AMI溶栓治疗(jy)
医院急性心肌梗死溶栓治疗患者诊疗护理常规
医院急性心肌梗死溶栓治疗患者诊疗护理常规一、概述静脉溶栓治疗是AMI治疗的最重要进展，使AMI的治疗从保守治疗并发症飞跃到尽可能早地使梗死相关血管的再通治疗，是一次治疗理念上的飞跃。
它使用简便，在相当长的时间内，将是我国治疗急性心肌梗死，减少病死率的主要方法。
血栓形成使冠状动脉急性闭塞，造成心肌严重缺血坏死，应及时采取溶栓治疗，尽快使血栓溶解，恢复心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌。
溶栓治疗对维护心室功能、降低并发症的发生、改善预后起到重要作用。
临床溶栓治疗有两种途径给药，即静脉内溶栓和冠状动脉内溶栓。
应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通。
二、治疗原则应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒地使梗死相关血管得以早期、充分、持续再开通。
（一）适应证1.反映左室下壁心电活动的3个导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）中有2个导联或反映左室前及侧壁的前胸导联（V₁～6）中有2个相邻导联或I和aVL导联的ST段抬高≥0.2毫伏或出现新的病理性Q波，且含硝酸甘油后，ST段不回降。
2.心肌缺血性疼痛持续20～30分钟或以上，含硝酸甘油后症状不缓解。
3.心肌缺血性疼痛发病时间少于6小时。
4.年龄小于70岁或年龄大于70岁者，需视患者的体质情况来确定。
5.若患者来院时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。
（二）禁忌证1.2周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等），做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。
2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3千帕者。
3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。
4.有脑出血或蛛网膜下隙出血史，6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。
5.有出血性视网膜病史。
6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。
7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。
（三）常用的溶栓药物主要有尿激酶、链激酶、rt-PA，其中rt-PA对血栓的选择性较强。
AMI治疗(济南)
AMI现代治疗的目标
• 降低死亡率，提高生存率
vs 支架＋Reopro vs
10.8 %
PTCA
20 %
可见，AMI原发支架植入又优于PTCA！！
急诊PTCA＋支架的缺点
• 时间延搁
• 需要一定条件设备和一组专业人员
• 难以普及到基层医院 • 费用高
小剂量溶栓＋PTCA联合疗法
• 溶栓和PTCA的优势互补，使再通率>90%, TIMI III级血 流率>80％ • PACT研究 60min造影开通率 tPA50mg 60％ Placebo 34％
PAPPORT研究(n=483)
PTCA＋Reopro 7天死亡、ReMI、TVR 30天死亡、ReMI、TVR 60天死亡、ReMI、TVR 1.4% 70% 48% 35% PTCA+placebo 4.7% P值 0.047
Neumann等发现：
AMI时支架植入(n=200)时，合用Reopro能够： • 增加或改善心肌灌注(14天时冠脉峰值血流， 是对照的两倍) • • 保护心功能(14天时LVEF 62.2%对55.9%， P=0.003) 改善AMI患者预后(30天死亡、ReMI、TVR， 53％)
结构区 (自 N 端起) 指区 （F） 氨基酸 序列 4-50 t-PA + + + + + r-PA 缺失 缺失 缺失 + + TNK-t-PA + + +(多一个 糖基化位置) +(少一个 糖基化位置) +(4 个 氨基酸置换物) n-PA 缺失 缺失 +（糖基 修饰） + + 功能 与纤 维 蛋 白 的 高 亲和 力结合 受体结合部位 受体 结 合 部 位 或 与纤 维蛋白低亲和力有关 同上 溶血栓活性部位
心肺复苏与溶栓治疗
直接PCI
立即转移
失败
溶栓治疗
成功
是
补救性PCI
3.
4.
否
出院前缺血
因缺血行PCI
*直接PCI延迟
溶栓后择期PCIБайду номын сангаас
就诊医院有无PCI设备
24h是否可行PCI
1. Silber S, et al. European Heart Journal 2005; 26:804-847. 2. 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).
1,Spohr F, Bottiger BW. Safety of thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation. Drug Saf, 2003,26(6):367-379 2,Kurkciyan I, Meron G, sterz F, et al. Major bleeding complications after cardiopulmonary resucitation:inpact of thrombolytis treatment. J Intern Med, 2003, 253(2):128-135. 3,Ruiz-bailen M, Aguayo de Hoyos E, serrano-Corcoles MC, et al. Efficacy of thrombolysis in patients with acute myocardial in farction requiring cardiopulmonary resuscitation. Intensice Care Med, 2001, 27(6):1050-1057.
