子宫内膜异位症的发病机制、诊断及治疗
子宫内膜异位症的临床诊断与治疗
致 、更深入 ，真正做到社区居 民健康 的 “ 把 关人 ”。 参 考文 献 【 １ ］ 陈斌 ， 周 昌 惠． 浅 谈 社 区健 康 教 育 与 慢 性病 管理 ［ Ｊ ］ ． 科 学 咨询 ，
２ ０ １ ２ ， １ ０ （ １ ） ： ６ ．
监 测血压 、监 测血 糖 、健康 咨询 、用 药咨询 等等 。 以高血压 为例 ， 进 行慢 病 健 康管 理登 记 的在 １ ０ ％以 上 ，平均 日监测 血 压 的在 ５ ％以
子宫 内膜异位 症的临床诊 断与治疗
甄 学 慧
（ 吉林省妇幼保健 医院，吉林 长春 １ ３ ０ ０ ０ ０ ）
占３ ３ ． ７ ％，通 过健康教育 ，这 些慢性病高 血压患者 已经从原 来只是 单
借助社 区内部 网络 宣传 ，普及知 识 ，提高人 们对慢性病知 识的掌
握水平 。由于慢性病大 多是老年入 ，上 网比较少 ，可 以让他们的家人
协同老人来 共同关注有 关健 康知识 的网页 ，从而督促改进 他们的生活
中图分 类 号 ：Ｒ ７ １ １ ． ７ １
文献标 识码 ：Ａ
文章 编号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ３ ）１ ７ － ０ ３ ７ ２ — ０ ２ 常见有痛 经、慢性盆腔 痛 、性 交痛 、月 经异常和 不孕 。２ ５ ％患者
无任何症状 。
有学者认为 ，卵巢激素 依赖的 内膜异 位现象为一 种生理现 象 ，只 有 当异位的内膜反复周 期性 出血 并出现症状方 能认为是疾病 ，而近期 更多 实验证 明Ｅ ＭＴ 与机体免疫功 能的改变有很大 关系 。Ｅ ＭＴ 在生育年 龄妇女 中发生 率 １ ０ ％左右 ，且有明显 上升的趋 势 ，成为一种 现代病 。
子宫内膜异位症的诊断和治疗
2、腹膜子宫内膜异位症：分布于盆腔腹膜及各脏器表面，以骶韧带 、直肠窝、子宫后壁为常见输卵管内异症多累及其管壁浆膜层。直接 累及粘膜者较少。输卵管与周围组织粘连、扭曲、影响其正常蠕动， 造成不孕。 分二型： 色素沉着型——典型的酱紫色或褐色。 无色素沉着型——为早期病变，红色和白色，无色素沉着的内膜病灶 发展成典型的病灶需6——24个月。 深部侵润型内异症：病灶侵润深度 >5mm，常见于宫骶韧带、直肠子 宫凹陷、阴道穹隆、直肠阴道隔。 其它部位的内异症：可累及消化、泌尿、呼吸道、腹壁切口等。
四、临床表现和辅助检查
（一）、疼痛： 小的散在病灶可致剧痛 70—80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程{ 度不完全平行。 大而严重的粘连可无痛 （1）、痛经：典型者为继发性进行性加重。 （2）、非经期腹痛：慢性盆腔疼痛，少数。 （3）、性交痛及排便痛。30% 。 （4）、卵巢内异症破裂出现急腹症。 （二）、不孕：约50%的患者合并不孕。 （1）、盆腔解剖结构正常。 （2）、盆腔内环境改变。 原因：（3）、免疫功能异常。 （4）、卵巢功能异常。 （5）、自然流产率增加40%:15% 。
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子宫内膜异位症有以下特点：
1、生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛和不孕。 2、近年来发病率有明显的上升趋势 3、症状与体征及疾病的严重性不成比例。 4、病变广泛、形态多样，可侵犯全身任何部位。 5、极具浸润性，可形成广泛严重的粘连。 6、组织学上虽然是良性，但却有增生浸润、转移及复发的恶性行 为。 7、激素依赖性。 这些特点是内异症的治疗甚为棘手，如何规范和系统化的治 疗，使患者取得最理想的效果，是我们应该深入研究和探讨的问题。
子宫内膜异位症的病因,子宫内膜异位症的治疗
子宫内膜异位症的病因,子宫内膜异位症的治疗子宫内膜异位症病因子宫内膜异位症是一种常见而令人困惑的妇科疾病。
病因不明。
此病一般仅见于生育年龄的妇女，以30～40岁妇女居多，初期前无发病，绝经后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或用性激素可抑制卵巢功能，暂时阻止此病发展，故子宫内膜异位症为一种性激素依赖性疾病。
其发病率不断增高，在性成熟妇女中，异位症的发生率为1%～15%。
子宫内膜异位症症状表现1、痛经及慢性下腹疼痛患者以继发性、渐进性加剧的痛经为特点，以下腹部及肛门坠胀痛为主，可于月经前1～2天开始，月经后消失，疼痛从腰骶部、腹部开始，放射至阴道、会阴、肛门或大腿，疼痛的程度与异位灶的部位有关，但与病灶的大小不成正比，如子宫骶骨韧带部位的较小异位结节可导致病人难以忍受的疼痛，而较大的卵巢子宫内膜异位囊肿症状较轻或无症状。
