缺血性脑卒中PPT课件
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急性缺血性脑卒中PPT课件
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部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
19
有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
20
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准： (1)急性起病； (2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，
语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损； (3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺
血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病 灶时)； (4)排除非血管性病因； (5)脑CT/MRI排除脑出血。
推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接 受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
12
病史采集： 询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应
以最后表现正常的时间作为起病时间[8]。其他包括神 经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用 药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及 妊娠史等。 一般体格检查与神经系统检查： 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检 查和神经系统检查。
体温控制：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热 原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温 >38 ℃的患者应给予退热措施。
24
1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原 因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压 增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在 卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其 他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前 水平。
部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；② 血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析(若怀 疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未 显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；⑥脑电图(怀 疑痫性发作)；(7)胸部X线检查。
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有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状/体 征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影 像学责任病灶证据时，仍以症状/体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症 状不超过0.5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相 应的适应证和禁忌证进行。
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急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准： (1)急性起病； (2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，
语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损； (3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺
血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病 灶时)； (4)排除非血管性病因； (5)脑CT/MRI排除脑出血。
推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接 受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
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病史采集： 询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应
以最后表现正常的时间作为起病时间[8]。其他包括神 经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用 药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及 妊娠史等。 一般体格检查与神经系统检查： 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检 查和神经系统检查。
体温控制：(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热 原因，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温 >38 ℃的患者应给予退热措施。
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1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，原 因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压 增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在 卒中后24 h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其 他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前 水平。
缺血性脑卒中的识别动画演示课件
外号：杀光、烧光、抢光的土匪
外号：四处流窜作业的坏蛋
三种类型
Cause
缺血性脑血管病的三种类型：脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗死他们的共同特点：脑血管被堵，脑组织缺血缺氧引起脑梗死脑梗死还有另外一个名字,缺血性脑卒中，也叫缺血性脑血管病
Part
章 节
03
临床表现
Clinical manifestation
脑栓塞
Cerebral embolism
脑组织
脑组织
脑组织
不管血液流动的是快还是慢，这种栓子都有可能把血管堵住，所以脑栓塞可以发生在睡眠也可以发生在活动中。但是，由于活动时，血液流动的速度快，那么栓子流窜的速度也快，所以它会更容易堵住血管。所以脑栓塞多在活动中骤然起病，并且是起病最快的一种
脑梗死
脑栓塞
