放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告基本信息表(附件3)
放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告范本
一、报告格式(一)报告名称：××××(单位)××年放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告(二)报告须附《放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告基本信息表》 (见附件 4)。
(三)报告内应按辐射安全许可证副本中的台账格式报年度生产、销售、使用放射性同位素和射线装置台账。
(四(五)报告结尾应注明联系人、联系方式、自查时间和落款单位并加盖单位公章。
二、报告内容(一)基本情况单位地址、经营范围、生产或者经营情况、放射性同位素与射线装置使用场所和情况(数量多的可列表,放射源须填报 12 位编码)。
(二)辐射管理自查情况1包括：辐射安全防护体系(辐射安全防护设施的运行和维护情况)、辐射安全操作规程、辐射事故应急预案、台账及使用保管登记。
2、辐射安全防护责任制落实情况3、辐射工作行政审批和备案情况具体包括：辐射安全许可证办理、新扩改辐射项目建设环保审批及竣工环保验收、辐射安全许可证变更、放射源和射线装置备案等情况。
4、辐射工作人员年度培训情况5、辐射监测器材设备配备、使用和工作场所监测情况6、闲置放射源(废物)及报废射线装置处置情况7、应急演练情况8、辐射事故(事件)及处理情况9、年度内限期整改落实情况10、辐射档案管理情况(三)存在的问题(四)下一步打算包括放射性同位素与射线装置的购置、转让、转移、注销计划,辐射安全和防护设施建设和验收计划，辐射管理包括台帐管理制度落实计划,辐射工作人员培训计划、个人剂量监测和辐射监测计划等内容.XXXX 有限公司2022 年度辐射安全与防护状况评估报告XXX 有限公司(盖章)2022 年 1 月本公司是一家 xxx 企业，200×年初我公司编制并报批了环境影响报告表，并于200×年×月×日取得了《辐射安全许可证》，于200×年×月×日完成为了项目竣工环境环保验收.现把200×年辐射安全工作简要汇报如下：l、本公司厂区位于××××，主要生产产品，放射源几枚,X 射线机 l 台(最大管电压300kV,最大管电流 5mA)。
核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告 精品
附件：核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告的内容1 单位基本信息1.1. 核技术利用单位概况简要介绍核技术利用单位基本信息，如单位名称、地址、法人代表、辐射安全和防护负责人及联系电话等。
简要介绍核技术利用项目基本情况，从事核技术利用项目的目的和任务，放射性同位素和射线装置的许可种类（包括生产、销售和使用）和范围，如放射源类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ）、非密封放射性物质工作场所等级（甲、乙、丙）、射线装置类别（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）等。
简要说明核技术利用项目的运行情况，如全年运行时间、销售量或生产量等。
1.2 本年度单位基本信息变动情况叙述本年度内单位基本信息与上一年度的变动情况，如法人是否发生变更、主要管理人员是否变更、是否有核技术利用项目的新建、改建、扩建及退役活动等。
特别是涉及许可种类和范围变更的信息必须进行详细描述。
—1 —2相关法律法规执行情况列出历年来核技术利用项目法律法规执行情况，包括：核技术利用项目环境影响评价单位、评价时间，评价文件审批部门、审批时间及审批文号。
核技术利用项目验收监测单位、验收部门及通过验收时间。
辐射安全许可证发证部门、发证时间、许可证号及有效期，附许可证正、副本复印件。
3 放射性同位素和射线装置台帐列出本年度放射性同位素和射线装置台帐，包括已有的、新增的及转移的放射性同位素和射线装置；对照辐射安全许可证许可种类、范围及台帐，分析相符性。
若有不符合的，说明不符合原因。
4 辐射安全和防护设施的运行与维护4.1 辐射安全措施列出核技术利用项目设置、安装的各类安全和保安措施，包括设施的种类、安全功能和安装位置。
详细说明各放射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的生产调试和使用场所的安全运行及维护情况。