规范CPR操作
静脉溶栓治疗老年人急性心肌梗死(AMI)的效果与安全性分析
本次所有研究资料均采用Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ８ ． ０ 统计学软件处理 ，计量资料采
用均 数加减标 准差表示 （ ±Ｓ ），计数资料 采用ｔ 检验 ，组间对 比采 用 检验 ，Ｐ ＜０ ． ０ ５ 为差异具有 显著性 ，具有统计学意 义。
２结 果
１ 资料 与方 法
１ ． １临床 资料
年 ３月至 ２ ０ １ １ 年 ３月在我 院需 进行 治疗 的 急性 心肌梗 死 老年 患者 １ ０ ０例 ， 随机 分为观 察组 ５ ０ 例 和 对照 组 ５ ０例 ， 观 察组进 行静 脉 溶栓 治疗 ，
对 照 组进行 常规 治疗 ，观 察比 较 两组 患者 临床 疗 效和 治疗后 不 良反 应 发 生率 。结果 两 组惠者 临床疗 效 比较 ，观 察 组优 于对 照纽 ，组间 差
【 ３ 】 樊 晓智， 李月红， 刘宇， 等 启 体 动 静 脉内痿 阻塞 原 因分析 及护 理 对 策［ Ｊ ］ ． 中国血 液净化 ， ２ ０ ０ ４ ， ６ （ ３ ） ： ３ １ ９ — ３ ２ １ ． ［ ４ ］ 何长 明， 张训 ， 闵志廉 ， 等． 肾脏代 理 治疗 学【 Ｍ］ ． 上海 上海 科 学 技术
２ ． １观察 比较两组患者治疗后 的冠脉再通率 溶栓后 如出现 以下两种或两 种 以上现象 则说 明冠脉再通 ：①溶栓 后２ ｈ 内胸痛减轻 或消失 ，￣Ｓ Ｔ 段抬高段在溶 栓后２ ｈ 内抬高最 显著段下
内瘘 在单位 面积 内的穿刺 次数是导 致血管病 的主要 因素。成熟 内
参考文献
［ １ ］ 洪 鹰， 贺云岚 ． 动 静 脉 内痿 闭塞 的原 因分 析及 早期 干 预 方法 的观
察［ Ｊ ］ ． 血 液净 化论坛 ， ２ ０ ０ ６ ， ４ （ ３ ） ： ２ ４ ７ － ２ ４ ８ ．
心肌梗塞患者应用尿激酶溶栓治疗的护理
心肌梗塞患者应用尿激酶溶栓治疗的护理【中图分类号】r473.5【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2012）14-0208-01急性心肌梗塞（ami）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌缺血坏死。
可并发体克、心力衰竭或心律失常，属冠心病的严重类型[1]。
治疗急性心肌梗死的首要目标是尽快再灌注治疗，开通梗死相关血管，使因缺血坏死的心肌细胞损耗降至最低。
我院心脏内科对急性心梗患者应用尿激酶进行溶栓治疗，并给予相应的护理，效果良好，现报道如下：1 临床资料1.1一般资料我院心内科2008年1月一2009年6月收治急性心肌梗死患者，男50例，女27例，年龄36一70岁，平均年龄50岁。
广泛前壁心肌梗死29例，前间壁心肌梗死17例，下壁心肌梗死31例。
心梗合并室性心律失常55例，心梗合并心力衰竭19例，心梗合并休克38例。
均符合以下溶栓条件：①缺血性胸痛≥30分钟，含服硝酸甘油不能缓解；②st段在2个或2个以上肢体导联抬高>0.1mv，或在相邻2个以上胸导联抬高>0.2mv；③肌钙蛋白≥0.1ug/l；④胸痛发作至入院时间均50%；②胸痛2h内基本消失；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清ck一mb峰值提前出现（14h 内）。
1.3 结果77例患者顺利再通66例，失败11例，成功率85.7%，68例患者经治疗和精心护理痊愈出院，3例患者因心力衰竭加重放弃治疗，2例患者溶栓后再次梗塞合并心源性休克而死亡，1例患者溶栓后第7天大便后猝死，3例患者转上级医院治疗。
2 护理2.1 溶栓前护理2.1.1一般护理将患者安置于监护室（ccu），保持相对安静，绝对卧床休息，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机均处于备用状态；采用鼻导管给氧，流量4～6l/min，吸氧对休克或心功能衰竭的患者特别有益，并改善心肌缺血缺氧，有助于减轻疼痛；持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，必要时每15～30分钟记录心电图1次，为治疗方案提供客观资料。
AMI的溶栓治疗
（二）特异性纤溶酶原激活剂
1、重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):选择 性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原， 对全身纤溶活性影响较小，无抗原性。其 半衰期短，需要同时使用肝素。
用 rt- PA前先给予肝素4000U静脉滴注。同 时按下述方法应用rt- PA:
(1)国际习惯用加速给药法 :15mg静脉推注 ,0. 75mg/kg(不超过 50mg)30分钟内静脉滴注 ,随后0. 5mg/kg(不超过 35mg )60分钟内静脉滴注。总量 ≤100mg。
