级配砂石垫层委托单
建筑用(砂、石)见证取样委托单-2015年
建筑用(中粗砂)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(水洗砂)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(碎石)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(细砂)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(天然砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(级配砂砾)见证取样委托单
见证取样委托单编号
建筑用(中粗砂)见证取样委托单
见证取样委托单编号。
17砂石试验委托单
砂、石试验委托单(2012年版)
HHR/WT-17 试验编号： 工程代号 委托单位 工程名称 工程部位 检验类别 材料种类 样品产地 □普通送检 □ 砂 □有见证送检 □石 样品数量 种类规格 代表数量 委托人 委托编号： 试件编号
检Байду номын сангаас项目
□ 含泥量 □ 泥块含量 □ 针状和片状颗粒的总含量 □ 压碎指标值 □
其他说明 注:委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。 委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。 检 测 机 构 填 写 外观：□正常 样品状态 数量：□符合 收样人签字 □不符合 委托日期 年 月 日 □不正常 异常状态描述
注:检测机构对样品检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。
□收回 □废弃 □留样 样品处置方式 报告份数 委 托 □市政2011版表格 □DB11/T695-2009表格 □ 报告格式 单 位 检测依据 填 写 □GB/T14685-2001《建筑用卵石、碎石》 □ 筛分析
□JGJ52-2006《普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法》 □GB/T14684-2001《建筑用砂》 □DBJ/T01-65-2002《人工砂应用技术规程》 □ □
检测表格模板：委托单(级配碎石配合比)
委托编号 ：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
监理单位
见证单位(盖章)
见证人（签字）
见证人编号
送样人（签字）
样品来源
委托日期
联系xx
检验编号
碎石1
碎石2
碎石3
碎石4
石屑
使用部位
品种：
规格：
产地：
品种：
规格：
产地：
品种：
规格：
产地：
品种：
规格：
产地：
品种：
规格：产地：检来自项目第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
3、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法律责任。
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
1.配合比设计□2.其他:
检测依据
CJJ 1-2008□JTG/T F20-2015□
其他:
备注
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
土(灰土、砂石垫层)检验委托单
焦作市建设工程质量检测站
土（灰土、砂石垫层）检验委托单
样品来源□普通送检□复检□见证送样□监督抽检抽样人：委托单位（盖章）送样人联系电话
工程名称工程注册号见证人证书编号
施工单位见证单位（盖章）
检验项目□含水率□干密度□最佳含水率和最大干密度检验依据GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
土种类□素土□三七灰土□二八灰土□原土□砂石击实种类□轻型击实□重型击实
工程部位取样方法/部位/数量样品编号
样品处理意见□退样□不退样报告领取□取报告凭证□电话样品状态□正常□异常
备注
收款人：收样人：收样日期：年月日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。
超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。
2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
5、检测单位地址：焦作市丰收路中段518号电话：3385213 3385212(业务办) 邮政编码：454000。
建筑用砂委托单
2012年月日
工程名称
江南村住宅小区16#楼
取样时间
201品名称
中砂
产地
佳木斯永生砂石厂
代表批量
400m3
来样数量
40kg
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
筛分析
6
2
紧装密度和堆积密度
7
3
表观密度
8
4
含泥量
9
5
泥块含量
10
备注：
见证员单位：佳木斯东方监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
取样时间
2009年10月2日
使用部位
主体砼、砌筑
样品名称
中砂
产地
佳木斯市三江建筑集团砂石厂
代表批量
400m3
来样数量
40kg
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
筛分析
6
2
紧装密度和堆积密度
7
3
表观密度
8
4
含泥量
9
5
泥块含量
10
备注：
见证员单位：佳木斯华威监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
5、石子委托单
样品名称
碎石
收样人收样日期源自见证确认样品产地按实际填写
201年月日
代表数量
（不超过600t）
样品数量
20kg
样品状态
无杂质
使用部位
xxxxx
执行标准
类型、等级、规格（按实际选择、填写）
委托检测参数（需要检测的参数打“√”，其余打“×”）
备注：
□JGJ52-2006
□GB/T14685-2011
重庆市渝中区建设工程质量监督站检测所
砂（碎石、卵石）检测委托单
委托编号：
样品编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
重庆市xxx有限责任公司（填写全称）
见证人签名
见证人证书编号
联系电话
工程名称
重庆市渝中区xxx工程（填写全称）
xxx
20xxxxxx
139xxxxxxxx
委托人签名
张xx
联系电话
139xxxxxxxx
□天然砂□人工砂□混合砂
□粗砂□中砂□细沙□特细沙
□颗粒级配□含泥量□泥块含量□石粉含量□表观密度□
JGJ52-2006
GB/T14684-2011
碎石mm
卵石mm
颗粒级配含泥量□泥块含量□表观密度□堆积密度□
说明：1、请委托单位及见证单位在粗线内按表格要求填写或者选择（在□打“√”、“×”），委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。
建筑用砂石见证取样委托单
联系电话要求试验项目
样品名称拟作用途（使用部位
及特殊要求）
产地取样见证人及证书号
电解车间人工挖孔桩进场数量（ M 3 ）
抽取
碎石取样方法张治勤渝建工1999第114154520
5～31.5mm
取样人及证书号
在有 的位置(请在 中点击选择打√),另有要求请在备注栏添写.
