧膝关节研磨试验（+）。
浮髌试验（—）。
前后抽屉试验（+）。
内外侧方应力试验（+）。
双膝关节活动范围：屈曲：145o，过伸0o。
双侧脐踝线，双侧大退、小腿周径无异常。
4、辅助检查：于xxxx医院右膝关节正侧位X线检查提示：右膝关节间隙变窄，关节面变硬，踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性，关节囊密度增高。
诊断示：右膝关节退行性变
入院诊断：1、双膝退行性关节炎（晚期）2、右膝外侧肌腱劳损并急性炎症3、右侧膝关节滑膜炎4、老年性心脏病6、重度骨质疏松症
鉴别诊断：1、风湿性关节炎：红肿热痛、运动障碍、具有游走性。
2、膝关节半月板损伤：自觉关节有撕裂感，响声，随即剧痛，关节肿胀，屈伸功能受限；屈伸功能膝关节，有弹响声；部分可有交锁现象，稍事活动，交锁自行解除。
诊断依据：1、双侧膝关节肿胀畸形，右侧膝关节明显肿胀，右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显。
2、双膝关节活动受限
3、膝关节肿胀畸形
4、右侧膝关节正侧位X线可见膝关节间隙变窄，关节面变硬，踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性，关节囊密度增高。
诊断示：右膝关节退行性变
诊疗计划：1、按外科护理常规
2、二级护理
3、完善相关检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图
4、给予改善局部血液循环、抗感染、镇痛等药物治疗。
医师签名：
2017年07月24日。