三级医院医疗质量安全管理与
三级医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。
指标分类图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
表达方式:%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
三级综合医院评审标准(2011年版) 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨
三级指标从属关系及转化方式 ： 从属关系 ： 指标项 目数量关 系 ： 一级指标 ≤二
级 指标 ≤三级 指标 ；
目标值指标 ， 给予常态化管理。
２ ． ３ ． ２ 三级 ：
一
指标 的 目标值关系 ： 一级指标数值 ≤二级指标
数值≤三级指标数值
转 化方 式 ： 当下 一 级 别 指标 总 是 高于 上级 指 标 并 能 多数 达 标 时 ， 下 一级 别 指标 转 化 为上 一级 别 指
疗安全持续改进整体指标 ； ②督导其他职能科室的
质控工作情况 ； ③其工 作直接受院长领导 ， 为医院 质量与安全管理委员会及院长负责 ， 受其委托开展
质控工作调研 ， 指标 的调整 ， 为 医院医疗质量管理 方面 的决策提供科 学依据 ，监督各下级委员会工 作 ；④编制医院质量与安全持续改进简报并公布 ； ⑤开展个案追踪及系统追踪 ，了解医疗质量现状 ， 发现问题 ， 通过运用管理工具提出改进措施。
为质量管理工具 的使用提供了客观 的数据源 ， 为提 出的改进措施具有科学性提供数据保障 ；同时 ， 将
二级质控组织 的工作纳入 了日常监督。
２ ． ２ 管理 目标设 定
键 因素 ， Ｑ Ｃ Ｃ通过对质量循环过程进行控制 ，实现 质量持续改进 ， 这些工具 具有密切的关 联性 ， 在 医 疗质量改进工作 中应联合使用脚 ， 而实现 管理工具 的合成需要多个职能部门参与 ，使得数据源完整 、 客观、 系统 ， 提出的改进措施有效 ， 目 前 的医疗质量
核指标 ， 若此项指标偏离 ， 各级管理组织共 同寻找
原 因， 并及时提出改进措施。 工作量指标 ： 为奖励 性质指标 ， 此指标可鼓励 工作人员开展相关业务 ， 促进 医疗质量改进 ， 提高 医院医疗技术水平 ， 根据 医院整体运 行情况可转为
医院医疗质量和医疗安全管理组织体系
医院医疗质量和医疗安全管理组织体系医院医疗质量和医疗安全管理组织体系由院医疗质量和医疗安全管理委员会、质量管理职能部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。
（一）医院医疗质量和医疗安全管理委员会1、组织：院医疗质量和医疗安全管理委员会,院长是医院质量管理第一责任人.院长为主任委员，业务副院长为副主任委员，委员分别为医务部、护理部、临床、医技、药剂科室负责人及各科护士长。
2、职能和工作制度：⑴制定医疗护理质量检查标准。
⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。
⑶定期召开会议每个月质控简报。
⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。
(二）质量管理职能部门坚持以提高人员素质为基础，以控制病例单元环节质量为重点，以终末质量信息反馈为导向，持续改进医疗服务质量；质量管理职能部门始终以环节质量督查为工作重点。
（三）科室医疗质量和医疗安全管理小组1、组织：科室设立质量控制小组，由行政科主任（副主任)任组长、护士长任副组长，质控医师、质控护士为成员。
科主任为科室质量管理第一责任人.2、科室质量控制小组职能⑴研究、制定科室医疗质量管理有关规章制度，修订各项质量标准。
⑵教育、监督、检查各项规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
⑶定期收集汇总质量管理有关资料，进行分析研究，并向院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门汇报和反馈有关质量管理工作情况。
3、质控医师、护士职责：⑴负责本科室的医疗质量控制工作。
⑵针对本科室病种特点、病人需求、重点环节，制定加强医疗质量管理的工作制度。
⑶在科主任的领导下督促本科室人员,认真执行诊疗技术操作规范和各项医疗管理制度，严防差错事故。
⑷在科主任的领导下开展科室质量管理教育，提高各级医师管理的自觉性。
⑸负责落实科室各项任务，负责检查科室的医疗质量，对院质量检查的反馈信息及时做出改进措施，通报本科室质量整体情况.⑹根据医院及省卫生厅的医疗护理质量督查安排，做好各项医疗质量的自测自评工作,不定期检查全科医务人员履行工作职责的情况,及时发现医疗隐患，做好各种检查的接待及准备工作。
《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》
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《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》第一篇: 医疗质量和安全管理制度及持续改进制度医疗质量和安全管理制度及持续改进制度1.医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题, 科室必须把医疗质量放在首位, 质量管理是不断完善、持续改进的过程, 要纳入科室的各项工作。