25%的患者可无痛经，而20%～30%子宫内膜异位症患者有慢性下腹疼痛。
2、月经失调15%的子宫内膜异位患者可有经量增多，经期延长或点滴出血。
是由于卵巢被异位囊肿所破坏，或者卵巢被粘连包裹致卵巢功能紊乱而引起月经失调;同时患者常合并有子宫肌瘤或者子宫腺肌瘤也可致月经过多或者经期延长等。
3、不孕子宫内膜异位症患者常伴不孕，并已成为不孕的重要原因之一。
4、性交痛30%左右的子宫内膜异位症患者常诉性交痛。
多由于机械性刺激所致。
发生于子宫直肠陷凹、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀，纤维化，性交时使子宫收缩向上升提而发生疼痛。
性交痛的程度与子宫内膜异位症的部位有关，如骶骨韧带部位的异位结节，子宫粘连后低固定，陶氏腔封闭者性交痛的程度加剧。
5、肠道症状如果内膜异位病灶位于子宫直肠陷凹及直肠附近时，在月经期因病灶充血、水肿，刺激直肠导致肛门坠胀及便频或排便痛，也可出现便秘或腹泻。
如果病灶侵犯直肠壁，并向肠腔突出或病灶较大时可引起肠腔狭窄或肠梗阻。
少数病人如果病灶侵犯肠壁较深，达肌层者，由于局部肠黏膜充血、水肿可出现周期性大便带血，并非病灶侵犯肠黏膜所致。
子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)
子宫内膜异位症的诊治指南(2015年版)《中华妇产科杂志》2015年第3期161~169子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。
内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。
内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。
一、发病机制以Sampson经血逆流种植为主导理论，逆流至盆腔的子宫内膜需经黏附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变；在位内膜的特质起决定作用，即“在位内膜决定论”；其他发病机制包括体腔上皮化生、血管及淋巴转移学说以及干细胞理论等。
相关基因的表达和调控异常、免疫炎症反应以及性激素受体表达异常等与内异症的发生密切相关。
内异症有家族聚集性。
一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。
二、临床病理类型1、腹膜型内异症或腹膜内异症：腹膜型内异症或腹膜内异症(peritoneal endometriosis)指盆腔腹膜的各种内异症种植病灶，主要包括红色病变(早期病变)、棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧性病变)。
2、卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarianendometriosis)又根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况分为Ⅰ型和Ⅱ型。
Ⅰ型：囊肿直径多＜2 cm，囊壁多有粘连、层次不清，手术不易剥离。
Ⅱ型：又分为A、B、C 3种。
ⅡA：卵巢表面小的内异症种植病灶合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿，手术易剥离；ⅡB：卵巢囊肿壁有轻度浸润，层次较清楚，手术较易剥离；ⅡC：囊肿有明显浸润或多房，体积较大，手术不易剥离。
3、深部浸润型内异症：深部浸润型内异症(deep infiltrating endometriosis，DIE)指病灶浸润深度≥5 mm，包括位于宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或者结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。
子宫内膜异位症是怎样发生的
虽然有关子宫内膜症的发病众说纷纭，虽然子宫内异症仍以经血倒流、种植和体腔上皮组织转化学说为主导理论，但是随着科学的发展，近年来关于子宫内膜异位症的“神经-免疫-内分泌网络”的病因学解释越来越趋于成熟，即多因子学说。
但以上发现都无法解释盆腔外的内异症，于是有学者提出，认为子宫内膜组织可以像动物实验证明，将妹妹组织注射到动物的筋脉内，可以导致子宫内膜组织在远处种植，使这些部位发生病变。这就解释了全身各部位的子宫内膜异位症的发生。但为什么全身部位的子宫内膜组织在远处种植，使这些部位发生病变。这就解释了全身各部位的子宫内膜异位症的发生率如此低呢？而且经血倒逆流现象普遍存在，为什么只有部分人患此病呢？其原因是否还与机体免疫功能有关，或是这种良性转移本身少见，尚难定论。
