系统评价和Meta分析
【循证医学】系统评价与Meta分析
定量分析包括3个方面： （1）同质性（homogeneity）检验 及其模型选择 同质性检验或称为异质性检验，是 对原始研究之间结果的变异程度进 行检验。
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4、文献的检索 制定检索策略、进行全面无偏的 检索。
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5、选择研究 选择研究是指根据事先拟定的入选 标准和排除标准，从收集到的所有 文献中检出能够回答研究问题的文 献资料。要求两人独立进行，若出 现分歧的情况，由双方讨论协商解 决或第三方裁定。
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3、定义入选标准和排除标准 纳入标准和排除标准的依据： ❖ 研究设计方案 ❖ 研究对象 ❖ 研究因素，也即暴露因素或干预
措施
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系统评价与Meta分析
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内容提要：
系统综述和Meta分析的定义和意义， 与传统综述的区别；
系统综述的步骤和注意事项；
meta分析中的统计模型选择，根据 效应测量形式选择合适的统计学方 法，偏倚的 的随机数字表产生的序列进行分配或未提到 随机隐藏。
系统评价与Meta分析
限性。纳入研究的局限性是指单个研究在各个研究设计、
实施等方法学质量方面的局限性。系统评价的局限性是指 系统评价在研究过程中可能存在的资料收集是否全面、纳 入研究的多少、研究过程中哪些问题没有解决等。
2 系统评价的实用性
meta分析的结果在推广利用时要考虑到个体对象的特征
系统评价与Meta分析、传统综述的主要区别
第二节 系统评价的基本步骤
确定题目、制定研究计划 数据整理、统计分析 检索文献 数据整理、统计分析
数据整理、统计分析 筛选文献
Байду номын сангаас文献质量评价
资料提取
定性分析 资料分析 定量分析
同质性好 同质性不好
固定效应模型
解释结果，撰写报告 亚组分析 更新系统评价 随机效应模型 敏感性分析
格； 3 与原作者联系。
四、对证据进行严格的质量评价
证据的评价即证据的批判性评估，是循证医学实践中 最重要和最关键的一步 。单个研究的设计和实施质量影 响研究结果的真实性。 评价纳入研究的质量是指单独评 估每篇纳入文献在其科研设计、实施和分析过程中是否采 用了防止或减少偏倚的措施，以保证其试验结果的真实性。 文献的严格评鉴主要包括对研究的内在真实性和外在真 是性进行评价。 1 内在真实性即研究在设计和实施中防止偏倚和误差的 程度。 2 外在真实性是指研究结果的实用性如何，是否可以推 广利用。
及生物学或文化背景、患者病情、干预措施、患者依从性
的差异。
3 系统评价结果的时效性 系统评价的结果不是一成不变的，只是对现有资料综合 分析的结果，随着新的研究资料的不断充实，其结果可以 进行更新。
系统评价与meta分析的关系
系统评价和Meta分析 Systematic review and Meta-analysis
合并
解释
固定效应 模型
有异质性 不合并
随机效应 模型
亚组分析
Meta回归
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法 目的：
发现影响meta分析研究结果的主要因素； 解决不同研究结果的矛盾性； 发现产生不同结论的原因。
分层分析：
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
三、收集资料
原则：多途径、多渠道、最大限度 途径：利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库 参考文献的追溯
注意未正式发表“灰色文献”（grey literature） 的收集：这些文献中可能包含阴性研究结果：
会议专题论文 未发表的学位论文 其他原因未发表的文献
临床试验注册登记系统 手工检索
专著内的章节 制药工业的报告
综述
Meta-分析
系统评价
几个概念的范围包含关系
系统评价的重要性：
应对信息时代的挑战：海量信息需要整合、避免“只见 树木不见森林”。专业人员定期对相关临床研究进行严 格总结，临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新 医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量； 促进成果转化： 结论更真实、可靠：被推荐为疗效评价的金标准，为临 床治疗实践提供可靠依据 节约研究成本，提高统计效能： 为临床科研提供立题依据：避免重复研究 克服传统文献综述的缺陷： 连接新旧知识的桥梁：
用meta分析软件（RevMan）中的MetaView或
SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库；
注意对计量资料必须注明单位； 双重录入。
提取的内容：
系统评价和Meta-分析
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2. 查找收集文献
• 采用多种检索工具，尽可能收集所有相关文献。 • 应事先制定一个收集文献的策略，例如可从以下几个方面收 集临床试验：
– 计算机检索:The Cochrane Library、Medline、Embase及中文医学文 献数据库等。 – 人工检索 – 查阅学术会议论文集 – 由国际、国内的临床试验资料库提供资料 – 由药厂提供资料 – 从临床试验研究者或其他人员获得信息。
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2. 查找文献
Search strategy for identification of studies
• The following sources were included in the literature search process: The Cochrane Controlled Trials Register
1.发表偏倚 2.文献收集偏倚 3.纳入标准偏倚 4.筛选者偏倚 5.数据摘录偏倚
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系统评价实例
Advice on low-fat diets for obesity
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1. 提出问题，明确研究目的
• How effective are low-fat diets in achieving sustained weight loss when used for the purpose of weight loss in obese or overweight people？ • To assess the effects of advice on low-fat diets as a means of achieving sustained weight loss, using all available randomised clinical trials.
