后腹腔镜肾部分切除术治疗肾嫌色细胞癌(附5例报告)
腹腔镜下根治性肾切除术对机体细胞免疫的影响
ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， ａ ｔ ｉｒ ｆ ｓ ｔ ，ｔ ｈ ｉ ｒ ｄ ， ｉ ｆ ｆ ｔ ｈ ｄ ａ ｙ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ＣＤ３ ｉ ｎ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ｉ ｎ ｄ ｉ ｃ ａ ｔ ｅ ｄ ｎ ｏ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ
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临床 研 究 ・
２ ０ １ ３ 年 １ ０ 月 第 ５ １ 卷 第 ２ ９ 期
腹腔镜下根治性 肾切 除术对机体细胞 免疫 的影响
陈 伟 丁 建 业 刘 坤
广东 省 清远 市 中医 院泌 尿外 科 ， 广 东 清远
５ １ １ ５ ０ ０
【 摘 要】 目的 探 讨 两种 手 术方 式对 患 者 围手术 期 机体 免疫 功 能 的影 响 。方 法 ６ ８ 例 接 受手 术 的肾 肿瘤 患 者 ， 按 手
６ ８ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｔ ｕ ｍｏ ｒ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｄ ｉ ｖ ｉ ｄ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｏ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ａ ｎ ｄ ｌ ａ ｐ ａ ｒ ｏ ｔ ｏ ｍｙ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ａ ｃ ｃ ｏ ｒ ｄ ｉ ｎ ｇ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｍｏ ｄ ｅ ． Ｔｈ ｅ ｓ ａ ｍｐ ｌ ｅ ｏ ｆ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｌ ｙ ｍｐ ｈ ｏ ｃ ｙ ｔ ｅ ｓ ｕ ｂ ｓ ｅ ｔ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｄ ｅ ｔ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ａ ｎ ｄ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ ．Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｔｈ ｅ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ＣＤ３ ｏ ｎ ｅ ｄ ａ ｙ
经腹膜后腹腔镜下肾癌根治术的手术配合及护理
经腹膜后腹腔镜下肾癌根治术的手术配合及护理【关键词】后腹腔镜;手术配合;护理根治性肾切除术治疗肾细胞癌是肾细胞癌的标准治疗方法。
近年来随着腔镜技术的迅速发展，后腹腔镜手术由于具有创伤小、术后美观、患者康复快，术中术后肠道干扰少等优点,越来越深受泌尿外科医师和患者的欢迎。
我院2008年5月至2010年7月为10例患者实施后腹腔镜根治性肾切除手术(laparoscopic radical nephrectomy,LRN),效果满意,现介绍如下。
1 临床资料本组10例。
男6例,女4例;年龄35~63岁,平均42.5 岁。
左肾癌4例,右肾癌6例。
无症状体征体检发现7例,腰痛2例,血尿1例，均行B 超、CT或MRI 检查,肿瘤直径3~7 cm,平均约5.3 cm，1例肾蒂旁淋巴结转移,均无肾静脉和腔静脉癌栓。
肾盂静脉造影发现2例患者肾肿瘤均不同程度压迫邻近肾盏和肾盂，形成弧形压迹。
未发现肺、肝等远处器官转移。
TNM 分期属T2NC 0M0期。
术前常规检查心、肺、肝等器官的功能无异常,对侧肾脏功能良好。
术前留置导尿管及应用抗生素。
2 术前准备2.1 心理护理术前患者常对麻醉及手术产生恐惧,容易出现焦虑、抑郁,烦躁等情绪。
术前1 d巡回护士到病房行术前访谈，用通俗的语言与患者讲解有关手术室的环境、手术概况、手术部位、麻醉注意事项、患者配合等方面的问题,使患者及家属简单了解手术过程,以取得支持和配合,消除患者对手术的恐惧，使患者有良好的睡眠，以最佳的心身状态接受手术，有利于术后快速的恢复。
2.2 物品器械准备腹腔镜器械1 套(包括基本器械和特殊器械),20 ml 注射器,吸引管,自制标本袋,自制水囊扩张器,5 mm×7 mm 引流管1 根,0/2、0/3 丝线，大小Hem o loc夹3 手术方法采用气管插管、全身麻醉。
全身麻醉后,取健侧卧位,升高腰桥与开放手术肾切除体位相同。
首先做3 个操作孔,即在第12 肋下缘与腋后线交界处下约1 cm 处纵行切开皮肤约2 cm，用大弯止血钳钝性分离各层肌肉，捅开并扩大腰背筋膜裂口,伸入食指将腹膜向前推移形成腔隙，放入自制水囊扩张器，囊内注入空气600~800 ml,扩张3~5 min 后取出水囊。
肾嫌色细胞癌的临床研究
肾嫌色细胞癌的临床研究肾嫌色细胞癌是一种相对少见的肾细胞癌亚型，约占肾细胞癌的5% 8%。
近年来，随着医学影像学技术的不断进步和人们健康意识的提高，肾嫌色细胞癌的检出率呈逐渐上升趋势。
对其进行深入的临床研究，对于提高诊断准确性、优化治疗方案以及改善患者预后具有重要意义。
一、肾嫌色细胞癌的发病机制目前，肾嫌色细胞癌的发病机制尚未完全明确。
但研究表明，它可能与多种基因突变和染色体异常有关。
例如，一些研究发现，肾嫌色细胞癌中常见的基因突变包括染色体 1 号、2 号、6 号、10 号、17 号等的缺失或突变。
此外，细胞周期调控基因、肿瘤抑制基因等的异常表达也可能在其发生发展中发挥作用。
二、临床表现与诊断肾嫌色细胞癌的临床表现缺乏特异性，与其他类型的肾细胞癌相似。
