脑出血的分型分期治疗
2021年脑出血的诊疗指南
2021年脑出血的诊疗指南【原创版】目录一、脑出血的概述二、脑出血的诊断与评估1.病史与体征2.影像学检查3.实验室检查4.疾病诊断及病因分型三、脑出血的治疗1.内科治疗2.外科治疗四、脑出血的预防与康复1.预防措施2.康复治疗正文脑出血是一种常见的神经系统疾病，具有较高的发病率和死亡率。
为了提高脑出血的诊疗水平，我国于 2021 年发布了《脑出血诊疗指导规范》。
本文将从脑出血的诊断与评估、治疗、预防与康复等方面进行概述。
一、脑出血的概述脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集。
根据 2018 年脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据，40 岁及以上人群的脑卒中标化患病率由 2012 年的 1.89%上升至 2018 年的 2.32%。
脑出血在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。
脑出血发病凶险，发病 30 天的病死率高达 35%~52%，仅有约 20% 的患者在 6 个月后能够恢复生活自理能力。
二、脑出血的诊断与评估1.病史与体征：诊断脑出血首先要详细询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者所处的环境等，同时进行体格检查，了解患者的神经系统体征。
2.影像学检查：头颅 CT 和头颅 MRI 是诊断脑出血的主要方法，可以清楚地显示脑出血的部位、大小等。
3.实验室检查：主要包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等检查，以评估患者的一般状况和手术风险。
4.疾病诊断及病因分型：根据患者的病史、体征、影像学检查及实验室检查结果，明确脑出血的诊断，并进行病因分型，如高血压性脑出血、脑动静脉畸形所致脑出血等。
三、脑出血的治疗1.内科治疗：主要包括控制高血压、降低颅内压、预防感染、维持水电解质平衡等。
对于脑出血量较小、症状较轻的患者，可以采用内科治疗。
2.外科治疗：对于脑出血量较大、症状较重的患者，需要进行外科手术，如开颅血肿清除术、钻孔引流术等，以减轻颅内压，挽救患者的生命。
新生儿脑出血分级标准-概述说明以及解释
新生儿脑出血分级标准-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述新生儿脑出血是一种常见的临床情况，通常发生在出生后的头几天或几周内。
这种情况往往会给新生儿的生命造成严重威胁，并且可能导致长期的神经系统损伤。
因此，准确评估新生儿脑出血的程度和严重性非常重要，以便及时采取有效的治疗措施。
本文将详细探讨新生儿脑出血的分级标准，旨在帮助临床医生更好地了解和诊断这一疾病。
我们将介绍新生儿脑出血的定义、病因、临床表现，以及当前常用的分级标准和未来发展方向。
通过本文的阐述，读者将能够更全面地了解新生儿脑出血的严重性和重要性，以及如何正确评估和治疗这一疾病。
愿本文能为临床医生提供有益的参考和指导。
1.2 文章结构本文主要分为引言、正文和结论三个部分。
在引言部分中，我们将会简要概述新生儿脑出血的背景和意义，引起读者对该主题的关注。
同时，我们还将介绍本文的结构和目的，让读者对整篇文章的内容有一个整体的了解。
正文部分将详细介绍新生儿脑出血的定义、病因和临床表现，以便读者对这一疾病有一个全面的了解。
通过对这些内容的阐述，读者将能够更深入地了解新生儿脑出血的特点和影响因素。
在结论部分，我们将探讨新生儿脑出血分级标准的重要性，并介绍目前常用的分级标准。
同时，我们还将展望未来该领域的发展方向，为读者提供对新生儿脑出血治疗和研究的启示和指导。
通过对这些内容的讨论，读者将能够更全面地了解新生儿脑出血的诊断和治疗，并对其未来的研究方向有一个清晰的认识。
1.3 目的本文旨在探讨新生儿脑出血分级标准的重要性，分析目前常用的分级标准以及其优缺点，并展望未来新生儿脑出血分级标准的发展方向。
通过本文的研究，我们希望能够为临床医生提供更准确、更有效的评估新生儿脑出血的工具，以便更好地指导治疗和预后，并最终提高患儿的生存率和生活质量。
的内容2.正文2.1 新生儿脑出血的定义新生儿脑出血是指在出生后的前28天内出现的脑室内或蛛网膜下腔内的出血现象。
中国脑出血诊治指南(2019完整版)
中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。
同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。
影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。
头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。
实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。
血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。
推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。
疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。
常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。
推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。
治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。
急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。
恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。
急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。
对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。
中国脑出血诊疗指导规范
规律运动
适量运动可以增强心肺功能，提 高血管弹性，有助于预防高血压
和糖尿病。
控制体重
肥胖会增加心脑血管疾病的风险 ，保持适当的体重有助于预防脑
出血。
高危人群筛查与监测
高血压筛查
定期检查血压，控制血压在正常范围内，以预防 高血压引起的脑出血。
糖尿病筛查
定期检查血糖，控制血糖在正常范围内，以预防 糖尿病引起的脑出血。
公众教育
开展脑出血防治知识讲座、健康咨询 等活动，为公众提供专业的健康指导 和服务，提高公众的健康素养和自我 保健能力。
THANKS
感谢观看
诊断流程
根据病史及神经系统检查，结合头颅CT或MRI等影像学检查，可明确诊断。
02
诊疗技术
影像学检查
01
02
03CBiblioteka 扫描显示脑出血的部位、范围 和程度，帮助判断病因和 制定治疗方案。
MRI检查
提供更细致的脑组织图像 ，有助于判断脑出血的原 因和预后。