Meta分析与系统评价
统计量的选择
MD mean difference 均数差
包括方法学异质性和生物学效应异质性； 根据统计学原理，只有同质的资料才能合并，比较，分析； 如果异质性分析发现异质性较大，尽可能找到导致异质的原
因； 亚组分析或者meta回归； Q检验及I2检验（P>0.1且I2≤50%时选用固定效应模型）
结果分析
制定统计分析方案； 选择适当的效应指标。连续变量一般用均数差（MD）表示效
统计量的选择
深刻理解Meta分析中各种常用效应尺度指标的意义，对正确 选择效应指标、理解和应用统计结果至关重要。
RR rate ratio or risk ratio or relative risk的缩写，国内翻译为 “相对危险度”，其意义为两组的事件率之比。RR是反映暴露 （干预）与事件关联强度的最有用的指标。
敏感性分析/STATA
累计分析/STATA
发表偏倚/STATA
Egger’s test Begg’s test
序贯分析
反复的期中分析会增加Ⅰ类错误的概率； 系统综述存在重复测量的问题，目前发表的系统综述中18%的
meta分析都有更新，并且所有的cochrane的meta分析每两 年均需要更新，此外由于阴性结果而未发表的meta分析有可 能反复的分析直至出现阳性结果
THE COCHRANE COLLABORATION
氢化可的松治疗先兆早产是否有效，能否降低早产儿死亡率？
系统评价、Meta(荟萃)分析及传统综述
系统评价、Meta（荟萃）分析及传统综述系统评价是一种按照既定纳入标准广泛收集某医疗卫生问题的相关研究，是严格评价其质量，并进行定量合并分析或定性分析，得出综合结论的研究方法。
系统评价、Meta（荟萃）分析及传统综述三者都属于观察性研究。
1.传统综述是一种定性描述的研究方法，根据作者对某领域基础理论的认识和相关学科的了解，回顾分析该领域某段时期的研究文献，评价研究结果的价值和意义，发现存在的问题，为将来的研究方向提出建议，使读者能在短时间内了解该领域研究的历史、现状和发展趋势。
传统综述的写作没有固定的格式和规程，也没有评价纳入研究质量的统一标准，其质量高低受作者专业水平、资料收集广度及纳入文献质量的影响很大，不能定量分析干预措施的总效应量。
不同作者对同一问题的研究很可能得出完全不同的结论。
2.Meta分析是一种将多项研究结果进行定量合成分析的统计学方法，始于20世纪70~80年代，最初被定义为“收集大量单项试验进行结果整合的统计学分析”；1991年，Fleiss提出了较严谨和准确的定义，“Meta分析是用于比较和综合针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结论是否有意义取决于纳入研究的质量”。
这说明并非所有Meta分析都能得出高质量结果和结论，只有对纳入研究进行同质性检验，分析异质性的原因，按同质性因素进行合并的Meta分析才可能有意义。
仅纳入随机对照试验（RCT）的Meta分析得出的结果一般偏倚较小，其结论准确性远比单项试验高。
3.系统评价卫生政策决策者、医师和患者在决策时必须以高质量信息为依据，但面对大量医疗卫生信息时常难选择，因为多数信息都存在或多或少的问题，有的甚至是错误信息。
另一方面，由于全球医疗卫生信息更新极快，受时间、精力及检索技能等条件限制，大量有价值的信息被埋没浪费；RCT由于严格采取了控制偏倚的措施，可靠性通常较其他试验方法高，但受环境条件限制，很多RCT样本量太小，不能有效克服机遇的影响，或只专注于某特定问题，导致实用性受限。
系统评价与META分析的区别
系统评价与META分析的区别简介系统评价和META分析是一种用于综合评价和总结研究结果的方法。
它们在医学、社会科学、教育研究等领域被广泛应用。
虽然系统评价和META分析有些相似之处，但它们在数据收集、分析方法和结果解释等方面存在一些明显的区别。
本文将会对系统评价和META分析进行比较，以便更好地理解它们之间的差异。
系统评价系统评价旨在回答一个明确的研究问题，通过系统地检索、筛选和汇总已发表的研究，以获得对研究问题的高质量证据。
系统评价遵循一套明确的方法学程序，并通过透明报告来确保可重复性和可验证性。