患者常无明显症状，多在体检或因其他疾病进行影像学检查时偶然发现。
部分患者可能会出现腰痛、血尿、腹部肿块等症状，但这些症状在疾病早期往往不明显。
在诊断方面，影像学检查是重要的手段。
B 超、CT、MRI 等检查可以发现肾脏的占位性病变。
肾嫌色细胞癌在影像学上具有一定的特征，如在 CT 上多表现为边界清晰、密度均匀的肿块，增强扫描时呈轻度均匀强化。
然而，这些影像学特征并非特异性的，需要与其他肾脏肿瘤进行鉴别诊断。
病理检查是确诊肾嫌色细胞癌的金标准，通过对肿瘤组织进行形态学观察、免疫组化染色等，可以明确诊断。
三、治疗方法1、手术治疗手术切除是肾嫌色细胞癌的主要治疗方法。
对于早期、局限的肿瘤，根治性肾切除术是首选的治疗方式，包括切除患侧肾脏、肾周脂肪、输尿管上段等。
对于一些肿瘤体积较小、位置较局限的患者，也可以选择保留肾单位的手术，如肾部分切除术。
手术治疗的效果通常较好，患者的预后与肿瘤的分期、分级等因素密切相关。
2、靶向治疗对于晚期或转移性肾嫌色细胞癌患者，靶向治疗可能是一种选择。
目前，常用的靶向药物包括血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂等。
肾癌(腹腔镜下根治性肾切除术)临床路径(2021年版)
肾癌临床路径（腹腔镜下根治性肾切除术）一、肾肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肾恶性肿瘤（ICD-10：C64.x00x001），双侧肾恶性肿瘤（ICD-10：C64.x00x003），肾多处恶性肿瘤（C64.x00x004）行腹腔镜下单侧肾切除术（ICD-9-CM3：55.5103），腹腔镜下单侧肾输尿管切除术（ICD-9-CM3：55.5104）。
（二）诊断依据。
根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2019版》（中华医学会泌尿外科学分会，科技出版社，2019年），本组疾病包括肾细胞癌。
1.病史。
2.体格检查。
3.实验室检查及影像学检查。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合C64肾恶性肿瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
7-9天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规；（2）生化全套、凝血功能、术前三项疾病筛查等；（3）心电图、胸部X线检查；（4）泌尿系B超泌尿系CT平扫+增强。
2.根据患者病情进行的检查项目（1）核素肾图 IVU CTA；（2）考虑转移时行核素骨扫描 PET-CT检查；（3）肺功能、超声心动图、阿托品试验等。
（六）治疗方案的选择。
根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2019版》（中华医学会泌尿外科学分会，科技出版社，2019年）。
根治性肾切除术:临床不适合行肾部分切除术的T1a肾癌患者，以及临床分期T1b期、T2期的肾癌患者。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类。
如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
（八）手术日。
为入院2-3天。
1.麻醉方式：全身麻醉2.手术方式：腹腔镜下根治性肾切除术3.术中用药：麻醉常规用药。
应用CT肾周脂肪粘连评分预测后腹腔镜肾部分切除术的手术难度
·435·临床上，对于直径<4 cm的肾脏小肿瘤，腹腔镜肾脏部分切除术为首选治疗方法［1］，后腹腔镜肾部分切除术 （retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN ） 是我国多数学者推荐的手术方式。
针对肿瘤· 论著 ·应用CT肾周脂肪粘连评分预测后腹腔镜肾部分切除术的手术难度王艳龙1，张洪麟2，杜浩1，于广海1，刘志宇3，蒋思雄3 （大连医科大学 1. 附属大连市中心医院泌尿外科，辽宁 大连 116033； 2. 附属大连妇产医院生殖健康中心，辽宁 大连 116033； 3. 附属第二医院泌尿外科，辽宁 大连 116027） 摘要 目的 评估术前应用CT 肾周脂肪粘连评分对后腹腔镜肾部分切除术手术难度的预测价值。
方法 对行后腹腔镜肾部分切除术的232例患者的临床资料进行分析。
术前均怀疑肾脏恶性肿瘤，根据术前增强CT 图像对肾周脂肪粘连程度进行梅奥粘连概率 （MAP ） 评分，并将患者分为MAP 低分组、MAP 中分组、MAP 高分组。
对不同MAP 评分组患者的一般资料、合并症、肿瘤情况和术后并发症、围术期临床指标进行比较。
结果 3组患者的年龄、性别比例、肿瘤左/右比例、体质量指数、高血压患者比例、糖尿病患者比例、肿瘤最大直径、美国麻醉师协会评分、RENAL 评分和术后3个月并发症发生率的差异均无统计学意义 （均P > 0.05）。
MAP 低分组和MAP 中高分组比较，术中肾脏热缺血时间和术后住院时间无统计学差异 （均P > 0.05），手术时间、术中出血量和分离脂肪时间有统计学差异 （均P < 0.05）。
结论 术前CT 的MAP 评分对后腹腔镜肾部分切除术的手术难度有一定的预测价值，MAP 中高分的患者手术时间、术中出血量和分离脂肪时间增加，但对术中肾脏热缺血时间、术后住院时间及短期并发症无明显影响。
临床护理路径在后腹腔镜肾癌根治术患者中的效果观察
临床护理路径在后腹腔镜肾癌根治术患者中的效果观察摘要：目的分析探讨临床护理路径在后腹腔镜肾癌根治术患者中的效果。
方法将我院收治的60例后腹腔镜肾癌根治术患者作为研究对象（患者的收治时间在2014年3月至2016年2月期间），随机抽取红篮球分成实验组和对照组，每组各30例，实施常规护理的为对照组，实施临床护理路径的为实验组，于护理结束后，比较两组的并发症发生率、睡眠质量评分及住院时间。