正常情况下，血管中的血液流动的非常开心，但是当管壁发生动脉粥样硬化，管腔变得狭窄，血流量就会减少，脑组织就有可能会缺血缺氧，当斑块继续增加，完全堵塞管腔之后，脑组织的供养管道就会被切断，时间稍微一长，脑组织就被饿死，也就是脑梗死
脑血栓
Cerebral thrombosis
问题？脑血栓容易发生在安静的时候还是活动的时候
代表血细胞
代表血中的杂质
血液流动的速度越慢，血液中的一些杂质就会越容易沉降，越容易导致管腔的堵塞
脑血栓外号：地头蛇
土生土长的
脑栓塞
Cerebral embolism
①血栓形成于左心耳
②血栓脱落流入动脉系统
③血栓进入脑部阻碍血流发生中风
脑栓塞是指各种栓子，其中最常见的就是心源性栓子随血液进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，从而引起脑组织的供养管道被切断，脑组织被饿死
缺血性脑卒中的分类
外号：四处流窜作业的坏蛋
三种类型
Cause
缺血性脑血管病的三种类型：脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗死他们的共同特点：脑血管被堵，脑组织缺血缺氧引起脑梗死脑梗死还有另外一个名字,缺血性脑卒中，也叫缺血性脑血管病
Part
章 节
03
临床表现
Clinical manifestation
脑栓塞
Cerebral embolism
脑组织
脑组织
脑组织
不管血液流动的是快还是慢，这种栓子都有可能把血管堵住，所以脑栓塞可以发生在睡眠也可以发生在活动中。但是，由于活动时，血液流动的速度快，那么栓子流窜的速度也快，所以它会更容易堵住血管。所以脑栓塞多在活动中骤然起病，并且是起病最快的一种
脑梗死
脑栓塞
正常情况下，血管中的血液流动的非常开心，但是当管壁发生动脉粥样硬化，管腔变得狭窄，血流量就会减少，脑组织就有可能会缺血缺氧，当斑块继续增加，完全堵塞管腔之后，脑组织的供养管道就会被切断，时间稍微一长，脑组织就被饿死，也就是脑梗死
脑血栓
Cerebral thrombosis
问题？脑血栓容易发生在安静的时候还是活动的时候
代表血细胞
代表血中的杂质
血液流动的速度越慢，血液中的一些杂质就会越容易沉降，越容易导致管腔的堵塞
脑血栓外号：地头蛇
土生土长的
脑栓塞
Cerebral embolism
①血栓形成于左心耳
②血栓脱落流入动脉系统
③血栓进入脑部阻碍血流发生中风
脑栓塞是指各种栓子，其中最常见的就是心源性栓子随血液进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，从而引起脑组织的供养管道被切断，脑组织被饿死
缺血性脑卒中的分类
缺血性脑卒中治疗指南ppt课件
关注患者心理需求，提供全面关怀服务
重视患者心理支持
建立心理干预团队，为患者提供心理疏导和支持，减轻焦虑、抑 郁等负面情绪。
加强患者教育
开展缺血性脑卒中健康讲座和宣传活动，提高患者对疾病的认知 和自我管理能力。
完善随访制度
建立定期随访制度，及时了解患者病情变化和生活质量，为患者 提供个性化的指导和帮助。
02
急性缺血性脑卒中治疗策略
溶栓治疗
溶栓药物
通过静脉注射溶栓药物， 如重组组织型纤溶酶原激 活剂（rt-PA），以溶解血
栓并恢复血流。
适应症与禁忌症
溶栓治疗适用于发病时间 短、症状严重的患者，但 需排除禁忌症如近期手术、创来自、脑出血等。并发症与风险
溶栓治疗可能引发颅内出 血、再灌注损伤等并发症 ，需密切监测患者病情变
注意事项
避免过快、过度降压，以免引起脑血流灌 注不足；注意药物副作用及相互作用。
调脂药物在缺血性脑卒中预防中作用
调脂药物种类
他汀类药物是缺血性脑卒中预防的主要调脂药物。
调脂目标
根据患者具体情况，制定个体化的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 降低目标。
注意事项
注意监测肝功能、肌酸激酶等指标，及时发现并处理药物副作用。
危害程度
缺血性脑卒中可导致不同程度的神经 功能缺损，严重影响患者的生活质量 ，甚至危及生命。
临床表现与诊断依据
临床表现
缺血性脑卒中的症状因病变部位和范围而异，常见症状包括头痛、头晕、恶心 、呕吐、偏瘫、失语、感觉障碍等。
诊断依据
根据患者的病史、症状、体征及影像学检查（如CT、MRI等）进行综合判断， 确诊缺血性脑卒中。
谢谢您的聆听
THANKS
缺血性脑卒中治疗指南ppt课 件
缺血性脑卒中精品PPT课件
（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。
（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见 溶栓中相关内容）。
（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
2019/11/15
9
处理
目前对一般处理的高等级研究证据较少 主要为专家共识性推荐意见
必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水 平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）； ⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒 中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。
2019/11/15
7
急性缺血性脑卒中的诊断
（1）急性起病；
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺 损；
2019/11/15
5
急诊室要回答的
是否是脑卒中
是缺血性还是出血性的
适合溶栓吗，是否发病在6小时内
所有缺血性脑卒中患者应尽可能早收入卒中单元或神 经内科病房，在来诊后60min内完成头颅CT
2019/11/15
6
所有考虑卒中的患者都应该进行①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺 血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶 原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分 凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检 查。
2019/11/15
12
（三）体温控制
对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。
对体温>38℃的患者应给予退热措施。
2019/11/15
13该立即降压、降压目标值、 脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问 题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4%的 患者收缩压≥220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56% 的患者舒张压≥120 mmhg。
（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见 溶栓中相关内容）。
（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
2019/11/15
9
处理
目前对一般处理的高等级研究证据较少 主要为专家共识性推荐意见
必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水 平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）； ⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒 中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。
2019/11/15
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急性缺血性脑卒中的诊断
（1）急性起病；
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺 损；
2019/11/15
5