系统评价的主要步骤包括：1.定义研究问题：系统评价的第一步是明确研究问题，并制定明确的研究目标和假设。
2.检索文献：通过系统地搜索相关数据库和其他信息来源，以获得与研究问题相关的研究文章。
3.选择研究：根据特定的纳入和排除标准，对从文献检索中获得的研究进行筛选，并从中选择符合要求的研究。
4.提取数据：从选择的研究中提取关键数据，包括研究设计、样本大小、研究结果等。
5.评估质量：对纳入研究的质量进行评估，包括评估偏倚风险和方法学质量。
6.分析数据：对提取的数据进行汇总和分析，常用的分析方法包括计算效应量、合并风险比等。
7.解释结果：通过统计分析和解释发现，得出结论并进行对结果的解释。
系统评价的主要优点是能够提供一个全面、客观和可靠的总结，能够帮助决策者做出更明智的决策。
然而，由于系统评价依赖于可用数据的数量和质量，并受到研究设计和方法学的限制，其结论的可推广性有一定局限性。
META分析META分析是一种可以将多个独立研究的结果合并的统计方法。
META分析旨在通过计算汇总效应量来提供全面的定量总结，以回答特定的研究问题。
META分析的主要步骤包括：1.选择研究：与系统评价类似，META分析也需要通过筛选研究的纳入和排除标准，选择符合要求的研究。
2.提取数据：从选择的研究中提取关键数据，包括样本大小、效应量、标准误差等。
系统评价和Meta分析
系统评价和Meta-分析一、系统评价的概念系统评价不等同于循证，系统评价和meta分析是循证医学的主要方法和最佳证据的重要来源。
系统评价的基本概念（一）系统评价系统评价也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后、护理等）系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。
同时随着新的临床研究结果的出现，系统评价还要及时更新，随时提供最新的知识和信息作为临床实践和研究的决策依据。
·Cochrane系统评价Cochrane系统评价是指Cochrane协作网内的系统评价员按照统一工作手册（Cochrane reviewers’ handbook），在相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮助下完成并发表在Cochrane图书馆的系统评价。
（二）系统评价与传统文献综述的异同点·叙述性的文献综述·系统综述传统文献综述与系统评价的区别特征传统文献综述系统评价提出的问题涉及的面较广常集中于某一临床问题资料的来源及检索方法常不说明、不全面资料来源全面，有明确的检索策略原始文献的选择常不说明，有偏倚存在有明确的选择标准原始文献的评价通常不考虑原始文献的质量有严格的评价方法研究结果的合成多采用定性方法多采用定量方法研究结果的推论有时在证据的基础上多在证据的基础上研究结果的更新不要求定时更新定期根据新的试验结果更新二、系统评价的步骤和方法（1）确立题目并注册（2）制定系统评价计划书（3）检索文献（4）选择文献（5）评价文献质量（6）资料提取（7）数据分析和结果描述（8）解释系统评价的结果（9）系统评价的改进与更新↓4、文献质量评价↓图为系统评价程序（一）系统评价的选题1、选题原则实用性、必要性、创新性、科学性、可行性2、问题的组成PICOP 研究对象的类型I 研究的干预措施C 研究的对照措施O 研究的结局指标3、选题范畴对于系统评价者来说，需要明确所要研究的临床问题，即对系统评价的患者类型及疾病类型加以限定，形象的表述为系统评价者需要明确自己选择的是苹果、桔子还是水果？包括广义和狭义。
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明确，常为多渠道 有明确的检索策略 有严格的评价方法 多采用定量方法
原始文献的选择 常未说明、有潜在偏倚 有明确的选择标准 原始文献的评价 评价方法不统一 结果的合成 多采用定性方法
结论的推断
结果的更新
有时遵循研究依据
未定期更新
多遵循研究依据
定期根据新试验进行更新
2、干预措施施加方法的差异；
3、测定结局的方法与时间不统一； 4、研究对象纳入、排除标准有差异； 5、统计模式或分析方法上的差异。