结果实验组的并发症发生率（3.33%）低于对照组（33.33%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；实验组的睡眠质量评分、住院时间和健康教育知识知晓率分别为（9.06±1.25）分、（7.66±1.08）d和（85.74±6.47）分，两项指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论临床护理路径在后腹腔镜肾癌根治术患者中具有积极的应用价值，值得在临床应用和推广。
关键词：临床护理路径；后腹腔镜；肾癌；根治术临床护理路径是护士对某类患者实施个案管理的方法，通过为患者制定一种最适当、有顺序、有时间性的照护计划，让患者从入院到出院依此模式接受照护，从而避免康复延迟和减少资源浪费，让患者获得最佳的护理效果[1]。
临床护理路径以时间为横轴，以入院评估、检查、治疗、护理、饮食指导、健康教育、出院指导等为纵轴，制订标准化治疗护理流程，以图表的形式来提供照顾及控制质量和经费。
肾癌发病率在泌尿外科常见肿瘤中居第２位，本文回顾性分析我院收治60例后腹腔镜肾癌根治术患者实施临床护理路径前后各指标的变化情况，现报告如下。
1 资料和方法1.1 基线资料通过红篮球抽取的方式将我院于2014年3月至2016年2月期间收治的60例肾癌患者分成实验组和对照组，各30例，所有患者均确诊为肾癌，并符合后腹腔镜肾癌根治手术指征，并排除伴有其他恶性肿瘤者、血液系统异常者、精神系统异常者、心肝功能严重受损者、伴有其他病史者，均通过医院伦理委员会的批准。
肾嫌色细胞癌患者术后生存预测模型的开发与验证
作者单位:710032西安,空军军医大学西京医院泌尿外科(鞠东恩㊁张更㊁郑万祥㊁魏迪㊁张磊㊁敦鑫龙㊁郑昱㊁侯广东㊁袁建林);陕西中医药大学西安大兴医院泌尿外科(高明)通信作者:袁建林,E -m a i l :j i a n l i n y@f mm u .e d u .c n ㊃临床研究㊃肾嫌色细胞癌患者术后生存预测模型的开发与验证鞠东恩 张更 郑万祥 魏迪 高明 张磊 敦鑫龙 郑昱 侯广东 袁建林d o i :10.3870/j.i s s n .1674-4624.2020.05.003ʌ摘要ɔ 目的 探讨肾嫌色细胞癌(C h R C C )患者术后生存的影响因素,构建C h R C C 术后生存模型(N o m o g r a m )㊂ 方法 回顾性分析S E E R 数据库中2004至2013年注册的1729例非西班牙裔白人C h R C C 患者的资料㊂采用多变量C o x 回归分析(C o x 风险比例模型)确定影响C h R C C 患者术后总体生存率(O S )的独立预测因子,将所有独立预测因子引入R 软件,根据各因子的回归系数绘制预后N o m o gr a m ㊂利用一致性指数(C -i n d e x )对模型的区分度进行标定;使用校准图阐明N o -m o g r a m 预测的O S 与实际O S 之间的关系;使用b o o t s t r a p 法对N o m o g r a m 性能进行自身内部验证㊂此外,一个由313例非西班牙裔黑人㊁324例西班牙裔以及127例亚洲/太平洋C h R C C 患者构成的独立队列对所建立的N o m o gr a m 性能进行外部验证㊂ 结果 多变量C o x 回归分析显示,影响C h R C C 患者术后O S 的独立危险因素包括首次确诊时较大的年龄(H R =1.077,95%C I :1.061~1.092,P <0.001)㊁婚姻状况为离异(H R =2.014,95%C I :1.300~3.122,P =0.002)㊁较大的肿瘤长径(H R =1.005,95%C I :1.002~1.009,P =0.005)㊁未分化的肿瘤(H R =2.671,95%C I :1.222~5.836,P =0.014)㊁肿瘤T 分期ȡT 3(H R =1.619,95%C I :1.132~2.315,P =0.008)㊂在建模队列和独立验证队列中,校准图显示N o m o g r a m 预测的5年㊁10年O S 与实际5年㊁10年O S 在很大程度上相符合;N o m o g r a m 的C -i n d e x 分别为0.714和0.705,均显示出良好的区分度㊂ 结论 本研究在分析C h R C C 患者术后O S 的独立预测因子基础上开发了专门用于预测C h R C C 患者长期生存的N o m o g r a m ㊂经内㊁外部验证,均证实其能较好预测患者生存预后,可用于C h R C C 术后相关临床试验研究的设计㊂ʌ关键词ɔ 肾肿瘤; 嫌色细胞癌; 生存分析; 预测模型D e v e l o p m e n t a n d e v a l u a t i o n o f a p o s t -o p e r a t i v e s u r v i v a l p r e d i c t i o n n o m o g r a m f o r r e n a l c h r o m o ph o b e c e l l c a r c i n o m a J U D o n g e n *,Z HA N G G e n g ,Z H E N G W a n x i a n g ,W E I D i ,G A O M i n g ,Z HA N G L e i ,D U N X i n l o n g ,Z H E N G Y u ,H O U G u a n g d o n g ,Y U A N J i a n l i n .