急诊室要回答的
是否是脑卒中
是缺血性还是出血性的
适合溶栓吗，是否发病在6小时内
所有缺血性脑卒中患者应尽可能早收入卒中单元或神 经内科病房，在来诊后60min内完成头颅CT
2019/11/15
6
所有考虑卒中的患者都应该进行①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺 血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶 原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分 凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检 查。
2019/11/15
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（三）体温控制
对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。
对体温>38℃的患者应给予退热措施。
2019/11/15
13该立即降压、降压目标值、 脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问 题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4%的 患者收缩压≥220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56% 的患者舒张压≥120 mmhg。
缺血性脑卒中的护理 ppt课件
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26
• 6.患者有适当的社会交流，有应对焦虑的有效措施，情绪 稳定。
• 7.患者未发生压疮。
• 8.患者无发生泌尿系感染，肺部感染，深静脉血栓形成， 肢体挛缩，颅内压增高等并发症。
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护理措施
• 1.一般护理（病情观察，呼吸道护理，基础护理） • 2.用药护理 • 3.并发症的预防及护理
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• 治疗：主要为预防复发。 • 1）有效控制高血压及各种类型的脑动脉硬化是预防腔梗 的关键。 • 2）抗血小板，活血化瘀药物，改善大脑循环等。
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分水岭梗死
• 分水岭梗死：指两条动脉供血区之间边缘带部位的缺血性 损害。发生在脑的浅表位置，主要在皮质。
• 病因：多为血流动力学障碍所致，颈内动脉严重狭窄或闭 塞同时伴全身低血压时常典型发作，也可源于心源性或动 脉源性的栓塞。
缺血性脑卒中的护理
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1
主要内容
1.掌握缺血性脑卒中 的分类 2.掌握脑血栓形成与 脑栓塞的区别 3.熟悉脑梗死的护理
4.熟悉腔梗及分水岭
脑梗死
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• 脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因引起的脑部血液供 应障碍，使局部组织发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血 ，缺氧性坏死。 • 分为：脑血栓形成（55%），脑栓塞（15%），腔隙性脑 梗塞（20%），分水岭梗死（10%）。
ppt课件
15
• 3）脑脊液白细胞数增高，早期以中性粒细胞为主，晚期 以淋巴细胞为主提示感染性脑栓塞。
• 3.其他：心电图应作为常规检查，超声心动图检查可发现 心源性栓子，颈动脉超声检查可发现颈动脉源性脑栓塞。
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缺血性脑卒中PPT课件
• 是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形 成管腔内血栓，造成该动脉供血区血流中断， 局部脑组织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应 的临床症状。 • 血栓－栓塞：粥样硬化斑块或血栓脱落后造成 其远端的动脉闭塞。 • 占各类脑卒中的30%
病因
发病机制
• 血栓形成机制 :在动脉血栓形成中由于动 脉血压大、流速高，故凝血酶不易在局 部积蓄到有效浓度，只有在动脉粥样硬 化斑块上粘附，聚集血小板使局部动脉 管腔狭窄，才使凝血酶积蓄达到有效浓 度，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，而 网络血细胞形成血栓。 • 脑梗死灶形成机制
•
• • •
•临床表现 •辅助检查
1、血常规和血生化 2、TCD 3、头颅CT：
发病24小时后CT检查可显示梗死区为边界不清的低密度 灶， 2周后梗死区可呈等密度灶，5周梗死灶为边缘清楚的持久性的 低密度灶
4、头颅MRI：
6-12小时后，T1低信号，T2高信号的梗死灶并能够发现小 脑、脑干的CT不能显示的小病灶。MRI的弥散加权成像（DWI）和 灌注加权成像（PWI）可发现更早期的缺血病灶。
病理：
•
• • • 管壁本身病变 闭塞动脉内有时可见血栓 相应供血区脑组织 24小时轻度肿胀，24小时后变软，灰白质交 界不清 光镜下可见小血管充血、微血栓形成，星型胶质细胞肿胀，核 固缩 48小时后：梗死区明显变软，光镜下神经细胞大片消失，可见 吞噬大量脂质后胞浆呈网状的格子细胞，病灶边缘水肿明显，并 有点状出血。 7－14天，梗死区液化 3－4周 梗死灶已被胶质瘢痕所替代，大病灶形成中风囊，内有液 体，少数梗死区有继发性出血，病理上为出血性梗死。 缺血性脑水肿在脑梗死发病后数小时出现，2-4天达高峰，持续12周，脑水肿严重程度与脑梗死预后有密切关系。
病因
发病机制
• 血栓形成机制 :在动脉血栓形成中由于动 脉血压大、流速高，故凝血酶不易在局 部积蓄到有效浓度，只有在动脉粥样硬 化斑块上粘附，聚集血小板使局部动脉 管腔狭窄，才使凝血酶积蓄达到有效浓 度，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，而 网络血细胞形成血栓。 • 脑梗死灶形成机制
•
• • •
•临床表现 •辅助检查
1、血常规和血生化 2、TCD 3、头颅CT：
发病24小时后CT检查可显示梗死区为边界不清的低密度 灶， 2周后梗死区可呈等密度灶，5周梗死灶为边缘清楚的持久性的 低密度灶
4、头颅MRI：
6-12小时后，T1低信号，T2高信号的梗死灶并能够发现小 脑、脑干的CT不能显示的小病灶。MRI的弥散加权成像（DWI）和 灌注加权成像（PWI）可发现更早期的缺血病灶。
病理：
•
• • • 管壁本身病变 闭塞动脉内有时可见血栓 相应供血区脑组织 24小时轻度肿胀，24小时后变软，灰白质交 界不清 光镜下可见小血管充血、微血栓形成，星型胶质细胞肿胀，核 固缩 48小时后：梗死区明显变软，光镜下神经细胞大片消失，可见 吞噬大量脂质后胞浆呈网状的格子细胞，病灶边缘水肿明显，并 有点状出血。 7－14天，梗死区液化 3－4周 梗死灶已被胶质瘢痕所替代，大病灶形成中风囊，内有液 体，少数梗死区有继发性出血，病理上为出血性梗死。 缺血性脑水肿在脑梗死发病后数小时出现，2-4天达高峰，持续12周，脑水肿严重程度与脑梗死预后有密切关系。
缺血性脑卒中-ppt课件全
高烧 呕血 中枢性肺水肿
中枢呼吸循环衰竭
死亡
ห้องสมุดไป่ตู้
突然发病
年龄大有高血压 白天二动病急发 昏迷瘫痪高颅压 腰穿血性为继发
急剧转变 血压升高 昏迷偏瘫 语言失利 口角歪斜
2024/8/20
八、出血状态判断
1. 脑 出 血 后 继 续 出 血 ： 指 脑 出 血 不 断 发 展 ， 在 一 段 时 间 内 （ 24h内活动）血液持续从血管内渗漏的过程。血肿体积 超过33％即可诊断。多见于血肿不规则，血肿近脑室， 嗜酒者。
下
腔
脑疝
压迫脑干
眼球浮动 瞳孔变化、去脑强直
脑机能障碍
2024/8/20
继发蛛网膜下腔出血
脑膜刺激征
脑出血致死（残）的恶性循环
