子宫内膜异位症的临床诊断和治疗

・讲座・子宫内膜异位症的临床诊断和治疗周应芳 子宫内膜异位症(内异症)发病率高,且有年轻化趋势;内异症常合并不孕,并有治疗后容易复发的特点,已经成为近年来研究的热点。

随着对内异症认识的不断深入,在诊断和治疗方面也取得了新的进展。

一、内异症的诊断(一)腹腔镜诊断国内外已经公认,腹腔镜诊断是内异症诊断的“金标准”[1]。

当镜下看到典型内异症病灶时,即可确定诊断。

然而,近年来的研究表明,不同内异症病灶的形态多种多样,其活性差异很大,50%的腹膜窗(腹膜袋)含有内异症病灶。

此外,其他一些疾病也可出现类似内异症病灶形态的腹膜改变[2],因此,腹腔镜诊断的内异症病灶仅有半数或稍多得到病理证实。

由于肉眼诊断内异症不够准确,近年来,不少学者认为,对腹腔镜下诊断的内异症病灶应进行活检,以协助制定术后治疗方案,对病理检查未能证实为内异症者,不再行长期药物治疗,从而避免对一些患者可能造成的“过度”治疗[3]。

日本妇产科学会在内异症诊疗常规中,将内异症病灶分为无色素性病灶、含色素性病灶和内异症继发性病变(如粘连及挛缩状瘢痕形成)等3大类[4]。

美国的Nezhat教授等[5]又将卵巢子宫内膜异位囊肿分为两型,Ⅰ型(原发性)子宫内膜异位囊肿:较少见,直径1～2cm,含深褐色液体,囊壁均有异位子宫内膜组织,是真正的子宫内膜异位囊肿。

Ⅱ型(继发性)子宫内膜异位囊肿:临床最常见,直径3cm以上,是卵巢功能性囊肿(如黄体囊肿或滤泡囊肿与内异症病灶共同形成的),根据内异症结节与囊肿的关系又分为ⅡA、ⅡB和ⅡC3种亚型。

我国郎景和教授[6]将内异症分为腹膜型、卵巢型、阴道直肠型和特殊部位型或盆腔外型4大类。

到目前为止,尚无统一的、规范性的内异症的诊断标准。

对不典型或隐匿性的内异症病灶,可以通过一些辅助诊断措施来发现。

林金芳等[7]推荐使用热2色试验(heat2color test),其原理是内异症病灶中的含铁血黄素遇热(100℃)后发生组织化学反应而变成棕褐色,借此可使内异症病灶“现形”。

近年来,国外学者又发明了荧光诊断(photodynamic diagnosis,PDD)法,其原理是内异症病灶中的子宫内膜可选择性吸收光敏感物质———52氨基多缩左旋糖酸(52 aminolevulinic acid,ALA),在D光源(D2Light)系统照射下容易看到。

Malik等[8]报道,使用ALA(30mg/kg)10～14h 后对患者行腹腔镜诊断的结果,先用普通腹腔镜观察记录病灶位置,然后再用PDD系统进行观察,并行多点活检,结果发现,普通腹腔镜诊断内异症的敏感性和特异性分别为69%和70%;用PDD系统后其敏感性和特异性则分别为100%和75%。

表明PDD可明显提高内异症的检出率,而且荧光度越强,表明病灶的生物活性越高,因此,腹腔镜手术中若使用PDD检测内异症病灶,有助于保证手术切除的彻底性。

近年来,经阴道注水腹腔镜(transvaginal hydrola2 paroscopy,THL)技术已悄然兴起,并用于内异症的诊断和治疗。

THL类似于宫腔镜检查,手术成功率达95%,与腹腔镜诊断的符合率高达8118%[9],有文献报道了78例THL手术,其中有表浅内异症病灶和异位囊肿切除手术、粘连分离术及输卵管造口术等[10]。