重点说明有关辐射安全联锁、报警装置、监控设备、工作信号、警示标志、防止误操作装置和意外照射等安全措施运行与维护情况，并对安全和保安设施的运行效果进行评估。
核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告(试行)模板
附件：
核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告（试行）
（20XX年度）
填报单位：（单位公章）
所属辖市区：
填报人：
联系电话：
填报日期：年月日
核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告
一、单位基本信息
填报说明：1、辐射项目的环评审批及验收应将本单位领取辐射安全许可证以来的所有项目进行梳理并逐一填写执行情况；2、审批及验收文号如没有的可不填写；3、内容较多不够填写的请另行附页说明。
二、设备台账统计
填报说明：1、本表格填报单位目前实际在用及贮存的设备，明细可以和许可证副本不一致；2、环保审批时间和环保验收时间与表一中的填报信息一致，没有履行手续的填写“未环评”或“未验收”；3、如有不一致或其它未尽事宜请在备注栏填写原因或理由；4、内容较多不够填的写请另行附页说明。
2
三、人员信息统计
填报说明：1、本表格填报单位所有辐射工作人员的培训、剂量及体检统计结果，填报单位对上报结果负责，环保部门监督检查中抽查原件；2、备注栏填写统计数据缺失或异常情况的说明，如有数据超标等需详细说明的单独附页。
3
四、管理制度落实及隐患整改
五、附件及情况说明
1、辐射安全许可证正副本
2、具有资质单位出具的辐射环境监测报告
3、上一年度环保部门现场辐射安全监督检查记录
4、表格中未尽事宜的情况说明（根据需要添加，如安全隐患整改情况汇报、辐射事故情况汇报、放射工作人员剂量体检不达标原因情况说明、未履行环保手续情况说明等）。
放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告
放射性同位素与射线装置安全和防护状况评估报告一、医院基本情况近年来，医院围绕“以人为本、传承创新、提升品位、打造一流”的战略目标，不断改善医疗条件，提高诊治水平，强化服务质量，综合实力不断增强。
我院现有职工名，开放床位张，大型诊疗设备余台件，收治住院万人次、开展各类手术万余例。
我院现有射线装置16台，其中Ⅱ类射线装置3台：用于临床诊疗；Ⅲ类射线装置12台：用于临床诊断。
二、辐射管理自查情况一年来，我院认真执行《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等法律法规，从做好射线装置安全管理着手，不断完善辐射防护管理制度，落实辐射防护措施，加强辐射检测，辐射防护管理工作不断得到改进。
1、健全管理组织医院对辐射防护工作高度重视，重新调整了我院放射防护领导小组，放射防护领导小组由任组长，任副组长，各科室主任任成员，负责对全院辐射安全与防护工作进行监督，定期和不定期对相关科室进行放射防护检查，排查放射防护隐患，解决放射防护问题及放射源安全保卫工作，每年对照上级有关部门关于放射防项规章制度以及设施进行不断改进和完善；同时各相关科室还设有放射防护人员，对各自科室进行日常放射防护检查和补充。
2、进一步完善辐射防护安全管理制度进一步细化、规范和完善了《辐射防护和安全保卫制度》、《辐射工作人员健康体检及管理制度》《工作岗位职责》、《技术操作规范》、《人员培训计划》、《人员健康档案》、《辐射安全与环境保护监测方案》、《设备检修维护制度》、《放射源运输及退役处理方案》、《辐射安全与环境保护监测方案》等各项规章制度，并签定了辐射工作安全责任书，保证我院的辐射防护安全。
3、辐射工作行政审批和备案情况年月日，我院申请完成山东省环境保护厅颁发的辐射安全许可证换证工作，并于年月日，顺利通过山东省环保厅核与辐射安全监测中心对我院《辐射安全许可证》验收工作，许可证编号：，种类和范围：使用I类放射源，使用Ⅱ类、Ⅲ类射线装置，乙级、丙级非密封放射性工作场所，有效期至年月日。
放射源与射线装置安全和防护年度评估报告表
（
年度）
一、辐射工作单位基本信息
单位名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
联系人：
传真：
辐射安全许可证号： 粤环辐证【
】
许可种类与范围：
二、辐射安全与防护
电话：
电话： E-mail：
有效期至：
辐射安全与防护管理机构名称：
负责人：
学历： 辐射工作人员 数量：
三、放射源及射线装置
5
（三）规章制度执行情况
是否
1、辐射安全管理规定
2、操作规程
3、设备维护与维修制度
4、监测方案
5、辐射工作人员健康管理制度
6、辐射工作人员个人剂量管理制度