*D e p a r t m e n t o f U r o l o g y ,X i j i n g H o s p i t a l ,A i r F o r c e M i l i t a r y M e d i c a l U n i v e r s i t y ,X i 'a n 710032,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Y U A N J i a n l i n ,E -m a i l :j i a n l i n y @fmm u .e d u .c n ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T o e x p l o r e t h ef a c t o r s a f f e c t i ng th e s u r vi v a l o f p a t i e n t s w i t h r e n a l c h r o -m o p h o b e r e n a l c e l l c a r c i n o m a (C h R C C )a n d t o e s t a b l i s h a n o m o gr a m f o r t h e m . M e t h o d s T h e d a -t a o f 1729n o n -H i s p a n i c w h i t e C h R C C p a t i e n t s r e g i s t e r e d f r o m 2004t o 2013i n S u r v e i l l a n c e ,E pi d e -m i o l o g y a n d E n d R e s u l t s (S E E R )d a t a b a s e w e r e a n a l y z e d r e t r o s p e c t i v e l y .M u l t i v a r i a t e C o x r e gr e s -s i o n a n a l y s i s w a s u s e d t o d e t e r m i n e t h e i n d e p e n d e n t p r e d i c t o r s o f p o s t o pe r a t i v e O S i n p a t i e n t s w i t h C h R C C .O u r p r o g n o s t i c n o m o g r a m w a s d e v e l o p e d u s i n g R s of t w a r e b y i n t eg r a t i n g a l l i n d e p e n d e n t p r e d i c t o r s a c c o r d i n g t o th e r e g r e s si o n c o e f f i c i e n t s o f e a c h f a c t o r .T h e c o n s i s t e n c y i n d e x (C -i n d e x )w a s u s e d t o c a l i b r a t e t h e d i s c r i m i n a t i o n o f t h e m o d e l .I n a d d i t i o n ,a c a l i b r a t i o n c h a r t w a s u s e d t oc l a r i f y t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n O S p r ed i c te d b y n o m o gr a m a n d a c t u a l O S .F u r t h e r m o r e ,a n i n d e -p e n d e n t c o h o r t o f 313n o n -H i s p a n i c b l a c k s ,324H i s pa n i c s a n d 127A s i a n C h R C C p a t i e n t s w e r e u s e d t o v e r i f y t h e p e r f o r m a n c e o f o u r n o m o g r a m . R e s u l t s O l d e r a ge a t t h ef i r s t v i s i t (H R =1.077,95%C I :1.061-1.092,P <0.001),d i v o r c e d p a t i e n t s (H R =2.014,95%C I :1.300-3.122,P =0.002),l a r ge r t u m o r d i a m e t e r (H R =1.005,95%C I :1.002-1.009,P =0.005),u n d if f e r e n t i a t e d ㊃562㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年10月第12卷第5期 J C o n t e m p U r o l R e pr o d O n c o l ,O c t o b e r 2020,V o l 12,N o .5t u m o r s(H R=2.671,95%C I:1.222-5.836,P=0.014)a n d s t a g eȡT3(H R=1.619,95%C I:1.132-2.315,P=0.008) w e r e i d e n t i f i e d a s t h e i n d e p e n d e n t r i s k f a c t o r s f o r p o s t o p e r a t i v e O S.I n t h e m o d e l i n g q u e u e a n d i n d e p e n d e n t v e r i f i c a t i o n q u e u e, t h e c a l i b r a t i o n c h a r t s h o w s t h a t t h e5-y e a r a n d10-y e a r O S p r e d i c t e d b y o u r n o m o g r a m a r e c o i n c i d e w i t h t h e a c t u a l5-y e a r a n d 10-y e a r O S a n d t h e C-i n d e x o f o u r n o m o g r a m i s0.714a n d0.705r e s p e c t i v e l y,w h i c h s h o w s a