感染性休克患者麻醉处理 ppt课件
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《休克病人麻醉处理》课件
注意药物配伍禁忌：避免与其 他药物发生不良反应。
06
病例分享与讨论
病例一：严重创伤性休克病人的麻醉处理
总结词
创伤性休克是常见的急危重症，需要迅速有效的急救措施。
详细描述
严重创伤性休克病人通常伴随多发伤和失血过多，需要立即进行止血、输液和 输血等治疗。麻醉处理中应优先保证病人的生命体征稳定，同时注意保护重要 脏器功能，避免进一步加重休克。
病例二
总结词
心源性休克是急性心梗的严重并发症，需要密切监测和及时干预。
详细描述
急性心梗合并心源性休克病人应尽快进行再灌注治疗，同时加强循环支持。麻醉处理中应注意维持心肌供氧和需 氧的平衡，降低心肌耗氧量，保证心脏功能稳定。
病例三：脓毒性休克病人的麻醉处理
总结词
脓毒性休克是感染引发的全身性炎症反应综合征，需要综合治疗。
低血容量性休克
总结词：控制疼痛
详细描述：疼痛刺激可加重休克，因此应给予适当的镇痛药或镇静药，缓解病人 的疼痛和焦虑。
心源性休克
总结词
维护心脏功能是核心
详细描述
心源性休克主要是由于心脏功能 受损引起的，因此麻醉处理时应 着重维护心脏功能，保证心肌供 氧和减轻心脏负担。
心源性休克
总结词
避免使用对心脏有害的药物
02
休克病人的麻醉前评估
病史采集
01
采集患者的基本信息： 包括年龄、性别、体重 、身高、种族等。
02
询问患者是否有过敏史 、用药史、家族遗传病 史等。
03
了解患者是否患有慢性 疾病，如高血压、糖尿 病、心脏病等。
04
询问患者是否正在接受 其他治疗，如放疗、化 疗等。
体格检查
检查患者的生命体征 ：包括血压、心率、 呼吸频率、体温等。
休克病人的麻醉处置培训ppt课件
休克病人的麻醉维持不宜使用氧化亚氮， 否则易致体腔和肠腔气体充盈，不利于 术野的显露，并可以起气体栓塞；
一般采用短效麻醉药及肌松药；
注意考虑病人的肝肾功能情况等。
休克病人的麻醉处置
32
一般说来，有休克或意识障碍的急腹症 病人可能不需要或只需浅麻醉即可完成 手术，但必须充分供氧和通气；
必要时给与小剂量的麻醉药物以解除术 中可能的知晓和疼痛；
休克病人的麻醉处置
42
异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要 是外周血管扩张的结果；
氧化亚氮的心肌抑制作用较轻，但麻醉 作用较弱，常与其它药物配伍应用；
最好选用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼 等或低浓度的吸入麻醉药如七氟烷、异 氟烷等；
休克病人的麻醉处置
43
在多数急腹症休克的病人不宜选用氧化 亚氮，因为：
休克病人的麻醉处置
30
早期休克病人在抗休克的前提下，慎用 椎管内麻醉，若用必须遵循小量、分次、 扩容和充分供氧的原则； 休克的复杂情况首选全身麻醉； 休克的饱胃患者必要时须清醒气管插管； 诱导时不宜使用硫喷妥钠，用异丙酚时 注意扩容；
休克病人的麻醉处置
31
“分离麻醉”中的氯胺酮是诱导较为理想的 药物，可以首选；
休克病人的麻醉处置
34
局部麻醉和神经阻滞
操作简便，对全身生理功能影响小，适 用于高危休克病人，或表浅外伤的清创 缝合及肢体手术等； 对病情垂危的休克病人应在最简便的麻 醉方法下行最简单的解除病因的手术； 肢体手术一般常用神经阻滞麻醉，单次 用药量较大，注意发生局麻药的中毒， 要严格控制单位时间内的用药剂量。
饱胃患者腹部以下的手术，如循环功能尚好可 以考虑硬膜外麻醉或全麻，以减少胃内容物返 流误吸的危险；
用药原则：小量多次试探性用药，每次用量不 超过正常用量的1/2，注药后密切注意观察循 环反应；
一般采用短效麻醉药及肌松药；
注意考虑病人的肝肾功能情况等。
休克病人的麻醉处置
32
一般说来，有休克或意识障碍的急腹症 病人可能不需要或只需浅麻醉即可完成 手术，但必须充分供氧和通气；
必要时给与小剂量的麻醉药物以解除术 中可能的知晓和疼痛；
休克病人的麻醉处置
42
异氟烷、地氟烷和七氟烷降低血压主要 是外周血管扩张的结果；
氧化亚氮的心肌抑制作用较轻，但麻醉 作用较弱，常与其它药物配伍应用；
最好选用芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼 等或低浓度的吸入麻醉药如七氟烷、异 氟烷等；
休克病人的麻醉处置
43
在多数急腹症休克的病人不宜选用氧化 亚氮，因为：
休克病人的麻醉处置
30
早期休克病人在抗休克的前提下，慎用 椎管内麻醉，若用必须遵循小量、分次、 扩容和充分供氧的原则； 休克的复杂情况首选全身麻醉； 休克的饱胃患者必要时须清醒气管插管； 诱导时不宜使用硫喷妥钠，用异丙酚时 注意扩容；
休克病人的麻醉处置
31
“分离麻醉”中的氯胺酮是诱导较为理想的 药物，可以首选；
休克病人的麻醉处置
34
局部麻醉和神经阻滞
操作简便，对全身生理功能影响小，适 用于高危休克病人，或表浅外伤的清创 缝合及肢体手术等； 对病情垂危的休克病人应在最简便的麻 醉方法下行最简单的解除病因的手术； 肢体手术一般常用神经阻滞麻醉，单次 用药量较大，注意发生局麻药的中毒， 要严格控制单位时间内的用药剂量。
饱胃患者腹部以下的手术，如循环功能尚好可 以考虑硬膜外麻醉或全麻，以减少胃内容物返 流误吸的危险；
用药原则：小量多次试探性用药，每次用量不 超过正常用量的1/2，注药后密切注意观察循 环反应；
休克病人的麻醉处理ppt课件
出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压 降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表 现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。
静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其
重要。动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动
脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑
灌注有益。但对肾脏，交感神经介导的血管收缩将严
饱胃病人下腹部以下手术，如循环功能代偿尚好可以考 虑应用硬膜外麻醉
少数诊断明确的失血性休克病人，如异位妊娠破裂出血， 病变部位明确，手术时间短，若循环尚稳定，可行硬膜 外麻醉，术中密切观察血压心率变化，术后可保留导管 提供硬膜外镇痛。
休克合并凝血功能障碍或有感染败血症病人不选用椎管
内麻醉。
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休克病人静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血浆游
离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也使血药浓
度易于升高。因此安全处理休克病人麻醉的关键是无
论选择何种药物，均应小量分次用药，依据病人反应
决定用药总量
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26
三）、肌肉松弛药
休克病人全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻醉下进行。
美维松作用快，维持时间短，适用于快速诱导插管。 维库溴铵循环稳定，但与大剂量芬太尼联合应用时可发生心 动过缓，阿曲库铵不依赖肝肾代谢，用量大或注射速度快与 美维松有相似组胺释放作用，容易引起血压下降。顺阿曲库 铵避免了组胺释放作用。
术前已经用过镇静镇痛药物病人应了解用量和给 药时间。脑外伤和颅压增高病人不用可能引起呼 吸抑制的药物。
休克病人麻醉前用药尽量通过静脉途径，低灌注 状态下肌肉或皮下注射药物吸收速度受影响。
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19
麻醉方法的选择
一、局部麻醉与神经阻滞
感染性休克的麻醉术中管理PPT课件
感染性休克的麻醉术中 管理
手麻科 李帅
1
案例一
• 患者男，26岁，既往有活动性肺结核，因腹痛腹胀无大便收入ICU。
CT提示患者肠梗阻、消化道穿孔；患者腹膜炎症状重，神智淡漠，入 ICU四天后病情逐渐加重。
• 术前患者血小板50*10^9,HB7.0,高CL，高NA，低血糖，低钾，代谢性
酸中毒，蛋白很低，消瘦，神智淡漠；血压低，需要去甲肾上腺素 0.3ug/kg.min维持，尿量尚可，肌酐高，谷丙谷草高，呼吸衰竭，插管 机械通气。急症行剖腹探查术+肠造瘘术。
提出问题
• 1、感染性休克的诊断？ • 2、感染性休克的病理生理变化？ • 3、感染性休克的液体复苏？ • 4、血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ • 5、感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间 • 6、ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？
13
一、感染性休克的诊断？
• 感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在
受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循 环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病等导致的氧合功能减低 者。SvO2下降而动脉血样饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。
• 3、心血管功能障碍：急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，
心排血量减少，以致于不能满足组织代谢的需求，甚至引发心源性休克而危机各 重要器官的血流灌注
病人脑利钠肽和肌酸激阻）
• 4、呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
管通透性增加；内皮细胞黏附效应增加；出凝血功能的紊乱；有效毛细血管床的 减少，灌注不良毛细血管的比例增加。
手麻科 李帅
1
案例一
• 患者男，26岁，既往有活动性肺结核，因腹痛腹胀无大便收入ICU。
CT提示患者肠梗阻、消化道穿孔；患者腹膜炎症状重，神智淡漠，入 ICU四天后病情逐渐加重。
• 术前患者血小板50*10^9,HB7.0,高CL，高NA，低血糖，低钾，代谢性
酸中毒，蛋白很低，消瘦，神智淡漠；血压低，需要去甲肾上腺素 0.3ug/kg.min维持，尿量尚可，肌酐高，谷丙谷草高，呼吸衰竭，插管 机械通气。急症行剖腹探查术+肠造瘘术。
提出问题
• 1、感染性休克的诊断？ • 2、感染性休克的病理生理变化？ • 3、感染性休克的液体复苏？ • 4、血管活性药物和正性肌力药物的时机及药物选择？ • 5、感染性休克激素使用的时机、剂量、持续时间 • 6、ScvO2值和Lac对感染性休克治疗的指导意义？
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一、感染性休克的诊断？
• 感染性休克的临床诊断标准：脓毒症患者经充分容量复苏后仍存在
受氧供和氧耗的影响。SvO2与CO和CI有高度相关性。常见降低的原因有心输出量下降导致的血循 环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血、肺部疾病等导致的氧合功能减低 者。SvO2下降而动脉血样饱和度和耗氧量尚属正常时，则可证明心排血量也是低的。
• 3、心血管功能障碍：急性全身感染引发的心肌功能抑制可造成心脏泵功能减低，
心排血量减少，以致于不能满足组织代谢的需求，甚至引发心源性休克而危机各 重要器官的血流灌注
病人脑利钠肽和肌酸激阻）
• 4、呼吸系统障碍：由于SIRS反应可导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
