第一节 腰椎间盘突出症的定位诊断
(完整版)腰痛(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案
腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、病名中医诊断：第一诊断腰痛病（TCD编码：BGSOOO）。
西医诊断：腰椎间盘突出症（ICDTO编码：M51.202）。
二、诊断（一）疾病诊断1、诊断标准参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
（1）、多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。
大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
（2）、常发于青壮年。
（3）、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。
直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
（6）、CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
（二）、证候诊断1、血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2、寒湿证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。
阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。
阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
三、治疗方法（一）中医辩证论治1、血瘀证治法：行气活血,祛瘀止痛。
方药身痛逐瘀汤加减。
组成秦艽3g川芎6g桃仁9g红花9g 甘草6g羌活3g没药6g当归9g香附3g牛膝9g地龙6g五灵脂6g（炒）水煎至400ml,早晚分次服。
2、寒湿证治法：温经散寒，祛湿通络。
腰椎间盘突出症的诊断标准
.腰椎间盘突出症的诊断标准1、临床表现腰椎间盘突出症患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，由于腰部是人体活动的枢纽，承受了很大的挤压和扭转应力，故腰部的椎间盘最易发生变性破裂，在轻微的腰扭伤或感受风寒湿外邪等外因的作用下，发生椎间盘突出，约有一半的病人表现为先腰痛后腿痛，约有1／3的病人为腰背痛和腿痛同时发生，其他有少部分病人则先出现腿痛后出现腰背痛。
先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年。
部位多在下腰背和腰骶部。
这类疼痛的感觉部位较深，表现为起病缓慢，且定位不准确的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时加重，卧床休息后减轻。
约有98％的腰椎间盘突出症患者出现有腿痛的症状。
其疼痛的部位与性质，因椎间盘突出的部位不同而不同。
95％的腰椎间盘突出症发生在腰4、5或腰5骶1椎间盘，这一类患者多主要表现为，一侧或双侧下肢的沿坐骨神经走行的放射痛，多数病人疼痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外侧至足跟或足趾，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。
疼痛的范围与神经根接触突出的椎间盘多少有关。
半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而导致下肢疼痛加重。
病人在早期可有下肢疼痛过敏，病程较久或神经根受压较重者，有下肢麻木或感觉迟钝。
对于高位的腰椎间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。
中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。
有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。
典型的腰椎间盘突出症患者，其体征包括腰部肌肉痉挛、保护性的腰椎侧弯、腰椎活动受限(以前屈为主)、椎旁压痛、直腿抬高受限等。
另外，上腰椎间盘突出发病较少，发病多以腰部疼痛和大腿疼痛明显。
腰椎间盘突出部位在椎管中央，患者突然出现会阴部剧烈疼痛，小便功能障碍，性功能障碍或下肢活动无力突然加重，即为马尾神经综合症，应立即就诊，急症手术，但术后效果多不满意。
2、查体腰部向一侧弯曲，腰椎的生理曲度减小(俗称"板腰")，腰部多有明显的压痛点或叩痛点(可伴同一侧下肢放射痛)。
执业医师辅导精华外科学——腰椎间盘突出症（1）
椎间盘纤维环断裂髓核与纤维环突或膨出，压迫与刺激神经根或马尾神经引起相应的临床表现称为椎间盘突出症。
（⼀）病因与病理 椎间盘退变与异常承载是椎间盘突出的基本原因。
退变的椎间盘其机械强度衰减，在外⼒作⽤下，尤其轴向旋转⼒的作⽤，纤维环遭受异常剪⼒或张⼒发⽣放射状断裂，髓核沿裂隙突出。
