国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
基本公共卫生高血压考核表
根据档案记录，2018年随访中，是否出现连续两次血压控制不满意的情况？①是 ②否（跳转到5.6）
5.6
根据档案记录，2018年随访中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？①是 ②否（视为不规范）
5.7
是否规范： ①规范 ②不规范现场测量血压值： / ( mmHg)
考核人（签字）：考核时间年月日被考核单位负责人（签字或盖章）：
2.7
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？
（除⑥以外，其他选项可多选并跳转到3.1；） ①测量血压 ②询问您近期身体情况（症状 ） ③询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等 ④询问您服药情况 ⑤对您进行健康指导（如：生活方式指导） ⑥没有提供这些服务
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况
（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；不包括医生仅通过电话询问的随访）
①大约每月随访一次（含不到一个月） ②大约每两个月随访一次 ③大约每季度随访一次 ④大约每半年随访一次⑤大约每年随访一次 ⑥没有随访过 ⑦记不清（失访，跳转到3.1）
2.8
没有随访的原因是： 不知道有随访，没有通知 ②知道有随访，但没有时间或觉得没有必要
③其他原因：
3.1
访谈基础情况 ①不失访 ②失访（结束问卷） ③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）
4.1
是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）
高血压患者规范管理率血压 ②高血压合并糖尿病
1.2
国家基本公共卫生服务项目填写规范(健康档案)
19
实用文档
高血压、糖尿病等 慢病患者此项一定
要填
20
实用文档
患有高血压或 糖尿病的居民
要选“1”
根据前面的体检情 况，有异常的要写 明异常情况，如血 压偏高，超重、肥 胖等。（BMI﹤24 为正常， 24≥ BMI ≥28为超重， BMI ＞28为肥胖）注：
如果是慢病患者，
但此次检查结果正 常，则选“1”
❖ 空腹血糖：3.33-6.11
❖ 血 脂：甘油三酯0.00-2.30 总胆固醇0.00-5.60
❖ 肝功能：谷丙0-40 谷草0-37 白蛋白38.0-51.0
❖
总胆红素5.1-19.0 结合胆红素1.7-6.8
❖ 肾功能：肌酐62.0-106.0 尿素1.70-8.30
12
实用文档
女性生化正常范围
要根据前面体检表 中BMI值进行勾选，
不能乱选
16
实用文档
老年人中医体质辨识表
根据前面体检表 中腰腹围的数值
进行勾选
17
实用文档
老年人中医体质辨识表
不需要进行 填写
18
实用文档
指曾经出现或 一直存 在，并 影响目前身体 健康状况的疾
病，可多选
老年人健康管 理可不填，但 如果患有慢病， 则要注明高血 压、糖尿病 （不确定是哪 类疾病，可写 在其它系统疾 病处）
25
实用文档
高血压随访表
一般下次随访时间是二至 三个月,如果此次随访血压 过高则两周后让其来随访
26
实用文档
糖尿病随访表
斜线后 写下次 随访时 应该调 整到的 目标
27
实用文档
糖尿病随访表
一般下次随访时间是二至 三个月,如果此次随访血糖 过高则两周后让其来随访
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明
国家基本公共卫生高血压随访表填写说明填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMD=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“X X支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“XX次/周，XX分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“J”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7.此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“口”中填上相应的数字。
社区高血压及2型糖尿病患者随访表格的填写
卫生部发布的 ２ ０ １ １ 版 《 中国居 民膳食指南》 “ 建议成年男
性每 日饮用酒 的酒精量不超过 ２ ５ ｇ ， 成年女性每 日饮用酒 的酒 精量不超过 １ ５ ｇ 。孕妇和儿童青少年应忌酒 ” 。“ 不建议任何人 出于预防心脏病的考虑开始饮酒 或频繁地饮酒” 。
者在下次随访前按照要求进行运动锻炼 。
３ ． ４ 摄盐情况（ 咸淡 ） ， 前面三项 “ 轻／ 中／ 重” 为患者 目前 摄盐情况 ， 后面 三项 “ 轻， 中／ 重” 为建议 患者下次 随访 前达到 的摄盐情况 ， 如患者 目前摄盐较多 ， 那 么前 面选 “ 重” ， 后面可选 “ 中” ， 达到“ 中” 以后 ， 再指导患者 清淡饮食 ， 逐步减少食盐 的摄
想体 重 ， 则表 明运动量和运动方式合适 ， 就可 以按照这样 的运
动频次及强度继续 运动锻炼 ， 否则就需要及时指导患者进行调 整 。将患者应该遵循 的运动频次 与时间填 写在横线下 面 ， 让患
３ ． １ 日吸烟量 。《 国家基本公共卫生服务规范》 （ ２ ０ １ １ 版）
填 表说 明是 “ 斜 线后填 写吸 烟者下 次随访 目标 吸烟量 ‘ ×Ｘ
高血压联盟组织编写 的《 中国高血压防治指南＞ ＞ ２ ０ ０ ５年修订版
指出 ： “ 高血压及心脑血管病患者应戒酒” ， “ 如饮酒 ，建议每 日 饮酒量 应为少 量 ， 男性 饮酒精 不超过 ３ ０ ｇ ， …… ； 女性则 减半 量， 孕妇不饮酒 ”。
及服药 、 情绪 调节 、 饮食 、 运 动等情况 的了解 ， 进行 健康 指导 ， 填
对于高血压等慢性 病患者我们应指导其尽早戒酒 ， 如患者
目前饮酒量较大 ， 可循序渐进 ， 建议其下次 随访 时 ， 饮酒量控制 在酒精不超过 ３ Ｏ ｇ ， 最好控制在 ２ ５ ｇ 以 内， 直至完全戒酒 。 中华医学会肝病学分会脂肪肝 和酒精性肝病学组 ２ ０ ０ ６年
公共卫生村级随访套表(死因肿瘤高血压糖尿病等)
填表说明:1.主要症状:与精神疾病相关的症状. 2.睡眠与饮食:良好、一般、较差. 3.个人生活料理和家务劳动:个人生活是否自理,是否参加家务劳动.4.社会影响:填写轻度滋事、肇事、肇祸、自伤、自杀的次数,如无填0. 5.住院或在家情况:住院时间、出院时间、在家. 6服药情况:未服药.服药:药品名称,规格(每片多少毫克或克,每瓶多少片),服药量(每日几次,每次多少毫克),是否规律服药,患者服该药开始时间. 7.签字:患者签字或手印.8.备注:如患者外出应在备注栏内填写外出地点和其他外出情况.。
基本公共卫生填写规范
