小学生体格检查表
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学 生 体 格 检 查 表
省(自治区、直辖市) 姓名： 性别： 学年 一学年 查期 项目 发育及营养状况 身 高(cm) 体 重(kg) 胸 围(cm) 肺活量(ml) 血 压(mmHg) 脉 搏(次/分) 项目 上 裸眼视力 学 矫正视力 视 期 矫正度数 力 下 裸眼视力 学 矫正视力 期 矫正度数 左 听力 右 沙 眼 色 觉 鼻 病 口 腔 心 脏 肺 肝、脾 胃 肠 脊 柱 四 肢 平 足 皮 肤 传染病 胸 透 地(市、区) 民族： 二学年 三学年 县 四学年 学校 届 年 五学年 班学号 月 日 六学年 . 出生日期：
既往病史 医院Leabharlann Baidu或 盖章
省(自治区、直辖市) 姓名： 性别： 学年 一学年 查期 项目 发育及营养状况 身 高(cm) 体 重(kg) 胸 围(cm) 肺活量(ml) 血 压(mmHg) 脉 搏(次/分) 项目 上 裸眼视力 学 矫正视力 视 期 矫正度数 力 下 裸眼视力 学 矫正视力 期 矫正度数 左 听力 右 沙 眼 色 觉 鼻 病 口 腔 心 脏 肺 肝、脾 胃 肠 脊 柱 四 肢 平 足 皮 肤 传染病 胸 透 地(市、区) 民族： 二学年 三学年 县 四学年 学校 届 年 五学年 班学号 月 日 六学年 . 出生日期：
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