颅内出血一旦发生，应当采取积极措施：(1)立即停止 溶栓、抗血小板和抗凝治疗。(2)影像学检查(急诊CT 或磁共振)排除颅内出血。(3)测定红细胞比积、血红蛋 白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(aIyrT)、血小 板计数和纤维蛋白原、D一二聚体，并化验血型及交叉 配血。(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头 30。静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时 外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。
但造影剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓； 3级(完全灌注)：造影剂完全、迅速充盈远端血管
并迅速清除。 TIMI 0级和1级表明冠状动脉未再通；TIMI 2级
和3级表明冠状动脉再通(再灌注)。
溶栓治疗的并发症
出血
注意出血并发症，轻度出血表现为粘膜或皮下出血， 小量咯血或呕血，黑便，镜下血尿等，一般不需要输 血。重度出血发生率约为0.95-1.65%，包括消化道出血 需输血者，最严重者为颅内出血。65％一77％颅内出 血发生在溶栓治疗24 h内。表现为意识状态突然改变、 单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、 呕吐和抽搐发作，高血压急症，部分病例可迅速死亡。 高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时收 缩压和舒张压升高是颅内出血的明显预测因子。
急性心肌梗死溶栓临床治疗分析
急性心肌梗死溶栓临床治疗分析摘要目的：探讨急性心肌梗死（ami）静脉溶栓治疗的疗效及预后。
方法：对70例急性心肌梗死且符合溶栓条件的患者进行规范化溶栓治疗，并进行对症处理。
结果：70例患者中40例发病6小时内溶栓，其中36例溶解，4例未通；30例患者发病6～24小时溶栓，其中21例溶解，9例未通；未溶解病例中死亡4例。
再通者中2例因室颤死亡，2例因反复梗死并发心力衰竭而死亡。
结论：早期规范的溶栓治疗是治疗ami的关键，静脉溶栓可使血栓堵塞的冠状动脉再通，是急性心肌梗死的一种有效治疗方法，治疗安全、有效。
关键词急性心肌梗死尿激酶静脉溶栓急性心肌梗死（ami）是临床上冠心病中的最常见危急重症，ami 的最主要原因是冠状动脉内血栓形成［1］，静脉溶栓治疗可使心肌获得再灌注，可以使栓子缩小甚至消失，缩小心肌坏死范围，抑制心室重塑的发生，是急性心肌梗死早期一种最积极有效的治疗措施［2］。
2010～2011年采用静脉溶栓治疗ami患者70例，现将其临床治疗经验总结报告如下。
资料与方法2010～2011年采用静脉溶栓治疗ami患者70例，均符合溶栓条件，年龄60～72岁，平均66.7岁；其中女32例，男38例，其中前间壁梗死16例，前壁梗死10例，广泛前壁梗死14例，下壁合并右室、正后壁梗死18例，下壁梗死12例；患者既往高血压病21例，冠心病史40例，糖尿病9例，无相关疾病史4例。
入选标准［3］：患者无溶栓禁忌证，心电图（ecg）显示相邻两个导联t段弓背向上抬高，胸导联＞0.3mv，肢体导联＞0.1mv，患者发病6小时以内；患者胸痛持续0.5小时以上，含服硝酸甘油不缓解。
治疗方法：患者给予吸氧、心电图检查，检查电解质、血、尿常规、凝血酶原时间、肾功能、心肌酶，给患者阿司匹林300mg嚼服。
接下来溶栓，溶栓过程中观察有无出血现象。
观察胸痛变化，严密观察患者生命体征，30分钟内给予患者尿激酶150万u加入生理盐水溶液中静滴，接下来12小时1次给予患者腹部皮下注射低分子肝素钙5000u，时间持续应用2周。
急性心肌梗死患者溶栓治疗的护理
急性心肌梗死患者溶栓治疗的护理摘要】目的探讨急性心肌梗死（AMI）患者溶栓治疗的护理措施。
方法对8例AMI溶栓治疗的患者充分做好前准备，溶栓过程治疗前准备，溶栓过程中密切观察和记录心电图，规范用药，注重心律失常、出血倾向等并发症的观察和处理。
结果在溶栓过程中5例患者的心律失常得到及时纠正，7例患者梗死相关血管再通，无护理并发症。
结论规范的溶栓治疗和严密的观察护理，能显著提高AMI患者溶栓治疗的效果。
【关键词】急性心肌梗死溶栓护理急性心肌梗死（AMI）为在冠状动脉病变基础上，发生冠头动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌发生缺血性坏死。
90%以上与冠状动脉内血栓形成有关。
随着居民生活水平的提高，高脂、高热量的饮食结果，心血管病的发病率将逐年升高，AMI患者常发生剧烈、持久的胸痛及急性循环功能障碍，多出现室性心律失常而危及生命。