（三）异质性的处理
1、进行亚组分析 根据导致异质性的主要矛盾，将纳入分 析的所有研究分为不同亚组，然后对各亚组结果进行分析、讨 论，探讨有关因素对总效应值影响的有无及程度。 2、进行敏感性分析 将严重影响异质性的异常项排除， 然后重新进行Meta-分析，并将结果与排除前进行比较，探讨 该异常项对总效应的影响及程度。 3、利用随机效应模型估计合并效应量的分析 当异质性 不明显时，采用随机效应模型估计合并效应量，结果较可靠。
则Q=10.79-[(_37.78)2/140.48]=0.63，v=5-1=4， p>0.05，异质性检验无统计学意义，说明研究间效应量是 同质的。
2、Mantel-Haenszel法及其计算过程
结论
主要说明：①是否能够得出某一疗法有效或无效 的结论，是否可以在临床实践中推广？②如果现有 资料尚不足以下结论，那么对今后研究工作的指导 价值如何？是否需要进一步进行临床试验？
第二节
Meta分析
（Meta-analysis）
一、Meta分析概念
Meta分析（meta-analysis）又叫荟萃分析，是系统
基本步骤
确定综述目的
收集相关的原始文献资料
阅读和评价文献
撰写文献综述
叙述性文献综述（narrative review）
局限性
综合结果依赖于综述者的主观分析
是对每项研究结果的逐一描述
综合结果时采用定性分析方法（不论文献质量 好坏、样本含量大小均一视同仁）
选择文章有倾向性（感兴趣、观点一致） 未对文献质量进行科学评价 不同作者对同一问题的结论可能不一致
(a-E)2/V
OR
0.72 0.68
2.80 3.63
3 4
5
27 102
85
29.88 112.78
91.26
13.38
-2.88
0.62 2.36
1.45
0.81 0.80
0.79
49.30 -10.78
27.06 -6.26
合计
307
345.03 141.15 -38.03
10.85
0.76
i i
阳性结果 阴性结果
总人数 N1i
N0i Ti
Ei N1i M1i / Ti
Vi N1i N 0i M1i M 0i
ai Ei OR合并 exp Vi ln OR 1.96 95%可信区间为：exp Vi
(ai bi )(ci di )(ai ci )(bi di ) Ti 2 (Ti 1)
（1）建立无效假设
H0:θ1=θ2=θ3=……=θk（即纳入研究的效应量均相同）
（2）计算统计量Q值
Q wi (Ti Ti )
T
2
式中： Wi为第i个研究的权重值； Ti为第i个研究的效应量；
2
W T W
i i
i
Q WiTi
2
(WiTi )
T 为所有研究的平均效应量；
死亡
67 64 32
存活
557 707 277
合计 1239 1529 626
4 5
102 85
730 725
126 52
724 354
1682 1216
表3
Peto 法计算过程及结果
方差
26.30 25.11
研究 观察阳性数 理论频数
1 2 49 44 57.58 53.54
a-E
-8.58 -9.54
系统评价和Meta分析
（Meta analysis and systematic review）
流行病学教研室 钟朝晖
全世界每年
200多万篇
2万余种生物医学杂志
内科医师每天 19篇本专业文献
Sackett的调查
内科医师每周阅读时间＜90min；
住院医师以上的高年医师中15%～40%过去一周内 未阅读过任何文献。
系统评价（systematic review）
分析资料
可采用定性或定量的方法进行分析。
灵敏性分析
比较两种不同方法对相同试验进行的系统评价是 否会得出不同结果的过程。 目的是了解系统评价的结果是否稳定可靠。
系统评价（systematic review）
失安全数
如结果有统计学意义时，为排除发表偏倚的可能， 需要多少个阴性试验的结果才能使结论逆转。
对连续变量的统计法
1、Peto法及其计算过程
（1）编制计算过程表及整理四格表资料
观察阳性数 每个研究 研究汇总 理论频数 方差 观察与理 论频数差
ln(OR)
ai
Ei
i
Vi
i
a i — Ei
i
(ai Ei ) / Vi
a