高血压
+动脉硬化
脑血管破裂 脑实质破坏
脑内血肿 周围脑组织水肿
高颅压
脑疝
昏迷
并 发 症
下丘脑刺激
致残
2024/8/20
抽搐
缺氧
肺、尿道感染 水、电解质紊乱 多脏器功能衰竭
压迫脑干
2.脑出血再出血：指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血 。
3.血肿吸收速度：幕上血肿吸收 0.8－1.2ml/d 脑室出血：10d 左右（非梗阻性） SAH（继发性）：6－9h 可见血性脑脊液，
半月可黄变。
2024/8/20
脑梗死诊断
脑梗死（Cerebral Infarction）是指脑部血液循环障碍， 致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发 生坏死软化而言。（占脑卒中的75％）
临床常见的有： 脑血栓形成（Thrombosis） 脑栓塞 （Embolism） 分水岭梗死（Cerebral Watershed infarction） 腔隙性脑梗死（Lacunal Infarction） 出血性梗死（Hemorrhagic Cerebral infarction） 无症状脑梗死
急性缺血性脑卒中的诊治.ppt课件
（TIA）或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治 疗。 2. 低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患 者。 3. 所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括 脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管 成像等。 4. 对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分 子肝素治疗有效。 5. 如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用 华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。
二、现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
应避免： ①非低血糖患者输含糖液体 ②过度降低血压 ③大量静脉输液
推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ急诊室诊断及处理
一、诊断 1．病史采集和体格检查： 2．诊断和评估步骤：
不明原因型(SUE)
分水岭梗死
大脑中动脉梗死
丘脑出血
在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期， 尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及 确定范围。
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞
有可分为：
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：2cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
二、处理
诊断和评估步骤
是否为 脑卒中？
是缺血性还是 出血性脑卒中？
是否适合 溶栓治疗？
排除非脑血管病 如脑外伤、中毒 、癫痫后状态、 瘤卒中、高血压 脑病、血糖异常 、脑炎及脏器功 能严重障碍等引 起的脑部病变。
排除出血性 脑卒中
发病时间是 否在4.5或 6h内，有无 溶栓适应证
二、现场处理及运送
处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧
评估有无低血糖
应避免： ①非低血糖患者输含糖液体 ②过度降低血压 ③大量静脉输液
推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ急诊室诊断及处理
一、诊断 1．病史采集和体格检查： 2．诊断和评估步骤：
不明原因型(SUE)
分水岭梗死
大脑中动脉梗死
丘脑出血
在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期， 尤其是在3～6小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及 确定范围。
按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞
有可分为：
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：2cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
二、处理
诊断和评估步骤
是否为 脑卒中？
是缺血性还是 出血性脑卒中？
是否适合 溶栓治疗？
排除非脑血管病 如脑外伤、中毒 、癫痫后状态、 瘤卒中、高血压 脑病、血糖异常 、脑炎及脏器功 能严重障碍等引 起的脑部病变。
排除出血性 脑卒中
发病时间是 否在4.5或 6h内，有无 溶栓适应证
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选择患者）； （4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变； （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
诊断流程
应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血 管性疾病。
（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排 除出血性脑卒中。
（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶
无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行 心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理； 避免或慎用增加心脏负担的药物。
（三）体温控制
对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。
对体温>38℃的患者应给予退热措施。
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缺血性脑卒中
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
脑卒中（缺血、出血）
缺血最为常见，占80% 急性期一般指两周内 早期诊断 早期治疗
院前脑卒中：关键是识别
①一侧肢体无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头痛、呕吐； ⑧意识障碍或抽搐。
溶栓禁忌证
A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫 止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌 梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能 体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患 者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的 证据。E．已口服抗凝药，且INR>15； 48h内接受过肝 素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于 100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血压：收缩压> 180 mmhg，或舒张压>100 mmhg。H，妊娠。I．不 合作。
rtPA和UK是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有 效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。