随年龄的增加长期反复地承载，加重椎间盘退变，纤维环内纤维多处断裂，在轴向压⼒作⽤下出现椎间盘膨出，或在膨出的基础上局部突出。
40～50岁以前的青壮年多为局限的椎间盘突出，常常有急性损伤病史；⽽50岁以后的中⽼年患者多为椎间盘膨出，多伴有椎体缘⾻质增⽣与节段性不稳定。
椎间盘退变程度的不同，损伤病理的差异往往导致不同的临床表现。
椎间盘突出可以发⽣在不同的部位与⽅向。
通过软⾻终板突向椎体时称为Schmorl结节，⼀般没有临床症状；在椎管腹侧正中部位的椎间盘突出称为中央型突出，有可能累及马尾神经；在后纵韧带两侧突出的为后外侧椎间盘突出，L4－5与L5－S1的后外侧椎间盘突出常常分别累及L5与S1神经根；在椎间孔内或以外的突出称极外侧或椎间孔内椎间盘突出，有可能累及上⼀节段的神经根。
椎间盘突出压迫神经根产⽣临床症状的机制尚未完全明确。
多数实验研究与临床观察表明，局部的机械性压迫与创伤性炎症的刺激是疼痛与神经根传导功能障碍的直接原因，慢性压迫将导致神经根局部继发的病理损伤。
有作者认为，突出的髓核组织引发的⾃⾝免疫反应也是原因之⼀。
（⼆）临床表现 下腰痛伴有放射性下肢痛为最常见的症状。
约半数病例在腰痛发⽣之后出现腿痛。
⼀部分同时出现，少数只有腿痛，或腿疼之后出现腰痛。
部分患者因腰部扭伤⽽急性起病。
抬举或肩扛重物，或遭受某种外⼒造成急性腰腿痛发作。
多数患者因为腰部劳损，引起不同程度下腰痛，此后逐渐出现下肢疼痛。
疼痛的程度有轻，有重。
严重者痛苦难忍，不能正常⽣活与睡眠，往往⼝服⾮甾体类⽌疼药⽆效。
轻者尚可坚持⼯作，但多数患者因痛苦⽽不能正常⽣活与⼯作。
腰椎间盘突出症的诊断及治疗概述
本病特点：1、多发：李吕良总结了1981年 -1991年腰腿疼论文575篇，其中腰突症有 22621例。2、以非手术治疗为主，在22621例 中，非手术治疗19686例，占87﹪。
1934年Mixter、Barr等人确定了椎间盘突 出是引起腰腿疼痛的主要原因。
（一）椎间盘
b、腰、腿疼出现的先后顺序不等。 临床资料分析（263例）：先腰疼后腿疼122 例；先腿疼后腰疼15例；腰腿同时疼126例。
2、椎旁压痛并沿坐骨神经走向放射痛。即旁开 棘突2cm某椎间隙压痛，有时需叩击方出现疼 痛，这是由于腰肌发达，神经根位置较深的缘 故。关于放射痛，主要取决于受压的神经根， 若组成坐骨神经的神经根受压，则疼痛沿大腿 后侧及小腿外侧放射，若组成股神经的神经根 受压，则疼痛沿大腿前方及小腿内侧放射。 263例临床病例分析：椎旁压痛明显有放射痛 215例；有压痛，放射痛不明显48例。
（六）局部封闭 1、机理：消除无菌性炎症。 2、方法：a、痛点封闭；
b、椎管内封闭（骶孔封闭和硬 膜外插管封闭） （七）针灸 （八）手术
1、长期正规非手术治疗无效。 2、巨大型中央型突出，有马尾神经受压， 大小便功能障碍。
3、手术方法：a、开窗、半椎板或全椎板髓 核摘除术。b、椎间融合并内固定术。 （九）其它疗法
2、股神经：是腰丛神经最大的分支，由腰 2、3、4腰神经组成，在股神经和髂腰肌之间 下行，经腹股沟韧带深面入股三角，位于股动 脉外侧，分支支配大腿前面的肌肉及皮肤，股 神经的分支中有一支最长 的隐神经，与大隐静
脉并行，向下分布于小腿内侧面及足的内侧皮 肤感觉。
退行性改变引起骨质增生、纤维环脆变、 髓核水分减少；外伤及劳损引起无菌性炎症。
（三）腰椎的活动度
腰椎间盘突出症(zyg)
一、解剖
L3及L4神经根自相应椎体上 1/3或中1/3水平出硬膜囊， 在椎管内不与同序数椎间盘接 触。 L5神经根自L4/5椎间盘水 平或其上缘出硬膜囊。 S1神经根自L5S1椎间盘上 缘或L5椎体下1/3出硬膜囊。
LDP压迫下位神经根，L4/5
、L5S1椎间盘突出较大或游离 时可影响下两个神经根。
五、鉴别诊断
梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下出 骨盆，梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中 部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限 并加重腿痛。 劳损：腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受 限，一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化 。常与剧烈活动、劳累、天气变化有关。
六、治疗
保守治疗 开放手术治疗
微创手术治疗
软骨终板破裂。
职业：汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者， 椎间盘内压力长期较大，退变快。 妊娠：后纵韧带松弛导致椎间盘突出。 发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对
称。
肥胖：自身体重过大，椎间盘压力较大。 遗传：非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道 较低。
一、病理变化
