留守儿童委托监护协议书

委托监护协议书

因我与妻子外出务工，不能履行对孩子的监护监管责任，经与共同协商，特委托其作为孩子的临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活料理、心理辅导、关心和行为习惯的养成教育。

受监护人：

1.姓名：性别：出生年月：现居住地址：就读学校及班级：

2.姓名：性别：出生年月：现居住地址：就读学校及班级：

3.姓名：性别：出生年月：现居住地址：就读学校及班级：

委托期：自至止。

本委托书一式三份，委托人，受委托人和受监护人就读学校各存一份。

委托人：（签字、手印）联系电话：

（签字、手印）联系电话：受委托人：（签字、手印）联系电话：

年月日