病历书写的基本规则和要求
病例书写制度与管理制度
病例书写制度与管理制度一、病例书写制度病例书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅记录了患者的基本情况、病史和检查结果，也是医生与患者之间交流的重要依据。
因此，建立科学、规范的病例书写制度对于提高医疗质量和医疗效率具有非常重要的意义。
1.病历的书写要求（1）规范的格式：一份完整的病历应包括首次病历、术前病历、术中记录、术后病历等内容，每一部分都要按照规定的格式、顺序填写。
（2）书写要求：医生在书写病历时应力求字迹工整、清晰，不得使用潦草的字迹，确保医生的签字和执业专技名称的真实性。
（3）书写内容：病历的内容要真实、完整、准确，应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、药物过敏史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等等。
2.病历书写的管理（1）定期检查：医院应建立病历书写检查制度，定期对医生的病历进行抽查，对于存在问题的病历及时进行反馈，并做好整改工作。
（2）培训指导：医院要定期开展病历书写规范培训，提高医生书写病历的意识和水平，确保每一份病历都符合要求。
（3）技术支持：医院应当提供良好的书写环境和设备，如电脑、打印机等，方便医生书写病历。
二、病例管理制度病例管理是医疗质量管理的重要组成部分，是对医疗过程的全面监督和管理，对于提高医疗质量、保障医疗安全非常重要。
1.病例管理的内容（1）患者信息的收集和归档：医院要建立完善的患者信息数据库，将患者的个人信息、病历、检查报告等进行归档管理，以备查阅。
（2）医疗质量的评价：医院要建立医疗质量评价制度，定期对医疗质量进行评估，发现问题及时整改，提高医疗质量水平。
（3）医疗纠纷的处理：医院应当建立健全的医疗纠纷处理制度，及时处理医患之间的矛盾，保障医患双方的合法权益。
2.病例管理的监督（1）建立监督机制：医院要设立病例管理监督机构，负责对医院的病例管理进行监督和检查，发现问题及时整改。
（2）加强宣传和教育：医院要通过各种途径宣传病例管理的重要性，提高医护人员对于病例管理的重视程度。
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
诊断学--病历书写规范
第一节 住院期间病历
• 既往史(past history) • 1．预防接种及传染病史。 •2．药物及其他过敏史。 • 3．手术、外伤史及输血史。 • 4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
第一节 住院期间病历
• 个人史(personal history) • 1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病
• 2．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关 情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者 无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。
• 3．医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。
第二章 病历书写的种类、 格式与内容
第一节 住院期间病历
第一节 住院期间病历
• 头部及其器官： • 头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。 • 眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球
(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤 泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素 环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。 • 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。 • 鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿 孔和鼻窦压痛等。 • 口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色 素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、 溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、 偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、 反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清 晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
病历书写规范与管理制度范本
病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写基本规范和要求
6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。
病历书写的原则和基本要求
病历书写的原则和基本要求
病历书写的原则：
病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求，也是临床医师在书写病历的过程中必须遵循的一般性的规则，更是评价病历质量的基本依据。
新《规范》第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。
”这12个字就是病历书写的基本原则。
1、客观：以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。
不能是听来的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。
2、真实：“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体获得的体征经述归纳、分析、综合判断，用医学术语和医学理论在病历上表达出来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、发展、演变的全过程。
3、准确：“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。
另外，对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。
再对于疾病的诊断，也要求尽量准确。
4、及时：指临床医师必须在规定的时间内完成相应的病历内容的书写。
如应当在患者入院24小时内完成入院记录。
5、完整：指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。
另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。
6、规范：是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要求去书写病历。
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病历书写的基本规则和要求引言医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。
尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。
在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用。
因此，写好病历，做好病案质量管理至关重要。
依据1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）2.《病历书写规范第2版》（江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕）3. 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号）对病历书写的要求4.医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号《三级综合医院评审标准实施细则》（前卫医管发〔2011〕148号）4.5.7.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价评审要点[C]合格档要求：1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3．病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
评审方法：1．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．查看医师岗前培训的内容，随机提问3—5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。