突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。 突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、 压迫椎管内神经组织。 突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变 窄、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧 带增厚、骨化；关节突退变；黄韧带增厚；继 发腰型：纤维环部分破 裂，表层完整，突出物多 呈半球形隆起，一般无临 床症状
突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状
。
脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧 带下。
游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵
韧带之下，或穿过韧带进入椎管。
二、分型—按突出位置
手术分类
完整版椎间盘突出定位诊断
椎间盘突出症的定位诊断椎间盘突出症的诊断过程是一个将患者的病史、症状、体征以及各种影像学检查所获得的全部资料进行去粗取精，去伪存真的全面综合分析之后，得出诊断结论的过程．因此，详细地询问病史，了解患者的主观症状，认真细致的体格检查，合理地选择运用影像学检查方法，对认识椎间盘突出症的病理过程和最后确定诊断是缺一不可的.⑴椎间盘突出症的主要诊断依据⑴颈椎间盘突出症①在颈部酸胀不适等椎间盘退变的基础上有与外伤有关的突然发病，症状较重的持续神经刺激症状．②有颈髓或颈脊神经根压迫引起的上肢无力、疼痛、麻木、肌萎缩等运动和感觉功能障碍的临床体征。
③颈肩部压痛明显。
④颈椎间盘突出症的特异性试验阳性，如颈椎挤压试验和颈脊神经牵拉试验阳性等。
但在髓核组织脱出游离时，颈椎挤压试验可为阴性或弱阳性。
⑤有与临床症状和体征相符合的CT、MRI、脊髓造影等影像学异常表现⑵腰椎间盘突出症①急性或慢性反复发作的腰腿痛，腿痛明显重于腰痛。
疼痛部位沿神经支配区域向远侧乃至趾端放射．②下肢皮肤感觉退减、麻木症状与神经支配区域相符合。
③下肢运动无力和(或)肌肉萎缩。
④受压迫神经报所支配的腱反射减弱或消失；高位突出压迫脊髓者表现为腱反射活跃或亢进，病理反射阳性。
⑤突出平面棘突旁和神经走行区域有明显压痛。
⑥腰椎间盘突出症的特异性试验阳性，如直腿抬高试验，踇耻背伸、跖屈试验等。
⑦CT、MRI等影像学检查有明确的阳性征象，并与临床症状和体征相符合。
以上所述可归纳为两条：一条是有典型的椎间盘突出的临床症状和体征：第二条是CT 扫描或脊髓造影、磁共振成像有明确的椎间盘突出征象，并与临床表现相符合.⑵椎间盘突出症的定位诊断颈椎间盘突出症的定位诊断颈椎间盘突出症是—组独立的疾病，仅次于腰椎间盘突出症．临床上并不少见。
其发病机制为正常椎间盘在发生不同程度退行性变的基础上，受外力作用发生纤维环甚至后纵韧带破裂，髓核突出压迫脊髓或神经根引起临床症状。
突出的椎间盘若压迫脊髓的前正中部，临床表现为自下肢而后上肢的感觉及运动神经功能障碍。
腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
X线检查：一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎 弓峡部不连者还需加拍左右斜位片。 部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特 异性变化。 1）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位 可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。 2）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不 一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致， 上下椎体后缘有时可见微小移位。 3）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。
腰椎间盘突出症的临床表现
腰痛和放射性下肢痛： 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故称根性放射痛 2）疼痛与腹压有关 3）疼痛与活动、体位有明显关系
跛行 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害
1）运动 2）感觉 3）反射 4）括约肌及性功能障碍
腰椎间盘突出症的诊断
股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关 节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸， 如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰 2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5 和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 1）运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