质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。
2.科室要建立健全的医疗质量保证体系, 即建立科室质量管理组织, 职责明确, 配备兼职人员。
负责质量管理工作。
科主任为组长, 副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长, 科室其他成员为管理组成员。
3.各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责, 并应当具备相应的质量管理与分析技能。
科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际, 建立切实可行的质量管理方案。
医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作, 能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。
质量管理方案的主要内容包括: 建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈, 加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度, 严格落实医疗质量和医疗核心制度。
核心制度包括: 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。
对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。
5.加强科室人员质量和安全教育, 牢固树立质量和安全意识, 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范和常规。
科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6.质量管理工作有文字记录, 并由质量管理组织形成报告, 定期逐级上报。
通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量, 将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价。
医疗质量与安全管理工作总结
医疗质量与安全管理工作总结导读：本文医疗质量与安全管理工作总结，仅供参考，如果能帮助到您，欢迎点评和分享。
篇一：医疗质量与安全管理工作总结20xx年是我们xx市xxxx医院创建三级甲等医院重要的一年。
一年中，我们对于医疗质量与安全的认识与体会有了一个全面、崭新，更加深刻的领会，总结神经内科在20xx年医疗质量与安全方面的工作如下：一、我们在20xx年年初即1、2月份制定了工作计划，对20xx 年1月至12月的工作重点有统筹安排，具体工作落实到人、责任到人，对执行各项核心制度的落实情况进行定期或不定期检查，提出相应整改措施。
在医院各相关职能部门的领导下，在工作中不断学习，完善了医患沟通制度（包括入院后首次沟通、出院前医患沟通、病情变化随时沟通），对住院超过30天的患者进行病情评估，制定神经内科临床诊疗指南、操作规范、操作流程，完善科内药事管理（尤其对抗菌素的管理），多重耐药的监管，单病种及临床路径管理及流程，建立及完善科内投诉机制，顺利通过优质护理服务的验收工作。
二、病历质量控制落实情况。
在20xx年以前，我科医疗病例质量的监管主要为定期或不定期抽查病历，在架病历为主，检查结果记录在病历质量自查登记本上，发现问题在晨会上提出，以达到共同改进及提高。
20xx年以后，我们根据医务科分别下发的新的住院病历质量评分标准，为科内病例质量进行评分。
一年中，共抽查在架病历100余份，无乙级及丙级病历的出现。
共检查20xx年1月至6月归档病历577份，发现三级医师查房制度有落实，但落实不到位，病历中存在涂改，医患沟通未签字，病程记录书写质量不高。
如对病情发展变化、预后、鉴别诊断过少等共性问题，并在20xx年7月以后逐步整改。
三、抗菌药物监管方面。
根据我科情况，为达到医院下达的相关目标，我们严格执行抗菌药物的分级管理，多次组织科内学习考核，严格执行抗菌素的使用适用症，我科圆满完成医院下达的目标即抗菌素使用强度在20DDD以下。
医疗质量管理和医疗安全总结(2篇)
医疗质量管理和医疗安全总结____年安全报告为了不断加强医院安全管理，排查安全隐患，保障医疗质量管理、车辆安全、人员安全、防火、防盗、电梯安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务和就医环境。
现将我院开展医疗完全工作情况总结如下：一、医院质量管理体系不断完善，____框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。
医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。
今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，突出抓好医院质量管理体系的建设，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。
（一）成立了医院质量管理委员会我院结合年检、医疗安全专项检查等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。