DSA检查
显示脑血管结构和病变， 帮助诊断脑血管疾病。
按出血部位分类：基底节区出 血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血等。
流行病学与危险因素
流行病学
脑出血发病率高，每年新发病例 约180万，其中50%以上死亡， 存活者中约30%遗留严重残疾。
危险因素
高血压、糖尿病、高血脂、吸烟 、饮酒、肥胖等。
诊断标准与流程
诊断标准
中老年患者，突发意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐等症状，应考虑脑出血 可能。
血管疾病筛查
检查血管健康状况，预防血管疾病引起的脑出血 。
急性期救治与转运规范
01
02
03
脑出血
ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证
据；修订）。
ICH外科治疗
快速清除血肿，缓解颅高压，挽救生命，降低致残率 脑实质出血：开颅血肿清除术、微创手术（MIS）、去骨瓣减压
术
脑室出血：大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压
CT值：75-80Hu
血肿量=0.5 × 最大面积长轴×最大面积短轴 ×层面数（cm），不规则血肿欠准
确
增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
头MRI在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，急期性诊断应用上有局限性。
表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。
脑叶---大脑 前、中、后动脉 的皮层穿支动脉 B 基底节--大脑中动脉豆纹 动脉 C 丘脑----大 脑后动脉的丘脑 膝状体动脉 D 脑桥----基 底动脉旁正中支 E 小脑----小脑前下、后下、 上动脉
A
分型
病因分型 原发性脑出血：主要是低信号（早期）
影像学检查
脑血管检查： DSA：清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，
畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓 塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，为血管病变检查金 标准。
CTA、MRA：快速，无创，筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤；
ICH内科治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
水肿高峰：脑出血后3-5天
高渗脱水药为主：减轻脑水肿、降低颅内压（ICP）、防
止脑疝形成。 甘露醇：125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次，5-7天。 呋噻米：20-40mg静脉注射 20% 人血白蛋白：50-100ml，静脉滴注，日 一次 甘油果糖：250ml，每日1-2次，适用于肾功能不全者
脑出血病情发展的不同阶段共分为三个时期
脑出血病情发展的不同阶段共分为三个时期，即：急性期(15天以内)，恢复期(2个月以内)，后遗症期(2个月以后)。
恢复期：此期间病情稳定，药物治疗不起什么作用，更多的是靠物理疗法和自身的康复能力,针对性地进行肢体、语言等功能锻炼可以得到逐步改善。
目前的语言康复和肢体康复是关键时期，一个月内尤为重要。
恢复期恢复不了的，以后就难了王子19:36:37要病人了解病情，配合家属进行康复训练王子19:40:28要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要身残志不残、身残也要志坚；要实事求是地对待自己的疾病和功能，力争取得良好的预后。
要与家庭配合好，共同战胜疾病。
王子19:41:00过多、过乱的应用药物，对胃、肝、肾或造血系统有可能产生副作用，不但不能加快恢复，反而可引出其他问题王子19:42:03医院吊的甘露醇对肾脏伤害最大王子19:42:58注意康复期护理：包括心理护理、基础护理，保证病人基本的生活需要王子19:43:32康复期一般是在家庭度过的，家属应了解如何做好家庭康复。
这一时期药物已不是主要疗法。
王子19:47:02发病2周后，病人即开始坐位训练、床上站立训练、垫上训练，进入康复为主的训练期。
王子19:47:40体位已能平衡及重心转移时可步行训练，同时进行上肢功能训练，如有失语症，认知功能障碍，应同时训练。
同时进行日常生活训练。
王子19:49:18长期卧床不起也可引起许多并发症，如肌肉萎缩、关节挛缩、变形、肩关节半脱位、足下垂、足内翻等，这些合并症在发病1个月内即可发生，甚至2周内就发生。
病程越长发生率越高，合并症越多。
这些合并症对功能恢复不利，如上肢的屈曲痉挛，影响最基本的日常生活如进食、洗脸等。
足下垂、足内翻，影响站立行走。
这些后果比中风更严重A：定时变换体位。
为防止褥疮发生因每小时翻身一次。
忌长时间平卧。
B：保持良好肢位。
正确的肢位是：平卧位时，使患侧上肢维持外展、外旋位、肘关节微屈曲，腕略背伸，五指伸展，肩部垫软枕使患肩突前。
脑出血的分型和分期治疗
依据脑受损征象，可分为
I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫； II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫， 瞳孔等大； III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大 或轻度不等大； IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶 侧瞳孔散大； V级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)， 病灶侧或双侧瞳孔散大
原则：
维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的 稳定； 及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、 缺血等
基本疗法及实施步骤
内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑 代谢及循环，防治合并症等 手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血 肿清除术
基本疗法及实施步骤
血肿清除 开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大 穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分， 再出血，技术改进 脑室引流：加用UK 1~2万U，5ml，1~2次/日，tPA 2~5mg，4ml，12~48h 1次
脑叶出血