粘附—是异位内膜“入侵”盆腹腔及其器官组织的第一步。粘附因子是一类存在于细胞表面，介导细胞之间相互作用的家族。一些粘附因子使细胞间失去粘附，获得侵袭性，或有了迁徙能力。
侵袭—主要是降解了细胞外基质，其中基质金属蛋白酶（MMPs）最为重要，内异症病人之间质细胞中MMPs表达增高，或它的抑制剂下降，促进了种植侵袭。
血管形成—血管形成是异位内膜种植后生长的必要条件。血管内皮生长因子是促进因子，血小板反应素则是血管形成抑制因子。前者的上升与后者的下降，都使病变得以发展。
子宫内膜异位症的发病机制诊断及治疗
➢ 遗传性疾病 ➢ 炎症性疾病 ➢ 免疫性疾病
➢ 出血引起的疾病 ➢ 器官依赖性疾病 ➢ 激素依赖性疾病
1998. Quibec Int EM
病因学
➢ 种植学说
➢ 体腔上皮化生学说 ➢遗传学说 ➢免疫学说 ➢医源性(直接移行)
内异症的发病
“双转” 或 “Double M” 理论
转移理论（Metastatic theory）
➢ 内异症累及 10%~15%的育龄妇女，发病率上 升，有“现代病”之称。
➢ 内异症引起的慢性盆腔疼痛、痛经和不育，严 重影响妇女的健康和生活质量。
➢ 内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发 性，成为难治之症。
子宫内膜异位症的常见部位
卵巢，子宫浆膜，输卵管，子宫骶 骨韧带，子宫直肠凹，直肠，膀胱 等处
支持“在位内膜决定论”
有望用于EM的早期、微创诊断
重要的发现是
(5)
子宫内膜异位症的组织形态学
分泌期在位内膜（非EM对照）
光镜—分泌细胞增加，血管腔扩张
电镜—分泌细胞微绒毛增多，延长
细胞浆中细胞器（线粒体、高尔基 体、核糖体）增加
纤毛细胞增多，延长
表明EM在位内膜形态差异，有强侵袭性、粘 附性、血管丰富易于新生。
upon Activation,Normal T cell Expressed and Secreted),引起巨噬细胞集聚。 ➢ 诱导内膜间质细胞分泌RANTES蛋白。
20
雌激素及其受体起重要作用
➢ 反应的失控和ER升高使EM发展。 ➢ 17-HSD1催化E1转化为E2升高；
17-HSD2催化E2转化为E1下降； 细胞内E2升高。 ➢ 芳香化酶P450促进雌激素的合成。
5只实验猴中，4只成功，2只形成异位囊肿 1只未形成内异症病灶，盆腔情况极好
子宫内膜异位症诊疗指南
1 2
长期随访和复发监测
建立完善的随访制度，对患者的病情进行长期跟 踪观察，及时发现并处理复发情况，提高患者的 生活质量。
心理支持和辅导
关注患者的心理健康，提供心理支持和辅导服务 ，帮助患者调整心态，积极面对疾病和治疗。
3
康复训练和生活指导
制定个性化的康复训练计划，指导患者进行合理 的运动锻炼和生活方式调整，促进身体康复，提 高生活质量。
疾病预防与日常管理
预防措施
01
02
03
定期体检
女性应定期进行妇科检查 ，以及时发现子宫内膜异 位症等妇科疾病。
避免高危因素
避免多次流产、剖宫产等 增加子宫内膜异位症风险 的因素。
注意个人卫生
保持外阴清洁，避免感染 ，减少炎症的发生。
饮食注意
均衡饮食
保持饮食均衡，摄入足够 的蛋白质、纤维、维生素 和矿物质。
药物治疗
激素治疗
通过调节患者内分泌水平，抑制 异位内膜的生长，常用药物包括 合成孕激素、促性腺激素释放激
素激动剂等。
非甾体抗炎药
用于缓解疼痛和减轻炎症反应，常 用药物包括布洛芬、吲哚美辛等。
抗凝治疗
部分患者可能出现血栓形成，需要 使用抗凝药物，如华法林等。
手术治疗
腹腔镜手术
开腹手术
通过腹腔镜进行异位内膜的切除或烧灼， 适用于轻度至中度子宫内膜异位症。
子宫内膜异位症诊疗指南
汇报人：XXX 2023-11-21
目录
• 子宫内膜异位症简介 • 诊断方法 • 治疗手段 • 疾病预防与日常管理 • 特殊人群的子宫内膜异位症诊疗 • 前沿研究与展望
01
子宫内膜异位症简介
定义与发病率
定义
子宫内膜异位症的诊断与治疗方案
子宫内膜异位症的诊断与治疗方案一、引言：子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种常见的妇科疾病，其特征是子宫内膜组织在子宫外部器官或盆腔中异位生长。
这种异常生长导致了严重的疼痛、月经不规律及不孕等问题，给患者的身体和心理健康造成了巨大影响。
因此，对于子宫内膜异位症的准确诊断和有效治疗显得尤为重要。