成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以____查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的____专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。
完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确；医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。
（二）成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照____部《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。
建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。
加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。
三级医院评审细则最详细讲解
三级医院评审细则最详细讲解一、医院管理评审1.组织机构管理：包括医院的层级机构设置、岗位职责和分工、医务人员的编制和配备等。
2.管理体系：包括医院的管理体系建设、管理制度和流程、人力资源管理、财务管理等。
3.质量管理：包括医院的质量管理体系建设、临床路径管理、医疗质量控制、风险管理等。
二、医疗质量与安全评审1.医疗技术能力：包括医院的医疗技术设备、医疗技术人员的专业水平、临床研究与创新等。
2.医疗质量管理：包括医院的病例管理、手术和操作规范、药品管理和使用、感染控制等。
3.安全管理：包括医院的患者安全和员工安全管理、医疗事故处理和纠纷解决机制等。
三、医院科研与教育评审1.科研与创新能力：包括医院的科研平台和团队建设、科研项目和成果、学术交流与合作等。
2.人才培养与教育：包括医院的医学教育和继续教育体系、医师培训和职称评定、人才梯队建设等。
四、患者服务评审1.医患关系与沟通：包括医院的患者信息管理、预约挂号服务、门诊诊疗流程、医患沟通和抱怨处理等。
2.患者体验与满意度：包括医院的患者满意度调查、患者投诉处理、服务质量和文化建设等。
五、社会责任评审1.医疗公益活动：包括医院的公益项目和活动、患者的社会责任、医院的社会贡献等。
2.绿色医院建设：包括医院的环境保护和资源节约、医疗废物处理、病区卫生和消毒等。
六、综合评审综合评审将对以上各项进行综合考核，并根据医院的实际情况确定得分，从而评价医院的整体水平。
需要特别注意的是，三级医院评审细则会根据不同的地区和国家的医疗条件、法律法规和文化背景进行调整和改变，因此具体的细则会有所差异。
这些细则通常是由医院管理和专家组织共同制定，并严格实施。
综上所述，三级医院评审细则是对医院进行全面评估的标准和指导，包括医院管理、医疗质量与安全、科研与教育、患者服务和社会责任等方面。
通过评审，在保障医院质量和服务的同时，也能够推动医院的不断提升和发展。
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三级医院医疗质量安全管理与
持续改进临床资料准备
第一章：应急；第二章：继教、科研、新项目、投述；第六幸：医德医风、依法执业；加上第三章所有内容融入第四幸，临床科室共14个文件盒。
丈件盒1-7相同，8T4就是病例质董内容，故功能辅助科室8-14可根据第四章专科特色得内容补充条款，资料盒可曾可减;但新生儿、感染.ICU、中医、康复应在14个盒基础上按条款增加专科特邑得资料盒；放射.药事、病案、院感科1-6相同，以后按条款增减；检验. 病理.麻醉.急诊、内镜、输血、血透1-7相同，以后按条款增减。
条款有相同，归在1-7 中。
-、文件资料
1、各种院部文件分类管理
2、有传达学习记录本
二、核心制度、法律法规
1、院内规幸制度成册、相关法律法规
2、核心制度（18项，人手一册：核心制度：首诊、查对、交接班、病历管理.三级查房、菌药
物、输血.疑难危重、抢救.危急值、会诊.死亡、新技术、信息安全、手术分级.术前讨论.手术安全核查.分级护理）
3、科室相关得规幸制度、岗位职责等
4、医疗安全、防范医疗风险等院内培训记录、课件、签到表
5、科室核心制度、法律法规学习记录本
三、诊疗指南、技术操作规范
1、科室相关疾病置新指南、技术揀作规范成册。
2、参加院内三基理论培训考试.病案书写培训记录、岗前培训得支撑材料
3、业务学习记录本、签到记录、课件、图片
4、临床技能考核成绩表（心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩、试卷等）
四、突发公共卫生事件管理
1＞应急预案
2、各种演练、消防安全及培训记录
五、科室管理
1、医院医疗管理架构图、床位数；科室床位数
2、科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责；人员资质复印件及人员结构
3、科主任每年得详细工作计划、培训计划、发展规划等。
4、科主任工作记录、会议记录等，传达记录
5、继教：院內、外出学习培训材料或证书等
6、科室简介、宣传栏、图片等
7、交接班记录本、排班本
8、科室制定得祈5位住院病种及质量控制资料;科室制定得前5位住院病种得（医嘱出院或双向转
诊率、平均住院日、诊斷符合率、平均费用）完成请况。