g o o d d e g r e e o f d i s c r i m i n a t i o n.C o n c l u s i o n s T h i s s t u d y d e v e l o p e d t h e f i r s t n o m o g r a m s p e c i f i c a l l y u s e d t o p r e d i c t t h e l o n g-t e r m s u r v i v a l o f p a t i e n t s w i t h C h R C C.T h e p e r f o r m a n c e o f t h e e s t a b l i s h e d n o m o g r a m i s p r o v e d t o b e v a l u a b l e,w h i c h c a n b e u s e d f o r t h e d e s i g n o f c l i n i c a l t r i a l s r e l a t e d t o p o s t o p e r a t i v e C h R C C.ʌK e y w o r d sɔ R e n a l t u m o r; C h r o m o p h o b e r e n a l c e l l c a r c i n o m a; S u r v i v a l a n a l y s i s; P r e d i c t i o n n o m o g r a m肾细胞癌(r e n a l c e l l c a r c i n o m a,R C C)约占所有恶性肿瘤的3%,其全球发病率在过去20年中以每年约2%的速度增长[1]㊂肾嫌色细胞癌(c h r o m o-p h o b e r e n a l c e l l c a r c i n o m a,C h R C C)是一种罕见的R C C亚型,约占所有R C C的5%[2-3]㊂与肾透明细胞癌(c l e a r c e l l r e n a l c e l l c a r c i n o m a,c c R C C)相比, C h R C C患者的预后明显较好[4],但在既往研究报道中其5年生存率差异也相对较大[3-6]㊂N o m o g r a m是整合了多种因素的预测模型的图示,近10年来其在R C C的生存领域被广泛建立[7-9]㊂然而,R C C生存领域的N o m o g r a m大多基于多种R C C亚型的患者数据,甚至仅仅基于c c R C C 的患者数据;目前,专门适用于C h R C C患者的N o-m o g r a m尚未被构建㊂此外,目前能够独立影响C h R C C患者术后总体生存率(o v e r a l l s u r v i v a l, O S)的因素尚未完全确定㊂因此,本研究回顾性分析监测㊁流行病学和最终结果(S u r v e i l l a n c e,E p i d e-m i o l o g y,a n d E n d R e s u l t s,S E E R)数据库中C h R C C患者的资料,旨在探索其术后O S的独立预测因子,并尝试为此类患者构建专属的N o m o-g r a m㊂对象与方法一㊁一般资料美国国家癌症研究所的S E E R数据库涵盖约30%美国人口的病历资料[1]㊂本研究检索并收集了2004年1月至2016年12月在数据库中注册的非西班牙裔白人C h R C C患者的资料㊂纳入标准:①经术后病理结果证实为原发性C h R C C的患者;②行肾切除术治疗的患者;③成年C h R C C患者(年龄ȡ20岁)㊂排除标准:①非原发性C h R C C的患者;②仅由死亡证明或尸检确诊的患者;③双侧肿瘤患者;④一般资料㊁临床资料及随访资料不完整的患者;⑤2013年12月31日后确诊的患者(对C h R C C 患者的生存状态至少观察3年)㊂最终,共有1729例非西班牙裔白人C h R C C患者纳入本研究,并将其定义为 建模队列 ㊂另有一独立队列用于外部验证使用建模队列构建的N o m o g r a m:包含313例(41.0%)非西班牙裔黑人㊁324例(42.4%)西班牙裔和127例(16.6%)亚洲/太平洋C h R C C患者,将其定义为 验证队列 ㊂验证队列的人群同样来源于S E E R数据库,在同时期注册并符合与建模队列中的人群相同的纳入㊁排除标准㊂建模队列和独立验证队列人群的人口学特征㊁临床病理特征见表1㊂本研究组从S E E R数据库中收集的变量包括首次确诊时的年龄㊁性别㊁种族㊁婚姻状况和肿瘤侧别㊁肿瘤长径㊁肿瘤分级和T NM分期㊂本研究中,肿瘤分期根据第六版美国癌症联合委员会分期标准确定;根据S E E R数据库的分级标准将肿瘤划分为4个病理等级:高分化㊁中分化㊁低分化和未分化;根据国际肿瘤疾病分类第3版(I C D-O-3)对C h R C C 进行组织学鉴定:C h R C C编码为8317/3㊂本研究随访的起点是手术日,终点为2016年12月末最后1次S E E R数据库统一随访或患者死亡㊂本研究的设计符合1964年赫尔辛基宣言及其后续修订版本㊂二㊁统计学分析采用S P S S22.0进行统计学分析㊂用K a p l a n-M e i e r方法计算术后5年㊁10年O S㊂对建模队列进行单变量和多变量C o x回归分析,以确定O S的独立预测因子(将单变量分析中实现统计学意义的变量纳入多变量C o x比例风险模型)㊂将确定的所有能独立预测术后O S的因子引入R软件,根据各变量的回归系数生成N o m o g r a m㊂N o m o g r a m的区分度采用一致性指数(C-i n d e x)进行标定[10],其值的范围是0.5~1㊂C-i n d e x=0.5时表示N o m o g r a m无预测性能,C-i n d e x=1时表示N o m o g r a m具有完美的区分度;在0.5~1之间,C-i n d e x值越大,N o m o g r a m 的区分度越好㊂N o m o g r a m预测的5年㊁10年O S的校准度评价是通过将预测结果和实际情况比对进行的㊂在上述对N o m o g