目前国内也有医院开展了THL,估计THL将逐步取代诊断性腹腔镜,越来越多地应用于盆、腹腔病变的诊断和治疗。

(二)辅助诊断1.影像学诊断:影像学诊断最常使用的是超声检查,也可使用CT和MRI等,对卵巢子宫内膜异位囊肿有重要的辅助诊断价值。

典型者超声表现为子宫后方或侧方的囊肿,包膜粗糙,内为密集细小强光点反射或不规则反射,彩色超声可见囊内无血流。

早期的内异症病灶影像学诊断多无特殊发现。

2.血清及腹腔液标记物:(1)CA125测定:CA125测定是公认的辅助诊断内异症的非创伤性检查,敏感性随内异症分期增加而增加,轻度内异症患者血清CA125多正常,卵巢子宫内膜异位囊肿病灶浸润较深、盆腔粘连广泛者血清CA125多为阳性。

虽然血清CA125测定特异性较差,但对已诊断的内异症患者,定期测定血CA125可用于疗效观察或追踪随访。

(2)其他:文献报道,对诊断内异症可能有意义的指标还有血清抗子宫内膜抗体、抗碳酸酐酶抗体、白细胞介素(IL)6、可溶性细胞黏附分子1(sICAM21)和腹腔液肿瘤坏死因子(TNF)等,这些指标诊断内异症的价值均有待于进一步研究证实。

国内一些学者认为,测定血清抗子宫内膜抗体联合CA125可提高诊断内异症的敏感性和特异性,但抗子宫内膜抗体至今未被提纯,性质不明,用于诊断内异症时特异性也较差,因此还需要进行大量研究工作。

二、内异症的治疗腹腔镜手术是内异症最好的手术疗法,抑制卵巢功能是作者单位:100034北京大学第一医院妇产科最好的药物疗法;腹腔镜手术+药物治疗+再次腹腔镜手术是最好的联合疗法,妊娠是最好的期待疗法。

具体治疗时还要结合患者的年龄、婚育状态、妊娠希望、症状及病变程度和过去的治疗情况等,制定个体化治疗方案[11]。

(一)手术治疗微创外科技术在内异症治疗中的地位显得越来越重要。

在发达国家,腹腔镜手术已广泛用于治疗内异症。

国外1997年已经开始使用机器人行腹腔镜手术[12]。

国内外经验均证明,腹腔镜手术较开腹手术创伤小、患者恢复快、腹部瘢痕小、术后粘连轻。

应强调重视内异症诊断与治疗的规范化,其中不但要强调腹腔镜在内异症诊断中的重要价值,还要强调腹腔镜手术是治疗内异症的首选手术治疗方法[13]。

近年来,我国腹腔镜手术普及速度很快,在大城市和南方经济发达地区,腹腔镜手术治疗内异症已很普遍。

虽然在国内腹腔镜手术费用高于开腹手术,但在经济收入较高的地区,由于患者康复快,可较早恢复工作,获得更多的经济效益,结果使总费用与开腹手术接近[14]。

各期内异症均适合行腹腔镜手术。

国外一些腹腔镜手术专家能够行腹腔镜下肠切除术治疗肠道内异症[15]。

因此,腹腔镜手术几乎无禁忌证。

国内多数医院腹腔镜技术尚不够熟练,对巨大卵巢囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术时,仍以开腹手术为宜。

对有生育要求的妇女,如果其病变能解释患者的疼痛症状和不孕原因时,应行保守性手术;对不孕患者恢复正常的输卵管、卵巢关系至关重要。

二氧化碳激光治疗内异症,经循证医学证实其疗效肯定、安全性高,但因设备昂贵、手术速度慢和止血效果差等,近年来临床报道明显减少。

目前,国内使用最多的仍是单极和双极电凝,还有应用微波和超声刀的报道,但这些新技术能否彻底破坏内异症病灶及其安全性均有待于进一步积累资料,加以证实。

对较小的、表浅的腹膜内异症病灶可行凝固术,而处理直径在5mm以上病灶时,需由浅至深连续烧灼破坏病灶或行病灶切除术。

国外学者认为,以水分离和二氧化碳激光治疗为最佳选择,国内学者以电凝治疗为主。

单极电凝烧灼内异症病灶有效,但不够安全,双极电凝安全,但对破坏深度病灶效果不够理想,超声刀的确切疗效有待于以后证实。

最近,Krzemien等[16]报道,用光动力学方法治疗大鼠实验性腹膜子宫内膜种植结节,取得满意效果,而且与电凝治疗和切除术比较,较少引起粘连。

鉴于该技术对腹膜有一过性、可逆性损伤,是否能开辟腹膜内异症治疗的新途径,有待于进一步研究。

对卵巢子宫内膜异位囊肿,单纯抽吸囊肿内液体或行部分囊壁切除的复发率高达50%以上[17],彻底剥除或切除内膜异位囊肿是提高治疗效果及预防复发和再次手术的关键[18]。