肌电图：对于腰椎间盘突出症的诊断和定 位诊断有帮助。棘旁肌的纤颤电位说明是 神经后支分出以前的损害，当与前支支配 的下肢肌肉同时出现失神经电位时，更能 说明有神经根受累。
腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断
射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现 膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常 有胫后肌腱反射改变。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
腰椎间盘突出的区域定位及意义ppt课件
1、2区：两侧椎弓根内界，椎间盘后界
中1/3——1区——中央区
49
1、2区：两侧椎弓根内界，椎间盘后界
左、右1/3——左、右侧2区——旁中央区
50
3区：椎弓根内外界之间，即在在椎间孔界之间，也称外 侧区
51
4区：椎弓根外侧以外。也称极外侧区
52
水平位：
矢状径分为四等分，分别命名 a域、b域、c域、d域
46, 48% 36, 38%
L1/2 L2/3 L3/4 L4/5 L5/S1
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
3
0 L1/2
间隙分布
46 36
8 2
L2/3
L3/4
L4/5
L5/S1
73
腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6 月进入临床路径患者数据
突出方向
突出方向
38, 40%
23, 24%
L
R
34,
M
36%
突出方向
40
38
34 35
30
25
23
20
15
10
5
0
L
R
M
腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6 月进入临床路径患者数据
层
层
1, 1% 13, 14%
27, 28% 54, 57%
Ⅰ Ⅰ~Ⅲ Ⅱ~Ⅰ Ⅱ~Ⅲ
60
54
50
40
30
20
10
0 Ⅰ
层
27 Ⅰ~Ⅲ
10
根据髓核突出顶点与神经根位置关系分型（旁侧型）
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腰椎间盘突出症定位诊断的重要性
为了正确治疗，首先必须对腰椎间盘突出症做出准确的定位诊断。
在骨伤科，一个正确的诊断包括病变的部位，同时还要明确病变的程度、性质和原因。
定位诊断的重要性，首先表现在对它的病变部位尽快明白其性质，才能有的放矢地对它进行治疗，尤其是牵扯到手法深部的重力动态治疗。
如定位诊断不明确，治疗往往就会趋向盲目性而收效甚微，有时失手会造成医源性损伤而出现差错性事故，因此治疗前首先要对病变诊断明确。
腰椎间盘突出症诊断标准，临床上多参照MCJVOCH提供的依据，(详情可登录)：（1）单侧腿痛比腰痛明显，疼痛几乎都沿患侧坐骨神经或股神经分布区放射。
（2）患侧坐骨神经或股神经支配区皮肤肌肉麻木酸胀。
（3）患侧直腿抬高试验角度减少呈阳性反应，为正常的50%以上。
（正常时，双下肢直腿抬高80度以上并无疼痛，若一侧抬高低于40度以下即不能继续抬高，同时有出现下肢放射性疼痛则为阳性），有时健侧肢体抬高时，患侧则表现牵拉性疼痛。
（4）①有肌肉萎缩②肌力下降③感觉障碍④腱反射减弱或消失等四个症状的2个。
（5）影象学检查（核磁共振MRI、CT或椎管造影）显示椎间盘突出或碘柱盈缺损与临床表现相符。
以上5项诊断中有3项以上者，就可确定诊断为“腰椎间盘突出症”。
通过综合了解病史和细致体检，不仅能做出腰椎间盘突出症的诊断，而且能基本上作出定位诊断，这主要依据不同的神经根在受突出的椎间盘组织压迫下，产生特有的临床症状和体征。
由于95%以上的腰椎间盘发生在腰4—5或腰5—骶1这段椎间隙，直接压迫刺激腰5或骶1神经根，因此患者主要表现在疼痛或麻木沿坐骨神经区分布，另外2%以下腰椎间盘突出发生在腰3—4椎间隙，直接压迫刺激腰4神经根，出现疼痛或麻木沿股神经根分布区放射等症状。
不同部位的腰椎间盘突出，引起的临床症状不同，在检查体征也有所不同，根据这些不同的要点，可做出基本的定位鉴别诊断，常见的腰椎间盘突出症有以下几种：
1、腰5—骶1椎间盘突出：髓核突出压迫骶1神经根，出现患侧下肢外踝、足低外和小趾区域过敏性反应或麻木感觉，疼痛沿大腿后外方、小腿三头肌和外踝放射，可见腓肠肌、比目鱼肌、趾屈肌的肌力减退，肌张力试验可见直腿抬高试验阳性反应，神经反射检查可见跟腱反射减弱或消失。
2、腰4—5椎间盘突出：髓核突出压迫腰5神经根，出现患侧下肢小腿前外侧，足背和拇趾过敏性或麻木反应；疼痛沿大腿后方、小腿三头肌、足背放射出现；踝背屈肌、拇长伸肌肌力减退；在肌张力试验中可见直腿抬高呈阳性反应；膝和跟腱的神经反射可正常。
3、腰3—4椎间盘突出：髓核突出压迫腰4神经根，出现患侧大腿和小腿内侧过敏性或麻木反应，疼痛则沿大腿、膝前方放射出现，股四头肌出现肌力减退：在肌张力试验中可
见股神经牵拉呈阳性反应；在神经反射检查中可见膝反射减弱或消失。