r a m预测性能的评价中,均使用b o o t s t r a p法进行1000次重采样㊂双尾P值<0.05在本研究中被认为差异有统计学意义㊂㊃662㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年10月第12卷第5期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,O c t o b e r2020,V o l12,N o.5表1建模队列及验证队列中C h R C C患者的基线资料变量建模队列(n=1729)验证队列(n=764)P值确诊时年龄(岁)<0.001中位数5855四分位数区间49~6745~64范围22~8021~80性别[例(%)]<0.001男1053(60.9)368(48.2)女676(39.1)396(51.8)确诊时婚姻状况[例(%)]<0.001正常(已婚)1253(72.5)484(63.4)从未结婚247(14.3)145(19.0)离异146(8.4)84(11.0)丧偶83(4.8)51(6.7)肿瘤侧别[例(%)]0.786左侧843(48.8)377(49.3)右侧886(51.2)387(50.7)肿瘤长径(mm)0.069中位数4546四分位数区间28~7530~75范围2~2008~200肿瘤病理等级[例(%)]0.269 Ⅰ130(7.5)56(7.3)Ⅱ940(54.4)447(58.5)Ⅲ571(33.0)225(29.5)Ⅳ88(5.1)36(4.7)肿瘤T分期[例(%)]0.055 T11134(65.6)522(68.3)T2357(20.6)167(21.9)T3234(13.5)74(9.7)T44(0.2)1(0.1)结果一㊁一般生存情况在建模队列中,中位随访时间为83个月(随访时间的四分位数区间为56~113个月),在2016年12月末最后1次随访时,195例患者死亡;患者术后5年㊁10年O S分别为93.8%和84.3%㊂在独立验证队列中,中位随访时间为77个月(随访时间的四分位数区间为53~106个月),93例患者死亡;患者术后5年㊁10年O S分别为92.3%和81.7%㊂二㊁术后O S的独立预测因子单变量C o x分析结果表明:确诊时年龄㊁确诊时婚姻状况㊁肿瘤长径㊁肿瘤病理等级㊁肿瘤T分期与术后O S具有相关性;在多变量C o x风险比例模型中,首次确诊时较大的年龄(H R=1.077,95%C I:1.061~1.092,P<0.001)㊁婚姻状况为离异(H R=2.014,95%C I:1.300~3.122,P=0.002)㊁较大的肿瘤长径(H R=1.005,95%C I:1.002~1.009,P=0.005)㊁未分化的肿瘤(H R=2.671,95%C I:1.222~5.836,P=0.014)㊁肿瘤T分期ȡT3(H R=1.619,95%C I:1.132~2.315,P=0.008)被确定为C h R C C患者术后O S的独立危险因子,见表2㊂㊃762㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年10月第12卷第5期J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,O c t o b e r2020,V o l12,N o.5表2 建模队列中C h R C C 患者的单因素及多因素C o x 回归分析变量单因素分析H R (95%C I )P 值多因素分析H R (95%C I )P 值确诊时年龄1.071(1.057~1.086)<0.0011.077(1.061~1.092)<0.001性别 男1(参照值) 女0.813(0.605~1.093)0.170确诊时婚姻状况 正常(已婚)1(参照值)1(参照值) 从未结婚1.151(0.764~1.734)0.5021.408(0.931~2.128)0.105 离异1.874(1.210~2.900)0.0052.014(1.300~3.122)0.002 丧偶2.174(1.326~3.563)0.0021.185(0.711~1.974)0.515肿瘤侧别左侧1(参照值) 右侧1.004(0.758~1.329)0.980肿瘤长径1.003(1.000~1.007)0.0491.005(1.002~1.009)0.005肿瘤病理等级0.0150.039 Ⅰ1(参照值)1(参照值) Ⅱ1.382(0.721~2.646)0.3301.349(0.701~2.595)0.370 Ⅲ1.526(0.785~2.969)0.2131.491(0.760~2.923)0.245 Ⅳ2.940(1.357~6.370)0.0062.671(1.222~5.836)0.014肿瘤T 分期 ɤT 21(参照值)1(参照值) ȡT 32.163(1.545~3.028)<0.0011.619(1.132~2.315)0.008三㊁N o m o gr a m 的建模及验证将上述所有可以独立预测术后O S 的变量引入R 软件,使其根据各变量的回归系数开发N o m o -g r a m ㊂在N o m o g r a m 中,5个变量对应的线段长短反映各变量对预后结局的相对贡献大小㊂如图1所示,较大的年龄㊁高的肿瘤病理等级㊁大的肿瘤长径与C h R C C 患者术后5年㊁10年不良的O S 关系最大;此外较高的肿瘤T 分期㊁确诊时患者异常的婚姻状况(从未结婚㊁丧偶及离异)与预后结局同样有中度的相关性㊂图1 C h R C C 患者术后个体化生存预测模型和个案应用㊃862㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年10月第12卷第5期 J C o n t e m p U r o l R e pr o d O n c o l ,O c t o b e r 2020,V o l 12,N o .5所建N o m o g r a m 的使用方法通过以下病例进行说明:C h R C C 患者66岁㊁未婚㊁肿瘤长径为40mm ㊁肿瘤病理等级为Ⅲ级㊁肿瘤T 分期为T 3期,则其上述5项信息在分值刻度尺上的评分分别为100㊁20㊁13㊁32㊁48分,其5项信息总分为213分;从 