静脉溶栓：rtPA其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内 或3～4.5h。
静脉溶栓的适应证：A．年龄18-80岁；B．发病4.5h以 内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体 征持续存在超过th，且比较严重；D．脑CT已排除颅 内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患 者或家属签署知情同意书。
急诊室要回答的
是否是脑卒中
是缺血性还是出血性的
适合溶栓吗，是否发病在6小时内
所有缺血性脑卒中患者应尽可能早收入卒中单元或神 经内科病房，在来诊后60min内完成头颅CT
所有考虑卒中的患者都应该进行①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺 血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶 原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分 凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检 查。
栓中相关内容）。
（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
处理
目前对一般处理的高等级研究证据较少 主要为专家共识性推荐意见
（一）吸氧与呼吸支持
合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析 提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予 气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
静脉溶栓的监护及处理
A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行 监护；B．定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1 次，以后每小时1次，直至24h；C．如出现严重头痛、 高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT 检查；D．定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后 6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；E．如收 缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监 测次数，并给予降压药物；F．鼻饲管、导尿管及动 脉内测压管应延迟安置；G．给予抗凝药、抗血小板 药物前应复查颅脑②心脏观察； ③建立静脉通道； ④吸氧； ⑤评估有无低血糖。
应尽快送至附近能做24小时急诊CT的医院
注意：
应避免： ①非低血糖患者输含糖液体； ②过度降低血压； ③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间； ②近期患病史； ③既往病史； ④近期用药史。
（四）血压控制
目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、 脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问 题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4%的 患者收缩压≥220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56%的患 者舒张压≥120 mmhg。
准备溶栓者，应使收缩压<180 mmhg、舒张压< 100 mmhg。 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压
持续升高，收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg，或伴 有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎 降压治疗，并严密观察血压变化。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑 卒中24h后开始恢复使用降压药物。
（五）血糖控制
约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目 前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种 降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。还无最后结 论。血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。
低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其 处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤 和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。
（六）营养支持
正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或
家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营 养。
七、溶栓治疗
必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水 平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）； ⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒 中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。
急性缺血性脑卒中的诊断
（1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； （3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证
诊断流程
应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血 管性疾病。
（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排 除出血性脑卒中。
（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 （4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶
无低氧血症的患者不需常规吸氧。
（二）心脏监测与心脏病变处理
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行 心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理； 避免或慎用增加心脏负担的药物。
（三）体温控制
对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给 予抗生素治疗。
对体温>38℃的患者应给予退热措施。
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缺血性脑卒中
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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脑卒中（缺血、出血）
缺血最为常见，占80% 急性期一般指两周内 早期诊断 早期治疗