因此，采取安全有效的方法来救治心血管急症越来越成为社会关注的焦点。
2007—2010年我科对8例AMI患者采用溶栓治疗和护理，效果良好，现报告如下。
1 临床资料本组患者8例，男8例，女3例，平均年龄58岁，均为ST段抬高的AMI患者，其中急性前间壁心肌梗死2例；急性下壁、正后壁心肌梗死2例，伴严重窦性心动过缓、低血压休克1例；急性广泛前壁心肌梗死4例。
其中4例有多年冠心病史，其中陈旧性心肌梗死1例，合并慢性心功能不全3例，心律失常3例，高脂血症5例。
实验室检查肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）成比例增高，肌钙蛋白在0.372～0.743μg/L之间。
均符合中华心血管病杂志编委会制定的《急性心肌梗死溶栓参考方案》。
2 溶栓前准备从本组病例中可见，在溶栓过程中多数患者出现不同程度的心律失常，因此，在溶栓过程中对心律失常要有充分认识，充分掌握心电图知识，急救技术和必要的急救药品器械等物质准备。
2.1 建立通道先建立可靠的留置针静脉输液通道及采血通道，溶栓治疗后避免肌肉注射和反复静脉穿刺。
急性心肌梗死(AMI)静脉溶栓治疗效果及预后分析
急性心肌梗死（AMI）静脉溶栓治疗效果及预后分析目的研究并分析治疗急性心肌梗死患者时使用静脉溶栓治疗的效果。
方法收集急性心肌梗死患者共85例，根据患者入院日期的单双号数分为41例对照组和44例观察组，对照组患者接受常规治疗，观察组在此基础上联合静脉溶栓治疗。
结果观察组患者的冠脉再通率明显高于对照组，观察组患者的不良反应发生率显著低于对照组，P均0.05），有可比性。
所有患者及其家属均签署了研究知情同意书。
1.2方法患者均绝对的卧床休息，给予镇痛治疗、氧气支持、心电监护，并对患者的生命体征进行监测。
根据患者的实际情况使用硝酸酯类药物、抑制血管紧张素Ⅱ的降血压药物，口服阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀等药物。
观察组患者在此基础上接受静脉溶栓治疗，将剂量为150万U～200万U的尿激酶与生理盐水混合，对患者进行静脉滴注，保证在30min内滴注完毕；尿激酶治疗完成后12h之后使用4000U低分子肝素钠对患者行皮下注射，每隔12h注射一次，连用7d。
1.3评价指标将对照组和观察组患者的冠脉再通率以及不良反应发生率进行统计和对比。
1.4统计学分析采用统计学软件spss22.0进行数据处理。
在数据处理过程中，将计量资料以及计数资料分别用t值以及χ2进行数据检验，之后使用P值进行组间差异判定，判定标准为：当P值低于0.05时，提示研究所得数据存在统计学意义；而P值高于0.05时，提示研究所得数据不存在统计学意义。
2结果通过对研究结果进行统计和观察发现，观察组患者的冠脉再通率明显高于对照组，观察组患者的不良反应发生率显著低于对照组，P均<0.05，见表1。
3讨论研究表明，如果患者表现出以下几种症状，则提示患者可能存在急性心肌梗死：出现心律失常，且心电图存在进行性改变，甚至发生心源性休克或心力衰竭；患者出现发热，胸骨的后部会出现剧烈疼痛，甚至诱发呕吐；血清心肌酶水平呈现异常增高，且患者体内的白细胞异常增多[3]。
早期尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的护理体会
早期尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死的护理体会（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的总结急性心肌梗死（AMI）病人早期尿激酶溶栓治疗的护理经验，提高护理水平。
方法回顾性分析2007年5月至2009年8月29例急性心肌梗塞患者的临床观察护理资料。
结果29例病例中，冠脉再通成功23例，占79.3％，抢救成功27人，占93.1％；死亡2例，占6.9％。
并发症中出血2例，占0.07％；再灌注心律失常10例，占34.5％，未出现过敏现象。
结论早期尿激酶溶栓治疗是近年治疗急性心肌梗死的重要方法。
溶栓治疗中的护理是非常重要的，首先要树立时间就是生命的急救意识；其次要注重溶栓过程的监护及溶栓药物的副作用；第三要充分认识溶栓后病情观察及健康指导的重要性。