二、子宫内膜异位症的诊断：2.1 病史采集与详细询问：医生应仔细询问患者的月经史、性生活史以及相关疼痛表现等信息，在理解患者主诉和个体情况的基础上，进行初步判断；2.2 体格检查：包括盆腔检查、肛门指检和直肠指检等，通过探测异常灶块和固定感，协助制定进一步的检查计划；2.3 影像学检查：包括超声波检查、核磁共振（MRI）等技术辅助诊断，这些检查可观察盆腔器官的异常情况，确定病变部位和范围；2.4 病理学检查：通过行腹腔镜手术或活检获取患者的组织标本，进行病理学检查以确诊。
三、子宫内膜异位症的治疗：3.1 保守治疗：3.1.1 非药物治疗：包括调节生活习惯、改善饮食结构、适度锻炼等生活方式干预措施；3.1.2 药物治疗：通过合理应用黄体素、口服避孕药等药物来抑制排卵及月经，缓解盆腔压力和防止异位灶扩散。
3.2 手术治疗：3.2.1 内窥镜手术：通过微创技术，在保护子宫功能的同时剥离异位灶组织，可显著缓解患者的疼痛和不适；3.2.2 子宫切除术：对于无法保留子宫的严重子宫内膜异位症患者，可考虑行子宫切除手术，但需综合考虑患者的年龄、生育要求等。
3.3 中医中药治疗：可选择一些有理论和临床支持的中医中药方剂或针灸疗法进行辅助治疗。
中药有温经活血、调经止痛等作用，能缓解子宫内膜异位引起的疼痛和不适。
四、诊断与治疗方案的制定：4.1 个体化治疗：根据患者的年龄、生育需求、病情严重程度以及伴随性其他疾病等因素，制定符合其个体化特点的治疗方案；4.2 综合治疗策略：结合保守治疗与手术治疗相结合，避免过度依赖某一种方法，并选择最适合该患者的方案；4.3 长期随访管理：对患者在接受任何一种治疗方法后，均应进行长期随访管理，在专业医师指导下进行恰当调整和评估。
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内异症（EM）的现代定义是子宫内膜在子宫
腔以外生长，引起病变或症状。
内异症累及 10%~15%的育龄妇女，发病率上
升，有“现代病”之称。
内异症引起的慢性盆腔疼痛、痛经和不育，严 重影响妇女的健康和生活质量。
性，成为难治之症。
内异症病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发
Must be viable
细胞必须有能力移植到盆腔器官组织上
Must be able to transplant
内异症在盆腔的解剖分布必须与脱落细胞 的种植原理一致 Must be correlated
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要突破“三道防线”
1 腹水
2 腹腔细胞—巨噬细胞、自然杀伤细胞 （NKC） 3 腹膜细胞外基质（ECM）
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侵 袭（Aggression）
侵袭的发生需要细胞外基质（ECM）的
降解和重建。
基质金属蛋白酶（MMPs）最为重要，
EM患者之异位间质细胞中MMP2、
MMP9表达增高，促进了种植侵袭。
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血管形成（Angiogenesis）
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经血逆流种植学说
不发展成为子宫内膜异位症
Others
E2
P
IL-1 IL-6 TGF-
子宫内膜异位症
经血倒流、种植要具备四个基本条件 方可确立（4 must）
子宫内膜细胞必须通过输卵管进入腹腔
Must be able to enter
经血碎片中的细胞必须是活的
转化理论（Metaplastic theory）
体腔上皮或间皮（Coelom-epithelium or mesothelium）化生
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子宫内膜异位症的病因
发病学说纷云，仍以经血倒流、
种植，和体腔上皮化生为主要理论。
关键在于
科学解释 模型建立
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血管形成使异位内膜种植后生长的必要条 件。
血管内皮生长因子（VEGF）表达水平上 升；血管形成抑制因子，血小板反应素 （TSP-1）则水平下降。
它们在不同病变中表达不一，表明不同病 变的血管活性不同；它们在内膜异位症患 者和非内膜异位症对照组表达不一。
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子宫内膜异位症的常见部位
卵巢，子宫浆膜，输卵管，子宫骶
骨韧带，子宫直肠凹，直肠，膀胱
等处