内科疗法: 血肿＜30mL 手术治疗:血肿31～50mL，锥颅穿刺引流；血肿＞ 50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术
小脑出血
大多数须手术，除非症状轻，出血量＜10mL，可暂 行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。
脑干出血
大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。 有条件者，争取手术，血肿＞5mL为宜。
丘脑出血
I：血肿局限于丘脑；Ⅱ: 血肿扩展至内囊；Ⅲ：血肿 扩展至下丘脑或中脑 (未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）
治疗 ── 目标、方向、原则
目标：
减少→清除血肿，恢复正常功能
方向：
改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 → 恢复 血流 → 正常代谢； 减轻病理生理损害：脑保护
脑出血中医诊疗方案
中风（脑出血）的中医诊疗方案（2009年）定义：中风病是中医学的一个病名，是由于气血逆乱,阴阳失调产生风、火、痰、瘀等，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外, 以突然昏倒、不省人事、伴口眼歪斜、言语不利、半身不遂,或者没有昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一类疾病。
脑出血是指原发性脑实质出血，以半身不遂、口眼歪斜、言语蹇涩或不语、或偏身麻木、或突然昏仆、不省人事等为主要表现的病症，属中医“中风”范畴.占全部脑卒中的10％-30%.诊断参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》(试行)进行诊断。
中风病的诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》诊断。
一、中医治疗(一）中经络1、风痰瘀阻证症状：半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目弦,痰多，舌质暗,苔薄白或白腻，脉弦滑.治法:熄风化痰,活血通络代表方:自拟熄风化痰通络汤。
制半夏15克,天麻20克，钩藤(后下)30克,怀牛膝12克，白附子5克，白蒺藜15克，僵蚕20克，陈皮9克，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，胆星9克，生甘草6克。
如年老体衰者,加炙黄芪15克；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15克,浙贝12克,竹沥12克,天竺黄6克；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加红花12克，当归20克；如头晕、头痛明显者,加菊花12克，夏枯草9克。
中成药:（1）镇脑平肝丸（院内制剂，天麻、钩藤、怀牛膝、石决明、白蒺藜、僵蚕、制半夏、枳实、全蝎、胆星）,6克，每日3次。
（2)可选一种具有活血减轻水肿的中药针剂：β-七叶皂甙钠15—20ml加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静点。
每日一次.2、风阳上扰证症状：头晕头痛，或伴耳鸣目眩，口眼歪斜,舌强语謇,甚则半身不遂，舌红苔黄，脉弦。
治法:平肝潜阳,活血通络.代表方：天麻钩藤饮加减。
天麻12克，钩藤后下15克,石决明15克,栀子12克,怀牛膝12克,杜仲12克，桑寄生12克，黄芩9克，茯神12克，益母草15克，菊花9克。
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等大或轻度不等大
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临床类型
IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)， 病灶侧瞳孔散大
V级： 深昏迷，去大脑强直，双侧病理征 (+)，病灶侧或双侧瞳孔散大
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C T 分型
依血肿的部位及范围
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C T 分型
依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为： 壳核出血 丘脑出血 脑叶（皮质下）出血 小脑出血 脑干出血
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病理基础
脑血肿占位效应→组织破坏： 中 心坏死、周边缺血水肿、半 暗带（一定时间内可逆）
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水肿：BBB、渗透性、细胞毒性、缺血性
占位
CSF障
颅内
脑疝（扣
效应 血
碍
高压
带回、小脑 幕裂孔、枕 骨大孔）
肿 缺血、水肿
坏死区扩大
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10
脑缺血
裂
压迫
微循环损害
缺血
海绵层
水肿
血管外
变性
出血层
血
肿
血液分解产物
坏死
坏死层
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海绵 变性
坏死
水肿
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出血
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病理基础
脑水肿、颅高压
局部 → 全脑 血浆渗透压 → 血管源性 → 细胞毒性 脑脊液循环障碍
脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、 血 肿 成 分 的 毒 性 作 用 （ 血 浆 蛋 白 、 Hb 、 血 小 板 、 WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自 由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）
发病48h
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CT
血肿扩大 — 提示的因素
病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝 血、肝肾功能异常，血糖 ＞ 7.8mmol / L CT：首次CT示血肿 ＞ 25~50ml，或不规则状 血压：≤6小时入院，收缩压＞200mmHg 症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪）， 出现脑疝
2
病因
脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、 淀粉样血管瘤、V血栓形成