9、新技术新项目准入管理；爲风险技术操作人员得授权、审批、定期评估与再授权管理,
有项目目录、考评组织、实行分级管理。
如有新技术，应有审批制度，要制定安全保障方案，院内要全程追琮管理及评价，并有伦理、知情同意。
10、医疗技术分级分类管理，有无二、三类技术？
11、科研、教学、对口支援；医德医风
六、不良事件登记
1、不良事件应急预案、相关制度、处理流程
2、不良事件登记本，处理情况，上报护理部
3、药物、输血不良反应登记本、表格、病程记录、处理意见、分析报告、处理全过程•资料
4、投述本：隐私保护、民俗、病情得投述、纠纷
5、特殊药物专柜管理，使用记录、管理程序资料
七、院内感染
1、院感文件、院感爭件报告制度、流程
2、手卫生培训、图片、课件；院感培训资料、考核情况
3、院感上报登记本
4、院感质控材料
5、整改、持续改进资料
八、病案质量管理与持续改进
1、病案管理制度、相关丈件、制度、流程、《病例书写本规范》
2、支撑材料
①培训记录及签到表、图片、课件
②提供1-2份完整病例资料，內容如下：
入院、首次病程；主治、副离以上查房；出入院、病程中病情评估（告知）；出院（健康教育）、抢救记录；疑难危重、死亡讨论，死亡记录；转科记录阶段小结；知情同意（有创操作、特殊用药如激素、医保自费项目、手术、麻酔等）、医患沟通；外科术前讨论、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录、麻醉访视记录；
抢救记录：开始及结束时间、诊断、问題，抢救过程及处理，效果评价、参加人员及资质
疑难危重病例讨论：有讨论记录本；内容包括讨论吋间.地点、住院号、参加人员及资质、诊斷.讨论目得、发言.总结。
死亡病例讨论：死亡1周内讨论，有讨论记录本，内容包括：讨论时间、地点.住院号、参加人员及职称、科主任主持；管床医师汇报病史（死亡诊断、诊治抢救经过）；医师发言；总结性意见（对死亡原因得认定、应吸取得经验教训）；记录人及主持人在死亡讨论上双签名。
③国手术期术前、术中.术后关键环节管理措施、提供1份围手术期患者病案支撑材料。
（制定国手术期本专业常用手术目录；关键环节管理得术前讨论、术中查对、术后观察）
④重大手术报告审批制度、流程、目录、相关培训记录、重大手术病案支撑材料、总结。
⑤非计划再次手术制度、流程、培训记录、填表上报医务科、有分析整改措施、总结。
质量安全指标：重点手术总例数、死亡.非计划再次手术例数、手术后并发症、感染例数；围手术期预防性使用抗菌药得例数统计；定期有相关数据分析得记录。
3、医务科每月病案检查反馈表、整改情况
4、持续改进有成效（提升）
九. 危急值
1、相关制度.文件、处理流程；医院危急值标准
2、科室有培训记录；
3、危急值登记本
4、病程记录中反应危急值结果.处理意见.处理后复查结果得典型病例。
十、输血
1、输血法.相关制度（如用血报批登记）、文件
2、院内、科室培训学习记录、签到、课件、图片
3、输血祈血型、感染節查；知情同意；输血申请单；交叉配血单、医嘱
4、病程中有输血指针、成分、血型、量得记录；
5、病程中有输血后复查及效果评价；不良反应记录单；发生输血不良反应按不良事件处理
十一、抗菌药物、激素使用管理
1、抗菌药物、激素管理相关文件
2、省、院内抗葡药物管理办法、分级管理制度.药物分级目录、使用权限；使用率、预防用药率（I类切口预防用药＜50%时间不超过24小时）
3、科室抗菌药物、激素培训记录、课件等
4、特殊级抗菌药需专家会诊，并有科室讨论
5、每月抗菌药扬使用率、送检率、DDD值.1类切口手术抗苗药使用率；并定期评价
（三甲病原送检率：限制使用级60%、特殊使用级80汕无病原结果应在使用抗生素48-72小吋在病程记录中进行病情评估；使用、更换抗生素有指针及记录、停用也要有记录）
十二、会诊
1、院内、外出会诊管理制度、流程
2、科间会诊：有会诊记录、急会诊记录得资料
3、全院大会诊：提前1天填写申请表报医务科;科主任主持.医务科参加；明确诊治意见; 总结意见
附病例中；提供全院大会诊讨论意见病案复印件。
4、外出会诊、院内大会诊登记
十三、临床路径
1、相关*件、规划制度、病种目录管理标准
2、临床路径学习、培训记录
3、提供病案支撑:知情同意书
4、定期对各种率、诊疗效果、30天再住院及再手术率、并发症、平均住院日进行检査
并总结。
（每月入组率大于50%、完成率大于70%.变异率小于15%）
5、整改、提升
十四、平均住院日、住院超过30天患者得管理
1、院内文件、规定.措施
2、住院超30天患者科室讨论，并有讨论记录本
3、提供1份住院超30天病例：病程中有主任査房记录，填表科室保存并上报医务科备案
4、每月平均住院日院内报表、整改
患者十大安全目标
一、确立查对制度，识别患者身份（1查）
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通得程序、步骤（2沟）
三、确立手术安全核查制度，防手术患者、部位及术式发生错误（3手术）
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制得基本要求（4洗）
五、加强特殊药物得管理，提高用药安全（5药）
六、临床“危急值”报告制度（6危急）
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（7防）
八、防范与减少患者压疮发生（8压）
九、妥善处理医疗安全（不良）事件（9报告）
十、患者参与医疗安全（10要患者共参与）；新增信息安全。