院前脑卒中：关键是识别
①一侧肢体无力或麻木； ②一侧面部麻木或口角歪斜； ③说话不清或理解语言困难； ④双眼向一侧凝视； ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊； ⑥眩晕伴呕吐； ⑦既往少见的严重头痛、呕吐； ⑧意识障碍或抽搐。
溶栓禁忌证
A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫 止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌 梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能 体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患 者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的 证据。E．已口服抗凝药，且INR>15； 48h内接受过肝 素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于 100×109/L，血糖<27mmol/L。G．血压：收缩压> 180 mmhg，或舒张压>100 mmhg。H，妊娠。I．不 合作。
rtPA和UK是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有 效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。
静脉溶栓：rtPA其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内 或3～4.5h。
静脉溶栓的适应证：A．年龄18-80岁；B．发病4.5h以 内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体 征持续存在超过th，且比较严重；D．脑CT已排除颅 内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患 者或家属签署知情同意书。
急诊室要回答的
是否是脑卒中
是缺血性还是出血性的
适合溶栓吗，是否发病在6小时内
所有缺血性脑卒中患者应尽可能早收入卒中单元或神 经内科病房，在来诊后60min内完成头颅CT
所有考虑卒中的患者都应该进行①平扫脑CT或MRI； ②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺 血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶 原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分 凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检 查。
栓中相关内容）。
（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。
处理
目前对一般处理的高等级研究证据较少 主要为专家共识性推荐意见
（一）吸氧与呼吸支持
合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析 提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予 气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
静脉溶栓的监护及处理
A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行 监护；B．定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1 次，以后每小时1次，直至24h；C．如出现严重头痛、 高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT 检查；D．定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后 6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；E．如收 缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监 测次数，并给予降压药物；F．鼻饲管、导尿管及动 脉内测压管应延迟安置；G．给予抗凝药、抗血小板 药物前应复查颅脑②心脏观察； ③建立静脉通道； ④吸氧； ⑤评估有无低血糖。
应尽快送至附近能做24小时急诊CT的医院
注意：
应避免： ①非低血糖患者输含糖液体； ②过度降低血压； ③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括： ①症状开始时间； ②近期患病史； ③既往病史； ④近期用药史。
（四）血压控制
目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、 脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问 题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4%的 患者收缩压≥220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56%的患 者舒张压≥120 mmhg。
准备溶栓者，应使收缩压<180 mmhg、舒张压< 100 mmhg。 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压
持续升高，收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg，或伴 有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎 降压治疗，并严密观察血压变化。 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑 卒中24h后开始恢复使用降压药物。
（五）血糖控制
约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目 前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种 降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。还无最后结 论。血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。
低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其 处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤 和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。
（六）营养支持
正常经口进食者无需额外补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或
家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营 养。
七、溶栓治疗
必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水 平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）； ⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒 中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。
急性缺血性脑卒中的诊断
（1）急性起病； （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； （3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证