血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血 病、血小板减少
血流动力：高血压、偏头痛
其他：药物、酒精、肿瘤等
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3
病理基础
急性膨胀 （占位效应）
压迫微小 血管
缺血
血液分解产物
水肿、变性、坏死
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4
病理基础
血
管
破
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壳核出血
I： 血肿位于外囊 II： 血肿扩展至内囊前肢 III： 血肿扩展至内囊后肢 IV： 血肿扩展至内囊前后肢 V： 血肿扩展至丘脑 (未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）
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Ⅰa型：血肿扩展至外囊
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Ⅱa：血肿扩展至内囊前肢
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＜3日：高密度血肿 ＞3日 ：周边低密度、高密度中心缩小 ＞30日：大多为低密度 ＞60日：囊腔
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CT
灶周水肿 ＜ 1日：不见或轻微 2周：最大 2个月：完全消失
血肿增大 体积增加50%以上，或2次相差 ＞ 20ml
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发病第一天
发病第六天
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发病12h
残腔期（2个月~数年)
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超急性期Ⅱ阶段（3-12小时）， 完整红细胞内的HbO2组成 血肿在T1加权像上呈略高信精品号医学，pp在t T2加权像上均呈高信号； 22 此时出现轻度脑水肿。
亚急性期（20天）血肿中心的DHb逐渐为游离稀释的MHb所取代， 在所有成像序列中均逐渐完成高信号，T1加权像最明显，T2加权像 演变得慢一些，周边可见含铁精血品医黄学p素pt 黑线，脑水肿从轻度至消失23。
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MR
MRI的信号征象较复杂 具有一定的时间规律性 但时间规律性并不是绝对的 场强、局部侧枝循环、治疗方案等均是影响因素
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MR
超急性期（＜24小时）
血肿主要由完整红细胞内的HBO2组成 急性期（2-7天）
血肿内HBO2逐渐向DHB演化 亚急性期（8-30天）
慢性期 （1~2个月）
Ⅲa 型：血肿扩展至内囊后肢
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Ⅲb型：血肿扩展至内囊后肢、破入脑室
MOF
12
临床征象
全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症 及脑膜刺激征 局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、 失语症、颅神经损害 内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电 解质等改变
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诊断
临床：突发、迅速进肿及脑室情况
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CT
急性期血肿（3-4天）： HbO2逐渐向DHb演化，并有相当大部分转化 为细胞内MHb，在T1加权像上呈典型的短T1高信号，在T2加权像上呈
典型的最低的，此期伴重度的脑精水品医肿学p。pt
24
2月后：由游离稀释的MHb组成，周围包绕着含铁血黄素
沉积环。高信号血肿被黑色低信号环包绕，是慢
性脑内血肿的MR特征，T2加权像上征象最明显。
脑出血的分型、分期治疗
中山大学附属第一医院 神经科 黄如训
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1
立论依据
脑出血颅内病变千差万别，决定因素： 血肿部位、大小 继发缺血、水肿 脑脊液循环障碍 颅压的高低、严重程度 侧枝循环代偿能力等
全身状态（尤其是内脏功能）在脑出血不同阶段的也千 变万化
上述为分型分期个体化治疗的基本依据
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脑出血分型
通常依据病理、影像、临床表 现、预后等进行类型的划分。
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临床类型
脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临床征象。
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临床类型
根据主要临床表现、发病及进展过 程，可分为急速型、暴发型、进展型、 稳定型。
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临床类型
按意识状态划分 1级 ：意识清醒或模糊 2级 ：嗜睡 3级 ：浅昏迷 4级 ：中度昏迷伴脑疝 5级 ：深昏迷
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临床类型
依据脑受损征象，可分为
I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫
II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫， 瞳孔等大
III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔
血肿压迫
局部缺血
血液渗漏
血肿 扩大
脑水肿、颅内高压
神经联系机能缺失 （代谢抑制）
远隔区
↓ 全脑缺血
血块占位致缺血（短暂自限3~6小时），脑水肿者48小时后
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继发损害
中线移位
免疫功能↓、感 染、药物
下丘脑损害、脑干衰竭、脑疝
高热、代谢及电解质紊乱、 消化道出血、心肾功能不全
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