因此,无论腹腔镜手术还是开腹手术,均应彻底剥除卵巢子宫内膜异位囊肿。

Ⅰ型内膜异位囊肿虽然较小,但因其纤维化与粘连严重很难将其完整切除,可用活检钳钳取,用激光、电凝等烧灼或行局部切除。

ⅡA型内膜异位囊肿粘连较轻,囊壁容易剥出。

ⅡB型内膜异位囊肿虽粘连较重,但除异位结节附着处外,囊壁也容易剥离。

ⅡC型内膜异位囊肿粘连紧密,分离粘连时几乎破裂,易造成污染,切除也较困难。

因此,当诊断初步确定后,可先行囊肿穿刺抽液,用吸引器反复行囊内灌注与抽吸,促使囊肿壁与周围组织分离,有利于囊壁剥除。

然而,内膜异位囊肿剥除术有时并非易事,最近Benassi等[19]介绍,使用一种化学制剂———Mesna溶液有助于囊肿壁的分离,可以缩短手术时间、降低手术难度和减少术中出血。

由于大多数子宫内膜异位囊肿为继发性,因此,在彻底去除囊壁后,应努力寻找并破坏囊肿周围的异位内膜种植结节,即破坏其原发病灶。

根据我们的经验,其原发病灶多位于与子宫或阔韧带粘连的囊壁附近,卵巢固有韧带也是好发部位[20]。

行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术时,应注意囊肿可能有多个,手术要彻底,但同时应尽量多保留正常卵巢组织(尤其是对未生育者);止血要充分,但应避免过度电凝,否则,可能对日后妊娠有不利影响。

国内外有报道,腹腔镜或超声监测下囊肿穿刺抽液注入无水乙醇或重组IL22,创伤小、恢复快、可减少疼痛复发及囊肿复发[21]。

然而,近年来内异症病灶非典型性增生及恶变已引起人们的重视[22],因此,有条件的医院应行腹腔镜或开腹手术切除囊肿,标本常规送病理学检查。

根据动物实验及临床经验,卵巢的创面无须缝合。

直径<5cm的囊肿剥除后的卵巢缺损,可用激光或适度电烧灼法使创口缩小,对直径5cm以上较大囊肿剥除后的卵巢缺损,适当止血后可在卵巢间质内缝合1针。

国内也有学者报道,用220的Dexon线行连续内翻缝合[23]。

我们习惯于对卵巢创面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠,术毕腹腔内留置地塞米松10mg,以预防粘连。

创面放置防粘连膜、卵巢暂时悬吊法也可以防止术后粘连[24]。

直肠阴道隔内异症的处理比较棘手,国外一些腹腔镜手术专家早就开始尝试腹腔镜协助经阴道切除内异症结节的办法,近年来技术已比较熟练[25]。

北京协和医院最近也报道了该院治疗10例此类疾病患者的经验[26]。

因此类手术需要有丰富的腹腔镜手术和肠道手术经验,而我国妇科医生大多数缺乏肠道手术经验,不敢或不愿做这些手术。

然而,这些部位的有症状的子宫内膜异位结节若不切除,疗效往往较差,所以,对直肠阴道隔内异症的手术治疗已经成为一个摆在妇科医生面前急需解决的问题,相信妇科医生与肠道外科医生的联合手术,将是今后发展的方向。

Maruyama等[27]还发现,腹腔镜手术后的妊娠率与手术时输卵管周围有无粘连密切相关,无粘连或单侧粘连者的妊娠率明显高于双侧粘连者,因此,手术中应注意保护输卵管,有异常者应行相应治疗。

国外的循证医学研究表明,对下腹中央疼痛者行骶前神经切除术疗效明显[28]。

近年来,许多医生提倡用腹腔镜子宫神经去除术替代骶前神经切除术,手术简单易行,安全性高,近期疗效同骶前神经切除术,痛经缓解率可达75%。

但也有学者研究发现,子宫神经去除术缓解疼痛的效果并不明显[29],此外,子宫神经去除术的远期疗效也不如骶前神经切除术。