附件居民健康档案相关表格填写规范居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生记录。
表中带有*号的项目，在无特殊要求的情况下不需要填写，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。
一、个人基本信息表1.本表适用于本表用于居民首次建立健康档案时填写,如果居民信息有变动，可在原条目处修改，并注明修改日期或重新填写。
若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录（对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与儿童等重点人群，其档案的终止日期及原因还应记录在健康管理的相应随访日期中）。
0-6 岁儿童无须填写该表。
2.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称; 下岗待业或无工作经历者需具体注明。
未成年人可填写“未成年”或“无工作”，务农者可直接填写“务农”。
其他情况均需具体注明。
3.尽可能收集本人的电话号码，如果有本人的电话号码则联系人姓名和联系的电话可不填，如无本人电话则联系人姓名和联系的电话；本人电话和联系人电话不要相同。
4.常住类型：分户籍与非户籍。
加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。
5.既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
二、健康体检表1.本表适用于老年人、高血压、糖尿病和严重精神障碍患者年度体检时填写；新建档的一般人群、0—6岁儿童、孕产妇、肺结核患者无须填写此表。
2.测量血压时必须测双侧血压。
3.生活方式包含影响健康的四大危险因素。
（1）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
国家基本公共卫生服务项目填写规范(健康档案)
高血压、糖尿病等 慢病患者此项一定
要填
20
患有高血压或 糖尿病的居民
要选“1”
根据前面的体检情 况，有异常的要写 明异常情况，如血 压偏高，超重、肥 胖等。（BMI﹤24 为正常， 24≥ BMI ≥28为超重， BMI ＞28为肥胖）注： 如果是慢病患者， 但此次检查结果正
常，则选“1”
根据体检情况进行填选， 如果BMI超过24，则要 求减体重，目标值是24* 身高的平方
表会不用
以后非育龄 妇女所用表 为此种，老 年妇女可不 做，即不填
10
老
含低
年 人 检 查 项 目
B
*
注 意 ： 无
单 独 慢 病 患
超者
B
超 检 查
保 残 疾 人
群
检
查
项
目
检检
查查
项
目
心电图、B 超要根据后 面的检查单 进行填写， 有异常要写 异常情况
育龄妇女体检项目，其中在 “其它”处要描述乳腺检查 情况，如“乳腺触诊无异常” 或“红外乳腺扫描无异常”
21
化验单的张贴
化验单要贴整齐，不 能露出整个档案，台 头要留出来，一张一 张往下贴，心电图单 子上要写上姓名，性 别及年龄
22
化验单的张贴
23
化验单的张贴
24
高血压随访表
斜线后 写下次 随访时 应该调 整到的 目标
25
高血压随访表
一般下次随访时间是二至 三个月,如果此次随访血压 过高则两周后让其来随访
肾功能：肌酐44.0-80.0 尿素1.70-8.30
13
化验单种类
❖ 65岁以上老年人：血常规，尿常规，血糖、血脂，肝功能、肾功能、 B超，心电图
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1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
公共卫生规范当中的血糖控制满意指的是血糖小于7.0mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
用
药
情
况
药物名称
阿卡波糖
（拜糖平）
瑞格列奈片
（诺和龙）
格列齐特缓释片
（达美康）
格列喹酮片
（糖适平）
用法用量
每日3次
每次100或150mg
每日3次
每次1-4mg
每日1次
每次30-120mg
每日1-2次
心 率
60-100
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
0
0
0
0
日饮酒量（两）
0
0
0
0
运 动
每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30 分钟。
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
轻/中/重 ／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
高血压患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称
吲达帕胺片
(寿比山)
非洛地平缓释片(波依定)
依那普利片
氯沙坦片
用法用量
每日 1 次
每次1.25-2.5 mg
每日 1 次
每次5-10 mg
每日1-2次
每次10-20 mg
症 状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9 体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
有糖尿病的血压要控制在130/80以下
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
要填成2触及
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运 动
每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30 分钟。
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
1无 2有 □
低血糖反应
1无 2 偶尔 3频繁 □
1无2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔3频繁 □
1无 2 偶尔 3频繁 □
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
每日 1 次
每次 50-100 mg
每片剂量
2.5mg
2.5mg
5mg
50mg
转
诊
原 因机构及科别下 Nhomakorabea随访日期
控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
每次30-60mg
每片剂量
50mg
1mg
30mg
30mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
下次随访日期
控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
110-130/65-80
110-130/65-80
110-130/65-80
110-130/65-80
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
正常要小于24，在这里不要求一下就变为正常