【关键词】心肌梗死尿激酶护理【Abstract】Objective To evaluate acute myocardial infarction patients with early stage thrombolytic therapy with urokinase nursing experience, improve the standard of care. Methods Aretrospective review from May 2007 to August 2009 29 patients with clinical observation of patients with acute myocardial infarction nursing data. Results 29 cases, the coronary recanalization in 23 cases, accounting for 79.3%, successfully rescued 27 people, accounting for 93.1%; 2 patients died, accounting for 6.9%. 2 cases of bleeding complications, accounting for 0.07%; reperfusion arrhythmia in 10 cases, accounting for 34.5%, did not suffer allergies. Conclusion Early thrombolytic therapy with urokinase for acute myocardial infarction in recent years an important method. Thrombolytic therapy in the care is very important, we must first establish the time is life, first-aid awareness; Second, we should pay attention to the process of monitoring and thrombolysis thrombolytic drug side-effects; Third, we must fully understand the condition observed after thrombolysis and health guidance importance.【Key words】myocardial infarction urokinase nursing急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction AMI）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，属冠心病的严重类型［1］。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
常用溶栓药物
在胸痛不适发作后4小时和12小时之间就 诊的AMI病人，IRA的再灌注速度只有 较少的意义，用链激酶和加速t－PA通常 是同等的选择。只是费用方面有差异。 症状发作后4小时至12小时之间就诊 的AMI病人，老年下壁心肌梗死病人， 血压高于100mmHg及心率少于100次／ 分，出于费用的考虑，链激酶可能比t－ PA更可取
常用溶栓药物
三、第三代溶栓药物 主要特点是半衰期长，适合静脉推注 ，包括tPA的变异体［retePlase（rpA） 、lanotePlase（nPA 和 tenectePlase(TNK －tPA)］及葡激酶（SAK）。
常用溶栓药物（第三代）
• 重组纤溶酶原激活剂（r－PA）（瑞 替普酶）
• ①半衰期15分钟 • ②给药法：静推，1000万U2次，每次缓 慢静推至少两分钟，间隔30分钟 • ③比t-PA更快恢复血流
急性心肌梗死的一般治疗
• • • • • 吸氧 绝对卧床 心电监护 阿司匹林300mg 嚼服 &波利维300mg 口服 抗凝、扩冠、调脂、降低心肌耗氧量、解除疼 痛、改善心肌代谢及微循环等综合治疗。
急性心肌梗死再灌注治疗
• 1、介入治疗 ：直接PCI 、补救性PCI、 溶栓治疗再通者的PCI。 • 2、溶栓治疗 • 3、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 ： 介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指 征者，宜争取6-8小时内实行主动脉-冠状 动脉旁路移植术。
常用溶栓药物
• 注射用阿替普酶的给药方法： • 1、发病＜6小时：90分钟加速给药法 • 15mg 静脉注射 • 50mg 30分钟静点完毕 • 35mg 60分钟静点完毕 • 2、发病6-12小时： 3小时给药法 • 10mg 静脉注射 • 50mg 60分钟静点完毕 • 40mg 120分钟静点完毕
急性心肌梗死的溶栓治疗
• • • • • • 1、溶栓治疗的适应症 2、溶栓治疗的禁忌症 3、常用溶栓药物简介及用药方法 4、溶栓再通的指征 5、溶栓过程中的注意事项。 6、溶栓的并发症、局限性及溶栓后的辅 助治疗 • 7、补充及讨论
AMI溶栓适应症
