海因西里第三块骨牌系统安全理论
海因里希的事故法则、因果连锁理论
海因里希的事故法则、因果连锁理论、事故金字塔海因里希的事故法则。
美国安全工程师海因里希(Heinrich)曾统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。
从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。
而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗子和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。
事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。
查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。
这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
海因里希的工业安全理论是这一时期的代表性理论。
海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。
海因里希的研究说明大多数的工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。
即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。
因而，海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。
从这种认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。
从海因里希多米诺骨牌原理看电梯事故中的人为因素
从海因里希多米诺骨牌理论看电梯事故中的人为因素美国人海因里希（Heinrich）提出了应用多米诺骨牌原理来阐述伤亡事故发生的因果顺序。
5枚骨牌是：1、不良的社会环境或先天遗传；2、人的缺点;3、人的不安全行为和物的不安全状态；4、事故；5、伤亡。
把1、2、3、4、5看成是等距竖立的骨牌，1的倒下联锁反应最终将推倒5，亦即不良的社会环境或先天遗传促成了人存在缺点，人的缺点又造成了人的不安全行为和设备的不安全状态，产生意外事故，最后导致伤亡的发生。
多米诺骨牌理论中第3—人的不安全行为和不安全状态是骨牌顺序的中心，设法消除3，使事件发生序列中断，则4意外事件和5伤亡事故就不会发生了。
根据这一理论，要避免电梯事故的发生，就要求我们在安全管理工作中，尽量防止人的不安全行为，保证人与设备的安全。
作为特种设备的电梯，由于其机电合一的特殊性，安全性和可靠性是个系统性问题，其安全与否和多种因素相关。
其中人的不安全行为是导致事故的重要原因，不安全行为主要有以下：（1）电梯操作人员的违章操作。
表现为操作人员（包括电梯维保和管理人员）无证操作；不按照相关安全规程操作；或者在操作过程中把违章操作当做习惯行为，都会导致事故的发生。
（2）电梯乘客的不安全行为。
某些时候，乘客的不安全行为也会导致严重的后果，比如电梯发生故障时，由于乘客缺乏安全知识，加之紧张心理，容易采取鲁莽的行为，导致事故发生。
目前，电梯公司基于这个理论的做法是：在注重“安全第一，预防为主”原则大前提下，以人为本，把每一位员工——重点是维保人员设为安全工作的具体立足点，保证每一位维保人员都是持证上岗，并且对其经常开展各种安全教育和安全技术培训，使其牢固根植安全意识，熟练掌握安全操作技能。
在公司质量保证体系构架内，把安全工作注入其中，制订切实可行的操作程序，编制工艺作业指导书，使每一位维保人员的操作标准化和规范化，这样做的结果就极大地消除了维保人员的个人化和偶然性操作，避免了可能出现的不安全行为。
海因里希因果连锁理论
海因里希因果连锁理论海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：第一，遗传及社会环境。
第二，人的缺点。
第三，人的不安全行为或物的不安全状态。
第四，事故。
第五，伤害。
上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。
如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒(相继发生)。
该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。
事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。
举例:一天上午，物业公司派了一名男性物业工作人员为南区宿舍安装空调，在安装过程中梯子晃动，导致工作人员从梯子上掉下来，摔伤腿，因为没有佩戴安全帽并被空调砸伤头部。
2 事故原因分析（1）直接原因根据海因里希事故因果连锁论，我们认为，人的安全知识、安全意识、安全习惯是后天的培养等形成的包括由其所在单位的安全环境的影响，而并非成长历史、遗传因素和社会环境所决定。
在本案例中，安装人员的安全知识不足、安全意识欠缺、安全习惯不佳。
第二块骨牌是事故发生的间接原因。
第三块骨牌———人的不安全行为或物的不安全状态。
针对这一块骨牌，下面进行详细的分析。
①物的不安全状态分析。
该作业过程中，安装人员没有对梯子进行检查，没有佩戴安全帽，不符合作业的安全要求，存在重大的安全隐患。
2020年安全知识复习讲义：事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
由“海因里希法则”谈基础安全工作的新理念
由“海因里希法则”谈基础安全工作的新理念摘要：由海因里希法则引发对做好基础安全工作的深思，从实践中探索以“本质安全”、“以人为本”为大前提、出发点的4个新理念。
1、从物的方面实现本质安全化设计；2、职业健康安全的双向模式；3、期望目标；4、崭新的工作心态关键词：海因里希法则；基础安全工作；本质安全；以人为本Abstract: by heinrich rule lead to to do a good job in basic safety work of the deep, from practi ce to explore the “essential safety”, “people-oriented” as the major premise and starting point of the four new concept. 1, from content aspect to realize inherent safety design; 2, occupational health and safety of the bidirectional mode; 3, the desired objective; 4, new work attitudeKeywords: heinrich rule; Basic safety work; Intrinsically safe; people-oriented1 引言海因里希法则——安全预防的基本依据事故三角形美国安全工程师海因里希（W.H.Heinrich）统计分析了55万起事故，提出了这个法则1：29：300法则，得到安全界的普遍认可。
搞安全的不能不知道事故统计法则，这是我们安全预防的基本依据。
在每330起事故中，会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。
人们根据事故法则的比例绘制成三角形图，称为事故三角形。
事故法则告诉我们，要消除一次死亡重伤事故以及29次轻伤事故，必须首先消除300次无伤事故。
多米诺骨牌理论-安全生产
锁导致事故发生
（2）多因致果型
多种各自独立的原因在同一时间共同导 致事故的发生
b
a
c
事故