3．查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。
4．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。
5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次，科级质控每周至少一次）。
评审要点[B]符合“C”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
评审要点[A]符合“B”，并甲级病案率≥90%，无丙级病历。
评审要点：随机抽查各科室急、危、疑难、手术、有创诊疗操作等病历100份（其中死亡病历20份，疑难危重病历20份，重大手术病历20份，有创诊疗病历20份，运行病历10-20份），检查病历质量。
4.27.4.2 有病历质量控制与评价组织。
评审要点[C]合格档要求：1．有病历质量控制与评价组织，由具有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
3．临床各科室定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
5. 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
评审要点[B]符合“C”，并1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。
2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价、提出整改措施，改进病历质量。
评审要点[A]符合“B”，并院科两级落实整改措施。
持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
要做好以上这些要求就必须掌握病历书写规范及质控标准和质控要点。
★病案书写质量管理的目的:1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度，临床输血技术规范都是医疗质量管理的关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程。
2.法律证据目的：以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为。
如医师行医资质；新技术准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。
也可以通过病历记录，对以上法规的执行情况进行监控和管理。
3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利于规范医疗行为，保护患者安全。
医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。
从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德。
如在病史采集过程中，临床医师全面和真实地收集与疾病相关的资料，了解病史及疾病演变过程并详细记载；从病情分析记录中反映了医师周密的逻辑思维，体现医疗过程的严谨和规范；治疗中坚持整体优化的原则，选择疗效最优、康复最快、痛苦最小、风险最小、副损伤最小、最经济方便的医疗方案；以及知情同意书中对患者的权利尊重等等。
都是医学伦理的具体实践，也是医学伦理对临床医师的基本要求。
是病历质量监控不可忽视的内容。
4.医师培养目的：培养医师临床思维方法。
病历真实地记录了医师的临床思维过程。
通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。
如在书写现病史的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医疗水平。
病案质量管理的目标就是确保病历的书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面所提出的质量要求，符合病历书写基本规范。
病历书写的基本规则和要求:⏹北京协和医院将“病案”与“专家”、“图书”合称为医院的“三宝”，“三宝”被协和领导认为是协和的立院之本；“病案”作为“三宝”之一，“是医院的一笔无价的财富”。
故病历书写质量极其重要。
⏹病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。
它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
⏹病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件。
因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。
⏹病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历是具有法律效力的医疗文件。
因此，临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。
医疗机构病历管理规定⏹按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
⏹医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
⏹门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
⏹医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
⏹病历与病案的定义⏹当医疗记录未完成、未回归到病案科室时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为写病历。
当病历已回收到病案科室，经过整理加工、装订成册时，可称为病案。
⏹<医院管理学病案管理分册>⏹住院病历应当按照以下顺序排序⏹体温单、医嘱单（长期、临时）、住院病历或入院记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术审批书（手术报审记录）、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录（或待产记录）、手术记录（或产时记录）、麻醉术后访视记录、术后病程记录（或产后记录）、病重（病危）患者护理记录、ICU记录单、各类检测记录单、特殊治疗记录单、出院记录或24小时内入出院记录、死亡记录或24小时内入院死亡记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）知情同意书、会诊记录（按日期先后）、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
⏹病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、出院记录或24小时内入出院记录、死亡记录或24小时内入院死亡记录、、死亡记录、死亡病例讨论记录、入院记录、病程记录（按页数次序顺排）、术前小结、术前讨论记录、手术审批书（手术报审记录）、手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份证明复印件、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录（或待产记录）、手术记录（或产时记录）、麻醉术后访视记录、术后病程记录（或产后记录）、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）知情同意书、会诊记录（按日期先后）、病危（重）通知书、患者知情沟通记录、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病重（病危）患者护理记录、ICU 记录单、各类检测记录单、特殊治疗记录单、医嘱单、体温单、质控表、评分表。
死亡患者的门诊病历。
⏹门(急)诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
⏹门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。
⏹患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
⏹医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
⏹医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
⏹除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
⏹其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。
查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。
查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。
⏹病案复印⏹（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。