说明
备 注
收样人： 收样日期： 年 月 日
委托单位(盖章)
李晓峰
(砂、石)见证取样委托单
工程名称监理单位贵阳新宇建设监理公司
青海西部水电二期300Kt/a铝基合金
大板锭工程
委托日期2011年6月9日189********送样人品种 委托单位碎石
送样日期见证取样委托单编号
规格
民和利鑫建材有限公司
400中国二十二冶建设集团有限公司钱青海民和项目部
2011年6月9日
取样地点搅拌站筛分级配松散密度紧密密度
表观密度含泥量针片状泥块含量
压碎值
有机物含量硫酸盐、硫化物坚固性碱活性磨损值云母含量
轻物质
氯化物
吸水率
含水率
砂当量
砂中含石量
石粉含量(小于0.075mm 含量)。
砂、碎石、卵石类检验委托单
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
XXXXXXXX有限公司
砂、碎石、卵石类检验委托单
委托编号：报告编号：管理编号：XXXXXX
委托单位
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
□有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户
委托人
电话
见证人
电话
工程名称
见证卡号
监督单位
工程部位
检验性质
□初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
样品名称及检验标准
样品编号
样品数量
代表批量
生产厂家
规格
检测项目
□河砂□GB/T14684□JGJ52
□海砂□GB/T14684□JGJ52
□颗粒级配□表观密度□含泥量□泥块含量□堆积密度
□碎石□GB/T14685□JGJ52
□卵石□GB/T14685□JGJ52
□颗粒级配□表观密度□含泥量
□针片状含量□泥块含□堆积密度
□其他：
□其他
报告交付
报告一式份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
年月日
检测费
缴费情况
□已交□未交□月结□其他
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
2.有见证取样或监督抽检，见证
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3.委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。
试样
名称
型号、规格、等级
牌号
出场编号
（批号）
生产厂家
（产地）
供销
单位
进场日期
使用
部位
取（制）样数量
代表
批量
取（制）、样日期
养护条件
龄期
1
级配砂石垫层
5--40mm砂
5-15mm细石
/
/
/
2015.5.8
基础
1组
砂30kg,石30kg
2015.5.8
标养
/
2
3
委托检测参数
砂产地：武功砂规格：5--40mm砂
建设单位
国电永寿煤业有限责任公司
工程名称
碾子沟煤矿地面工程建筑C标段浴室灯房联建
委托单位
国电永寿煤业有限责任公司
检测单位
施工单位
国基建设集团有限公司
监理单位
中煤陕西中安项目管理责任有限公司
取样地点人员
考核合格证号：
送样人
施工单位
试验员
特种操作人员
上岗证号：
委托检测相关信息
序号
石产地：彬县石规格型号：5-15mm细石
检验依据
检测单位对试件（样）与委托单内容核对情况
收样人签字：
收样日期
提供报告日期
施工单位
项目负责人
（公章）
检测单位
（收样专用章）
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号:委托日期：2015.5.8委托单顺序号：
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；