7、辐射工作人员培训/再培训管理制度
8、辐射事故应急预案
（四）辐射应急预案的执行情况
是否
1、有否发生过辐射事故和误照射事故
2
2、辐射工作人员是否熟悉环保部门应急电话 12369、公安部门应急电话 110，卫生部门应急电话 120
（六）放射源的安全与防护（无放射源的单位不需填写）
是否
1、放射源的保管是否有专人负责
2、是否建立放射源使用台账
3、不在用的放射源是否有安全暂存设施
4、放射源库是否设置双人双锁
5、是否曾有或现有退役的放射源
6、退役的放射源是否安全送贮（上一项选“否”的该项也选“否”）
7、是否安装使用放射源在线监控系统
专业：
取得相应环保培 训合格证人数：
电话（手机）：
个人剂量监测 人数：
在用放射源：
总数：
（枚）
其中 Ⅰ类源： 枚 Ⅱ类源： 枚 Ⅲ类源： 枚 Ⅳ类源： 枚 Ⅴ类源： 枚
辐射安全年度评估报告(最新模板)
附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日编制说明1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。
2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。
表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。
填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。
如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。
3．年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。
4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。
5．年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。
报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。
6．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址)。
1、基本信息2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3.1 放射源使用台账及变更情况3.2非密封放射性物质使用台帐3.3 射线装置使用台帐及变更情况3.4 放射性同位素生产台账3.5 放射性同位素销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。
3.6 射线装置生产台账3.7 射线装置销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。
4、野外(室外)使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单5、辐射防护设施设备及废物处置7.2 辐射工作人员个人剂量统计表注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。
8、场所辐射环境监测及监测数据10、辐射安全隐患及整改11、结论附件1、单位辐射安全许可证正副本复印件附件2、辐射安全与防护年度监测报告附件3、个人剂量情况监测报告附件4、新增、退役放射性同位素和射线装置项目环评、验收及许可证变更情况附件5、销售放射性同位素和射线装置单位提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件附件6、危险废物处理情况附件7、放射性废物处置情况附件8、规章、制度修订完善情况附件9、辐射事故（事件）情况说明附件10、开展辐射事故应急演练情况附件11、安全隐患问题及整改措施抄送：各市（州）环境保护局，科学城环境保护局。
辐射安全和防护状况年度评估报告(201年度)
辐射安全和防护状况年度评估报告(201年度)辐射安全和防护历年状况年度评估报告(201*年度)辐射安全和防护状况年度评估报告（201*年度）基本情况（放射性同位无线电波与射线装置台帐）放射源台帐活动种类核活度分类数量时间出厂放射源本人码非密封放射性物质台帐活动种类核日唯一等效最大操作量（Bq）最大等效年用量（Bq）用途工作场所等级活动种类此表空白管电压/管电流射线组件台帐活动名称型号分类用途数量填表说明：活动种类分为：生产销售使用，放射源分类Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ，射线装置分类为Ⅰ Ⅱ Ⅲ，科研工作场所分类为甲乙丙，表格不够可自行添加。