总分刻度尺 213分刻度处平行纸面向下画垂线,垂线与 术后5年O S 尺㊁ 术后10年O S 尺相交处即为预测所得概率值,可知其术后5年㊁10年O S 分别大约为0.83和0.58㊂见图1㊂在建模队列及独立验证队列中,所建N o m o -gr a m 分别表现出0.714(95%C I :0.700~0.728)和0.705(95%C I :0.658~0.752)的良好区分度,校准图均显示校准曲线与黑色虚线(理想状态下的校准曲线)较为接近,即N o m o g r a m 预测的5年㊁10年O S 与实际5年㊁10年O S 吻合程度较高(图2),可确保N o m o gr a m 的无偏性预测㊂A :N o m o g r a m 在建模队列中的5年O S 校准图;B :N o m o g r a m 在建模队列中的10年O S 校准图;C :N o m o g r a m 在验证队列中的5年O S 校准图;D :N o m o gr a m 在验证队列中的10年O S 校准图图2 N o m o gr a m 在建模队列及独立验证队列中预测术后O S 的校准图讨 论C h R C C 的病理特征是核多形性㊁细胞核不规则及核仁突出等[11-12]㊂与c c R C C 相比,C h R C C 的总体T NM 分期相对较低,肿瘤体积明显较大,肿瘤呈局部惰性生长,转移率低[13-14]㊂既往研究报道的C h R C C 患者5年生存率均在80%以上,但具体数值差异仍较大,这或许可以归因于既往研究的样本量偏小㊂近年来,尽管众多R C C 预后N o m o g r a m 被国内外学者先后构建,但其中绝大多数均基于所有R C C 亚型患者数据或仅基于c c R C C 患者数据,考虑到C h R C C 患者的预后显著优于c c R C C 等亚型的患者[15],先前的R C C 预后N o m o g r a m 尚不能对C h R C C 患者预后进行准确评估,故需要建立并验证一个能更好预测C h R C C 患者术后生存的N o m o -gr a m ㊂本研究结果显示,高的肿瘤分级㊁高的肿瘤T分期㊁大的肿瘤长径与C h R C C 患者较差的生存结果有很强的相关性,这与既往研究相一致[12,16]㊂值得注意的是,尽管有报道称F u h r m a n 分级不适用于评价C h R C C 这种亚型患者的预后[17],本研究发现S E E R 数据库的肿瘤病理分级标准在C h R C C 患者的预后分层中表现良好㊂先前与R C C 预后相关的研究中,确诊时年龄几乎均不作为R C C 患者预后的独立预测因子;然而,在本研究仅纳入C h R C C 患者的队列中,患者确诊时较大的年龄与不良的生存结局独立相关,这或可归因于年长患者肿瘤生物学行为的变异㊂本研究与先前研究结论的差异可能与C h R C C 的弱侵袭性及低恶性程度有关㊂本研究发现C h R C C 患者异常的婚姻状况(离异㊁丧偶㊁从未结婚)与其术后低O S 有相关性,且离异可以作为术后O S 的独立危险因素,离异C h R C C 患者的死亡风险大约是正常已婚C h R C C 患者的2倍㊂对于异常的婚姻状况可威胁肿瘤患者预后这一说法,侯广东等[18]在一项睾丸精原细胞瘤患者的预后研究中进行了如下解释:离异㊁丧偶的患者可能更容易出现不良的情绪,而不良的情绪会进一步触发人体免疫系统功能的降低;且离异㊁丧偶的患者较已婚的患者无法得到其配偶对肿瘤治疗的鼓励和支持㊂所以,离异㊁丧偶的C h R C C 患者在术后应该被给予更多来自社区㊁亲属或子女的关心和陪伴㊂本研究基于大样本量资料进行数据分析㊁并通过整合临床工作中5个容易得到的变量构建并验证了针对C h R C C 患者生存的N o m o g r a m ㊂但是,本研究设计及进行中的几点局限性必需要进行考虑:①由于S E E R 数据库的局限性,本研究无法将肉瘤样分化㊁肿瘤坏死等这些潜在的预后因素纳入分析;②由于样本量的原因,本研究所建N o m o g r a m 由非西班牙裔黑人患者㊁西班牙裔患者和亚洲/太平洋患者共同构成的独立验证队列进行验证,且其性能尚㊃962㊃现代泌尿生殖肿瘤杂志2020年10月第12卷第5期 J C o n t e m p U r o l R e pr o d O n c o l ,O c t o b e r 2020,V o l 12,N o .5未经中国患者数据进行检验;③在多元C o x比例风险模型纳入变量时,变量之间可能存在的共线性问题未予以考虑(如丧偶在很大程度上可能与高龄显著相关)㊂尽管有上述不足,但本研究基于大样本量资料的N o m o g r a m在使用b o o t s t r a p法的内部验证及使用独立验证队列的外部验证中的良好区分度均被证实,且预测结果与实际生存结局之间良好的符合程度均由校准图所呈现㊂综上所述,本研究探索发现确诊时年龄㊁婚姻状况㊁肿瘤长径㊁肿瘤病理等级及肿瘤T分期可能是影响C h R C C患者术后O S的独立预测因素㊂此外,本研究组基于1729例非西班牙裔白人C h R C C患者的数据,开发了预测C h R C C术后长期生存的N o m o g r a m,其性能尚需使用来自中国地区多中心的患者资料进行验证,以证实其对国内C h R C C患者的适用性㊂参考文献[1] H o u G,L i X,Z h e n g Y,e t a l.C o n s t r u c t i o n a n d v a l i d a t i o n o fa n o v e l p r o g n o s t i c n o m o g r a m f o r p a t i e n t s w i t h s a r c o m a t o i dr e n a l c e l l c a r c i n o m a:a S E E R-b a s 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腹腔镜肾切除术
【编号】7.12.2【手术名称】腹腔镜肾切除术【英文名称】laparocopic nephrectomy【别名】腹腔镜下肾切除术【ICD编码】55.5107【概述】1901年德国外科医师Kelling首先使用Nize膀胱镜做腹腔检查以来，随着内镜的改进与发展，腹腔镜已广泛应用于普通外科、妇产科与泌尿科疾病的诊断和治疗。