e
d
（3）复合型
某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故单纯集中型或单纯连锁型较少，事故的发生多为复 合型
操作工滑倒了，头磕在泵上，导致死亡
1 死亡
操作工滑倒了，摔断了胳膊
29 轻伤
操作工滑了一下，扭伤了脚踝
M
P
H
D
A
海因里希的多米诺骨牌理论，认为事故的发生是一连串事件，按照一定顺序互为因果依次发
生的结果
M——人体本身
P ——按人的意志进行的动作（人为过失）
H ——人的不安全行为和物的不安全状态引起的
危险
D ——事故
A ——受到伤害
（1）连锁型
一个因素促成下一因素发生，下一因素
a
b
c
d
e
事故
又促成再下一ห้องสมุดไป่ตู้素，彼此互为因果，连
不知型 不知所以型 明知故犯型
失误型
由于教育培训不到位或相关规章制度、操作规程不完善， 实施违章行为的当事人不知道其行为是违章。这部分人主 要是新职工、青年职工、农民工、临时工和转岗人员等
知其然，不知其所以然。虽然“违章”人员知道有规章制 度、操作规程，但不懂违章作业带来的严重性。技术不熟、 能力不够，他们主要是新员工和整体素质较差的员工
这部分人存在侥幸心理、凭经验、过高估计自己能力、 麻脾大意、冒险蛮干，当遇到麻烦事、难事、赶时间、 赶任务或单独作业时而实施“违章”作业
技术不熟、能力不够，造成判断失误；受情绪、环境的 影响，使之精力不集中，疏忽、遗漏等造成失误；疲劳 操作，判断能力下降使得动作的准确性、灵活性下降而 造成失误
事故致因理论
事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安 全状态，但是，造成人失误和物故障的原因却常常 是管理上的缺陷。
（三） 扰动起源论
贝纳提出：一个事件的发生势必由有关人 或物所造成，有关人或物统称为“行为”者，其 举止活动称为“行为”。劳伦斯提出：“事件” 是构成事故的因素。任何事故当他处于萌芽状态 时就有某种非正常的“扰动”，此扰动为起源事 件。相继事件是在动态平衡中进行的，如果行为 者行为不当或发生故障，则上述平衡产生扰动， 破坏和结束自动动态平衡而开始事故进程，一事 件继发另一事件，最终导致“终了事件”—事故 的发生。
（2）个人及工作条件的原因
这方面的原因是由于管理缺陷造成 的。个人原因包括缺乏安全知识或技能， 行为动机不正确，生理或心理有问题等； 工作条件原因包括安全操作规程不健全， 设备、材料不合适，存在温度、湿度、粉 尘、气体、噪声、照明、场地（如打滑的 地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作 业环境因素。
法。
能量转移理论的意义有两点：
一是应以对能量源及能量传送装置加以控制作为防 止或减少伤害发生的最佳手段；
二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是 一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方 法。
能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械 能（动能和势能）是造成工业伤害的主要能量形式，这就使 得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有 理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际 应用尚有待于对机械能的分类做更加深入细致的研究，以便 对机械能造成的伤害进行分类。
（1）管理缺陷 （2）个人及工作条件的原因 （3）直接原因 （4）事故 （5）损失
（1）管 理 缺 陷
完全依靠工程技术措施预防事故既不 经济、也不现实，只能通过完善安全管理工 作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。 安全管理系统要随着生产的发展变化而不断 调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。 由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故 的其他原因出现。
海因里希事故因果连锁理论
海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。
于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：第一，遗传及社会环境。
遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。
这种因素是因果链上最基本的因素。
第二，人的缺点。
即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。
人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。
这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
第三，人的不安全行为或物的不安全状态。
所谓人的不安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
海因里希认为，人的不安全行为是由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。
第四，事故。
事故是由于物体、物质、人等的作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。
第五，损害或伤害。
即直接由事故产生的财物损坏或人身伤害。
上述事故因果连锁关系，可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发生)。
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海因西里第三块骨牌系统安全理论
海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。
海因里希模型这5块骨牌依次是：
1、遗传及社会环境（M)。
遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。
这是事故因果链上最基本的因素。
2、人的缺点（P)
人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或事物产生不安全状态的主要原因。
这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。
3、人的不安全行为和物的不安全状态（H)
所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体或照明不良等属于物的不安全状态。
4、事故（D)
即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意
料的、失去控制的事件。
例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
5、伤害（A)
直接由于事故而产生的人身伤害。
人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。
在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。
如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被终止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。