一、溶栓治疗的适应证 （1）两个或两个以上相邻导联ST段抬高 （胸导）≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV）， 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影 响ST段分析），起病时间＜12小时，年 龄＜75岁（ACC／AHA指南列为I类适应 证）。 对前壁心肌梗死，低血压（收缩压 <100mmHg）或心率增快（＞100次／ min）的患者治疗意义更大。
常用溶栓药物
• 用法：150万U左右于30分钟内静脉滴注 ，配合肝素皮下注射7500~ 10000U，每 12小时1次，或低分子量肝素皮下注射， 每日2次。 • 试验显示， 150万U UK溶栓后90分钟， 梗死相关动脉开通率为53％， TIMI3级 为28.3％。
常用溶栓药物
• 2．链激酶（SK），SK不直接激活纤 溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链 激酶--纤溶酶原复合物，间接地激活纤维 蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤溶 酶。半衰期为23分钟~29分钟。SK具有 抗原性，有4％使用SK溶栓的病人发生 过敏反应，过敏性休克发生率0．5％， 低血压较常见。
AMI溶栓适应症
• （2） ST段抬高，年龄≥75岁，对这类患 者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危 险性均很大，尽管研究表明，对年龄≥75 岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低 于75岁以下患者，治疗相对益处降低， 但对年龄＞75岁的AMI患者溶栓治疗每 1000例患者仍可多挽救10人生命，因此 ，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ ACC／AHA指南列为IIa类适应证）
常用溶栓药物（第三代）
• 葡激酶（SAK）
• 1908年MUCK发现于金黄色葡萄球菌（血块溶 解） • SAK与纤溶酶原结合后遇FIB时才具纤溶活性 （间接与特异性的基础） • 血浆中SAK－纤溶酶原复合物被α2－抗纤溶酶 抑制 • 对富含血小板血栓亦有作用（与SK不同） • 亦有抗原性 • 用法：20mg, 30分钟静滴
病历
• 患者黄某，男性，59岁 ，主因间断间断胸痛2 天 ，加重10小时入院。查体：Bp 102/60mmHg ，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音； 心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音 ，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋 下未及，双下肢无水肿。 • 既往高血压病史5年，平素血压控制可。 • 心电图示：窦性心律，Ⅰ、avL、V3-V6导联 ST段压低，Ⅰ、Ⅱ、avL、V3-V6导联T波低平 、倒置； • 肌钙蛋白：0.52ng/ml； • 心肌酶：MYO 109.9ng/ml CK 259.0U/L HCY47.2umol/L。
病历
• 患者李某，62岁，主因间断胸闷18小时，加重 3小时余入院。未诉胸痛，伴气短，开始为间 断性，3小时前转为持续性。 • 查体：BP 134/79mmHg 双肺呼吸音清，未闻 及干湿性啰音，心率84次/分，心音低钝，律齐 ，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及， 双下肢无水肿。 • 既往：高血压病史数年，平素血压控制可；脑 梗塞病史7年，无明显后遗症。 • 心电图示：窦性心律，Ⅰ、avL、V1-V6导联 ST段弓背样抬高。
溶栓治疗的辅助治疗
• 辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及 防止再堵。特别是后者。 • 再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结 合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的 致血栓活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓 剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块 暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺 激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI－1对抗 溶栓 • 溶栓剂激活上述过程→再堵
AMI治疗原则