二辐射安全和防护设施的与维护情况运行本人录情况安全联锁装置工作场所封堵状况放射源冷藏贮存作业规情况电视监控完整□不健全□无□共有□套有效□套无□良□不合理□主要问题是：无□独立□不独立□无□规□般□不规□贮源三铁器电视监控辐射警示标志警示灯或说明警戒线电磁辐射废放射源数量氡废物废物性状重量其他保险箱□防盗门□110联本人报警器□有□无□有□无□有□无□有□无□通风表面贮存情况贮存情况贮存情况合理□不合理□良□差□有污染□无污染□三辐射安全可靠和防护制度及措施的建立和落实情况检查项目检查信息内容大型项目辐射安全许可证符合基本符合不符合备注本人号：有效期：环境影响评价相关生态建设手续验收申报登本人及放射源本人码备案（购买送存转移）管理机构及岗位职责操作规程辐射防护和安全保卫制度设备检修制度设备使用登本人制度规章制度人员培训计划监测方案质量保证大些纲（医疗单位）事故应急预案年度评估同位与射线装置台帐辐射相关资料存档情况辐射安全与防护知识培训全部环评□，部分环评□，未环评□全部验收□，部分验收□，未验收□，现状环评□全部本人码□，部分本人码□，未本人码□全部备案□，部分备案□，未备案□上年度已评估□，未评估□辐射相关人员总数人，持有效培训证人。
有人无证上岗。
人员情况佩带个人剂量档案建立职业健康档案个人剂量计建立情况已建档人，未建档人。
放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告
放射性同位素与射线装置
安全和防护年度评估报告
（年度）
单位名称：
编制日期：
黑龙江省环境保护厅制
单位基本信息表
含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数。
如表格内容不够，可另附。
一、本年度辐射安全总体评估
二、法律法规落实情况
（一）辐射安全和防护制度及措施的建立和落实情况
（二）辐射安全和防护设施的运行与维护情况
三、辐射安全检查与整改情况
1．辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。
（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）
2．管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。
（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）
四、辐射安全形势分析和存在问题
五、放射性同位素与射线装置台账
（一）放射源台帐
（二）非密封放射性物质台帐
（三）射线装置台帐
（一）放射源台帐
填表人：审核人：
（二）非密封放射源台帐
填表人：审核人：
（三）射线装置台帐
填表人：审核人：。
放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告
一、报告目的本报告旨在对放射性同位素和射线装置进行年度安全和防护评估，总结过去一年的工作经验和成果，发现存在的问题和隐患，提出改进措施和建议，确保放射性同位素和射线装置的安全运行。
二、评估范围本次评估涵盖了本单位所有使用的放射性同位素和射线装置。
三、评估内容1.放射性同位素和射线装置的管理制度评估：包括制度的健全性、执行情况、改进措施等。
2.放射性同位素和射线装置的辐射检测评估：包括辐射监测设备的使用情况、日常监测的合规性、监测结果的合理性等。
3.工作环境辐射剂量评估：包括工作区辐射剂量监测、工作人员个人剂量监测、剂量控制情况等。
4.事故应急准备评估：包括应急预案的完善程度、应急设备的配备情况、应急演练的开展情况等。
四、评估结果1.放射性同位素和射线装置的管理制度评估：制度健全，但存在制度执行不严格的情况，需要加强对相关人员的培训和管理。
2.放射性同位素和射线装置的辐射检测评估：辐射监测设备工作正常，监测合规性较好，但监测结果的分析和利用程度较低，需要进一步完善监测报告和数据分析处理。
3.工作环境辐射剂量评估：工作区辐射剂量和工作人员个人剂量低于国家标准限值，剂量控制较好。
但需要加强剂量监测设备的校准和维护工作。
4.事故应急准备评估：应急预案基本完善，应急设备配备齐全，并且定期进行应急演练，但需要进一步提高演练的紧急性和真实性。
五、存在问题和改进措施1.制度执行不严格问题：加强对相关人员的培训，提高对制度执行的重视程度，建立违反制度行为的惩戒机制。
2.监测结果利用不充分问题：建立相应的报告和数据分析制度，明确监测结果的使用渠道和目的，加强对监测结果的分析和利用。