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4
子 宫 内 膜 异 位 症 病 变 分 布
盆腔的“沙尘暴”
盆腔外的子宫内膜异位症
约占盆腔子宫内膜异位症的1％～ 10％
可在身体各个部位，但以肠道、 泌尿系腹壁及会阴切口、肺部等 部位较多
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粘
附 (3)
钙粘蛋白（Cadherein）为同种细胞间 之调节分子，其复合体E- Cadherein、 N-Cadherein 可以抗侵袭，而其分子结 构的破坏将使细胞间失去粘附，血清中 SE- Cadherein上升（内膜异位症者高 于正常）。细胞获得了侵袭性，细胞获 得了迁徙（转移）能力。
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1920年Cullen创作的异位子宫内膜组织部位简图
我们将其认为是一种“良性癌”
“A B C”---- A Benign Cancer
遗传性疾病
炎症性疾病
免疫性疾病
出血引起的疾病 器官依赖性疾病 激素依赖性疾病
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粘附包括同种细胞间脱离粘附及异种细 胞间得以粘附。 粘附分子是一类存在于细胞表面，介导 细胞之间相互作用的家族。
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பைடு நூலகம்
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粘
附 (2)
细胞间黏附因子-1（ICAM-1，CD54）
是非常重要的粘附分子，属于免疫球蛋
白的超家族。
在内膜异位症患者血清ICAM-1水平高 于正常，且随期别而上升。
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“AAA”模式与“三部曲”
A. Attachment:
黏附
A. Aggression：
A. Angiogenesis：
侵袭
血管形成
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粘 附（Attachment）
粘附是异位内膜“入侵”盆腹腔及其它 器官组织的第一步。
临床循证
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经血的逆流和种植
Why does this lead to EM in some women, but not in the others?
经血的逆流是个颇为普遍的现象，达
70-90%。
而EM的发病只在10-20%。 种植何以发生？ 也称种植并非罕见，又因何得以生长、
出血，发生病变？
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黏 附
Attachment
侵 袭 血 管 形 成 图 解
R e d
Proliferation Partial Shedding Migaration
Neovascularization
Black
Inflammatory reaction fibrosis
White
Hypothesis of the evolution of peritoneal endometriosis
子宫内膜异位症 发病机制、诊断及治疗
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院
郎景和
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子宫内膜异位症的新定义
正常情况下，子宫内膜覆盖在子宫腔表面， 如果子宫内膜在子宫腔以外的部位种植生 长并且反复出血，引起症状，即称为子宫 内膜异位症(Endometriosis)，简称内异症 （EM）。
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病 因 学
种植学说
体腔上皮化生学说 遗传学说
免疫学说
医源性(直接移行)
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内异症的发病
“双转” 或 “Double M” 理论
转移理论（Metastatic theory）
植入性 (Implantation) ---- 经血逆流种植 侵入性 (I n v a s i o n) ---- 内膜细胞经 血流及淋巴运送