最近几年，腹腔镜在泌尿外科的发展更令人鼓舞。
它具有损伤小、术后痛苦少、康复快等优点，越来越被广大患者和泌尿外科医师接受和应用。
20世纪60年代腹腔镜仅用于腹内隐睾和假两性畸形病人的诊断及精索静脉高位结扎术。
1979年Wickman使用腹腔镜经腹膜后途径行输尿管切开取石术，1985年Eshghi 使用腹腔镜行盆腔异位肾脏切开取石术，20世纪90年代起Glayman用腹腔镜做肾切除术，Parra用腹腔镜做盆腔淋巴结清扫术及活检术。
目前腹腔镜已广泛用于泌尿科各种疾病的治疗，如完整的精囊切除、妇科手术后发生的输尿管梗阻松解术、膀胱憩室切除术、肾囊肿引流术、肾囊肿去顶减压术、肾移植术后淋巴囊肿引流术、尿失禁膀胱颈悬吊术、肾盂输尿管成形术、输尿管抗反流术、肾切除术、前列腺切除术甚至前列腺癌根治术等。
美国Clayman 1990年首次成功应用腹腔镜完成首例肾切除术，成为现代泌尿外科腹腔镜手术的先驱，之后日本等国相继开展该项手术。
1992年北京医科大学泌尿外科研究所在国内率先开展腹腔镜肾切除术，目前已有多家医院开展此项手术，并积累了许多成功的经验。
【适应证】随着腹腔镜器械的改进及手术技术的提高，肾切除的适应证越来越广泛。
1.肾脏良性病变 各种原因所致萎缩肾，包括肾发育不全，动脉狭窄致肾萎缩、肾积水，炎症所致肾萎缩。
2.肾肿瘤，行肾癌根治术或肾肿瘤切除术。
3.肾盂肿瘤，肾、输尿管、膀胱切除术。
4.肾盂切开取石术。
5.同种异体肾移植，切取活体供肾。
6.肾盂成形术，用于小儿盂管交界处狭窄的治疗。
【禁忌证】1.有腹部手术史或肾脏手术史者。
后腹腔镜下肾部分切除术在完全内生型肾肿瘤治疗中的应用要点
ｏｆ（３．１±０．８）ｅｍ（ｒａｎｇｉｎｇ
ｃａｓｅ
０．８—
ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｗｅｒｅ
ｅｖａｌｕａｔｅｄ ｂｙ ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｎｄ ｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ．
ｏｎｅ
ｗｅｒｅ
ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＬＰＮ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ，ｗｉｔｈ
ｃａｓｅ
ｆａｉｌｅｄ ｅｘｃｉｓｉｎｇ
ｔｕｍｏｒ
ａｎｄ
ａｎｏｔｈｅｒ ｃｏｎｖｅｒｔｅｄ ｔｏ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｒａｄｉｃａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ．Ｎｏ
ｗａｓ
ｃｏｎｖｅｒｔｅｄ ｔｏ ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅ ｍｅａｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ
ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ（１ １ ８．５ ４－２６．８）ｍｉｎ，ｒａｎｇｅｄ ｆｒｏｍ ９０ ｔｏ ２５０
验（ｍｏｄｉｆｉｃａｔｉｏｎ
ｏｆ ｄｉｅｔ ｉｎ ｒｅｎａｌ
本组６５例均未中转开放手术，６４例ＬＮＰ顺利 完成，其中ｌ例漏切肿瘤，术中于Ｂ超定位下完成 肾部分切除术，认为已切除肿瘤，但术后病理检查提 示肾小管慢性炎伴增生，术后３个月复查ＣＴ时发 现肿瘤残留，行开放式根治性肾切除术治疗；１例因 术中未找到肿瘤而改行根治性肾切除术。手术时间
Ｓｉｘｔｙ—ｆｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｅｎｄｏｐｈｙｔｉｃ ＲＣＣ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｒｅｔｒｏｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ＬＰＮ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１２ ｔｏ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１５ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ３８ ｍａｌｅｓ ａｎｄ ２７ ｆｅｍａｌｅｓ ｗｉｔｈ ａ ｍｅａｎ ａｇｅ ｏｆ（５４．６±１ ３．２ ｙｅａｒｓ
腹腔镜下肾部分切除术课件
1
T1期肾癌治疗现状
因B超、CT和MRI等影像学技术的广泛应用，偶 发肾癌逐步增加，而这些肿瘤具有体积较小、分期 较低、增长速度慢和转移潜能低等特点，预后好于 症状性肾癌。
出现肾癌三联征均已属晚期
2
根治性肾切除术的缺点
RN（根治性肾切除）被认为CKD发生和发展的危险 因子，而PN带来的肾单位的保留能够减轻这些影响；
术前对侧肾功能正常，肾癌根治术后10年，22%患者出现慢性肾脏疾病 （Scr≥2mg/dl）
Lau WK，Blute ML，Weaver AL， et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc. 2000 Dec;75(12):1236-42.
PN 能达到RN同样的 病理结果，而且在肾 功能和心血管功能长
4
LPN 缺点(与OPN比较）
LPN技术仍然具有一定挑战性，同时伴有术中并 发症(出血和尿漏等)较多和热缺血时间相对较长 等；
热缺血时间和肾功能丢失密切相关，热缺血时间 超过30min，热缺血对肾功能的影响超过3－5倍 。
5
为什么要做肾部分切除术
6
基本原则
手术切缘阴性 减少并发症 保护肾功能
7
手术适应症的掌握
T1a和选择性的T1b均可实施肾部分切除术 肿瘤大小并不是行NSS的唯一标准，肿瘤的位置
更重要
8