3.剂量监测设备维护不到位问题：加强对监测设备的日常维护工作，定期校准设备，确保监测结果准确可靠。
4.应急演练紧急性和真实性问题：定期组织应急演练，提高演练的紧急性和真实性，以应对突发事件。
六、建议1.加强对相关人员的培训，提高对制度执行的重视程度。
辐射安全年度评估报告(最新模板)
附件四川省核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制时间：年月日编制说明1．核技术利用单位应依法对本单位年度放射性同位素与射线装置的安全和防护状况开展全面自查评估，向辐射安全许可证发证机关上报年度评估报告，并对评估内容的真实性负责。
2．年度评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。
表格中应填写本单位涉及的内容，不涉及或不适合的用“/”划掉。
填写内容较多的，可根据情况调整表格大小或另加附页。
如果有需要说明的其它内容，可作为本报告的附件一并上报。
3．年度评估报告中附件2“辐射安全与防护年度监测报告”和附件3“个人剂量情况监测报告”须附由有资质单位出具的监测报告。
4．年度评估报告封面应盖章，同时加盖骑缝章。
5．年度评估报告每年1月31日前报给发证机关,抄送辖区内县级或市（州）级环保部门。
报送年度评估报告同时将《辐射安全许可证》副本交发证机构经办人加盖年审章。
6．年度评估报告的电子档还应上传到“全国核技术利用辐射安全申报系统”(网址/)。
1、基本信息2、辐射安全许可证符合性检查及变更情况3、本年度放射性同位素与射线装置使用台帐及变更情况3.1 放射源使用台账及变更情况3.2非密封放射性物质使用台帐3.3 射线装置使用台帐及变更情况3.4 放射性同位素生产台账3.5 放射性同位素销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。
3.6 射线装置生产台账3.7 射线装置销售台账注：在附件5提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件。
4、野外(室外)使用放射源和射线装置单位本年度已完成和正在完成野外作业项目清单5、辐射防护设施设备及废物处置6、辐射安全与防护制度的修订和落实情况7、辐射工作人员和个人剂量情况7.1 辐射工作人员培训情况7.2 辐射工作人员个人剂量统计表注，备注中说明，是否正常及开展情况调查的落实情况等内容。
8、场所辐射环境监测及监测数据9、辐射事故及应急响应10、辐射安全隐患及整改11、结论附件1、单位辐射安全许可证正副本复印件附件2、辐射安全与防护年度监测报告附件3、个人剂量情况监测报告附件4、新增、退役放射性同位素和射线装置项目环评、验收及许可证变更情况附件5、销售放射性同位素和射线装置单位提供销售对象的辐射安全许可证正本复印件附件6、危险废物处理情况附件7、放射性废物处置情况附件8、规章、制度修订完善情况附件9、辐射事故（事件）情况说明附件10、开展辐射事故应急演练情况附件11、安全隐患问题及整改措施抄送：各市（州）环境保护局，科学城环境保护局。
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（台）
各类总数
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
许可销售、使用量
年生产、销售量
现有装置数量
有无应急预案
演练次数
有无演练记录
演练时间
监测设备
个人剂量报警仪（台）
巡测仪（台）
个人剂量计（块）
监管情况
有无建立辐射监测登记
有无建立使用登记
备注
*含密封放射源装置只统计所含放射源数量，不统计在射线装置总台数里面。
如表格内容不够，可以另附。
附件3：
放射性同位素与射线装置安全和防护
年度评估报告基本信息表
单位名称
注册地址
使用地址
法定代表人
联系电话
联系人及所在部门
联系电话
手机
办公
工作场所
名称
地址
负责人
贮存场所
有/无
地址
负责人
许可证编号
环辐证[ ]
（无辐射安全许可证的填卫生许可证）：
许可证条件
种类和范围
发证日期
年月日
有效期
年月日
辐射工作
人员情况
辐射工作
人员总数
Байду номын сангаас有环保培训证人数
其他辐射防护培训
部门名称及有证人数
内部培训
次数
有无记录
放射源（枚）
各类总数
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
豁免源
闲置源
年实际转入数
年实际转出数
单位自用源数
库存源数
目前总源数
年转让审批批号、时间、已完成转让活动是否备案
非密封放
射性同位素
核素名称
场所等级
年销售、使用量
年转让审批批号、时间、已完成转让活动是否备案