• ２００４年新版ＳＴ段抬高ＡＭＩ治疗 指南强调ＭＩ的诊断应及时准确，不必 等心肌酶结果；治疗应以血运重建包括 溶栓和急诊ＰＣＩ为主，药物治疗为辅 ；目标是实现闭塞的冠脉再通，发病≤３ 小时者，只要无禁忌证和时间耽误，溶 栓和ＰＣＩ均可; 发病﹥３小时者宜首 选ＰＣＩ；对于重症ＳＴＥＭＩ并发了 心源性休克或心力衰竭患者，主张积极 的ＰＣＩ治疗。
AMI溶栓的适应症
• ST段抬高，发病时间12－24h，溶栓治 疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛 和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍 可考虑溶栓治疗（ACC／AHA指南列为 Ⅱb类适应证）。
AMI溶栓的禁忌症
（1）既往有脑出血病史，一年以内有其他 类型的脑血管病史； （2）有已知的颅内肿瘤； （3）高危心肌梗死就诊时收缩压＞ 180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg 。这类患者颅内出血的危险性较大，应 认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中 的危险性。
常用溶栓药物
二、第二代溶栓药物 有重组组织型纤溶酶原激活剂（ rtpA)、乙酸化纤溶酶原一链激酶激活剂 复合物（APSAC）、前尿激酶（Pro－ UK）。rtPA是一种体内自然存在的纤溶 酶原激活剂，它选择性溶解血栓中的纤 维蛋白，不产生全身纤溶状态。其天然 抑制剂为纤溶酶原激活剂抑制剂-l（PAIl），半衰期短，所以再闭塞的发生率较 高。
急性心肌梗塞的溶栓治疗
河北医科大学第二医院
心血管内科
王文静
病例
• 患者张某，男性，56岁，主因持续胸痛2 小时入院 • 查体: BP 118/64mmHg 双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐， 未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未 及，双下肢无水肿。 • 既往体健。 • ECG: ST V1—V4弓背向上抬高 ，Ⅱ 、 Ⅲ 、avF 压低
AMI溶栓的禁忌症
（4）近期（2－4周）活动性内脏出血（月 经除外）； （5）可疑主动脉夹层； （6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药「国 际标准化比率（INR）2.0-3.0］，已知的 出血倾向； （7）近期（2－4周）创伤史，包括头部外 伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞ 10min）的心肺复苏；
AMI溶栓禁忌症
（8）近期（＜3周）外科大手术； （9）近期（＜2周）在不能压迫部位的大血管穿 刺；
（10）曾使用链激酶（尤其5天一2年内使 用者）或对其过敏的患者，不能重复使 用链激酶； （11）妊娠； （12）活动性消化性溃疡； （13）有严重慢性高血压病史。
常用溶栓药物
一、第一代溶栓药物：包括尿激酶（ urokinase，UK）、 链 激 酶 （ streptokinase，SK）， 不 具 有 纤 维 蛋 白 选择性。 1．尿激酶，UK直接地激活纤溶酶原 使之转化为纤溶酶，半衰期14一20分钟 ，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作 用可以持续到12小时~ 24小时。UK无抗 原性，不引起过敏反应。
溶栓过程中注意事项
• • • • • 1、半小时查一次心电图至T波倒置 2、监测胸痛症状 3、监测凝血常规，使APTT在60-80s。 4、监测出血情况 5、监测第8h、12h、20h、24h、48h心肌 酶、肌钙蛋白。
溶栓治疗的并发症及出血
1、过敏 ：大多数病人1年内接触链球菌或 链激酶会产生不同程度抗体介导的抗链 激酶效应。 2、出血：颅内出血是溶栓治疗最严重的并 发症。颅内出血的危险因素为：老年、 女性、黑人、收缩压 ≥140mmHg、舒张 压≥100mmHg、中风病史、tPA用量高于 1.5mg/kg和低体重。
常用溶栓药物
• 1、急性肺栓塞 • 100mg2小时静点完毕 • 最常用的给药方法：10mg在1-2min静脉 推注，90mg在2小时内静脉滴注。 • 2、急性缺血性脑卒中 • 推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量为 90mg，总剂量的10%静脉推注，剩余量 在1小时内滴完，治疗应在发生症状的3 小时内开始。
常用溶栓药物
溶栓剂的选择 临床医生遇到适宜溶栓治疗的AMI病 人时，必须认真评价病人的病死率危险和 颅内出血的危险。 症状发作4小时内就诊的病人，IRA的 再灌注速度具有最重要的意义，应采用高 强度的溶栓剂，例如加速t－PA、rPA，只 有死亡危险低的病人（如年轻病人、伴有 面积小的下壁心肌梗死）和颅内出血危险 增加的病人（如急性高血压）例外。在这 些AMI病人中使用链激酶和加速t－PA的选 择大致相同。