试验组
对照组 合计
E
ai
Ci M1i
V
bi
di M0i
(a E )
2
peto法异质性检验 ：Q
ai Ei
Vi
[ ai Ei ]2
V
i
实例分析：为评价阿司匹林治疗心肌梗死的疗效， 收集了5个多中心临床试验研究的资料，见下表： 表2 5个随机试验研究的结果 研究 1 2 3 阿司匹林组 对照组
死亡
49 44 27
存活
566 714 290
固定效应模型
随机效应模型
Meta-回归模型
混合效应模型
（一）固定效应模型 （fixed effects model）
应用条件 应用该模型的前提是假设各项研究无异质性，
其间效应量的差别是由于抽样误差所致。
该模型的主要统计分析方法有：
Peto法
Mantel-Haenszel法
方差倒数权重法
系统评价（systematic review）
选择文献
根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇 文献进行分析与评价，以确定是否能够入选。
常用于制订纳入标准的因素（试验设计方案、
对照的治疗方法、判断疗效的指标、患者的类别
等）。
为避免评价者的偏倚，可以进行多人评价。
系统评价（systematic review）
二、 Meta分析的基本步骤
1、提出问题，确定研究目的
2、检索相关文献
3、选择文献并进行严格评价 4、收集数据
5、对每个研究的特点等情况进行汇总描述
6、确定综合分析效应值的种类及统计分析计划 7、描述纳入研究的结果及其特征 8、异质性检验（heterogeneity test） 9、计算合并效应量 10、敏感性分析
——阅读文献综述
叙述性文献综述
文献综述
系统评价
叙述性文献综述（narrative review）
性质
是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一
题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方
法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和
观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临
床经验进行阐述和评论，总结成文。
叙述性文献综述（narrative review）
Q检验时下结论应该慎重。
2、 森林图法(forest plot)
森林图是以每个单项研究的效应值及其95%可信区间作图， 从而展示各研究间的差异情况。当各研究的OR值趋势一致，其可 信区间相互包含，则可判定无异质性。
例：英国流行病学家Archie Cochrane发现，1972-1979年间， 针对“早产孕妇使用氢化可的松以降低早产儿死亡率”的RCT研 究共7项，按各研究的OR值及其95%可信区间依次作图（如下）
1
2
3
4
5
6
7
Cochrane collaboration
Archie Cochrane (1909-1988)
/
（二）异质性的来源
如果通过分析各研究间确实存在异质性，则应
进一步考虑产生异质性的原因。 引起异质性的原因很多，归结起来主要与研究 设计和实施方法不统一有关。例如： 1、设计质量上的差异；
系统评价（systematic review）
分类
定性系统评价
原始文献的研究结果被总结但未经统计学合并。
定量系统评价（Meta分析）
应用统计学方法对各文献的研究结果进行定量统
计合并的过程。
表1 叙述性文献综述与系统评价的区别
特 征
研究的问题
原始文献来源 检索方法
叙述性文献综述
涉及的范畴常较广泛
4、采用Meta回归及混合效应模型进行效应量的分析 这 样可有效控制混杂因素的影响，得到多种因素共同作用下的合 并效应量。 5、放弃Meta-分析 当资料异质性过大，则应放弃Meta-分 析，改为对资料做描述性评价。
四、Meta-分析中资料的统计分析
根据所收集的资料异质性的大小、效应量的性质、种 类等不同，所采用的统计分析方法也不同。 Meta-分析计算合并效应量的主要方法有：
W
i
（3） Q服从于自由度为df = k – 1的χ2分布，根据df查