管通透性增加；内皮细胞黏附效应增加；出凝血功能的紊乱；有效毛细血管床的 减少，灌注不良毛细血管的比例增加。
休克术后处理麻醉ppt课件
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
（二）监护
1、生命体征 每15~30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直 至病情平稳，随后监护频率依情况而变。必要时经面罩或鼻导 管给氧。有气管插管的病人，要及时吸痰等。
术后活动量应人而异，逐步增加。如床上活动(深呼吸、四肢 主动活动及间歇翻身)等。鼓励病人咳痰。术后第1-3天，可酌 情离床活动。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
休克
概念 由多种病因引起、但最终共同 以有效循环血量减少、组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损为主的综合 征。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
南京医科大学CAI课件
术后处理
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
概念 针对麻醉的残余作用及手术 创伤造成的影响，采取综合治疗措施， 防止可能发生的并发症，尽快地恢复 生理功能，促使病人早日康复。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
【精品】休克病人麻醉处理课件
失血和大量液体输注势必会降低病人血球压积，而血球压积过低影响血 液携氧能力，对失血性休克病人说来，及时输血尽快恢复血容量和血球 压积是最根本的治疗措施。血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细 胞，理想的复苏效果应使病人血球压积不低于30%。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环 境紊乱也趋于纠正。但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其 他问题合并存在。输血输液至PAWP18~20mmHg病人循环功能改善仍 不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于70mmHg，应及时开始 其他综合治疗。
休克病人麻醉处理
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不 足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受 损，最终导致重要器官功能障碍。临床可以引 起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心 衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉 医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结 果。
2
2021/2/24
10
2021/2/24
适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不 足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是有 可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶 体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。有资料 表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透 性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
9
紧急处理 休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情
况。昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管 或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病 人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在活动性出 血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血 病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克 状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增 加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通畅的外周静脉通路， 用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉舒适的体位，抬高下肢 10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器 压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意 外伤害。对休克病人还应注意保暖，避免体温下降。围术期由于伤口暴露、 组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢的抑制作用，病人体 温一般呈下降趋势。低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重 凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。 也有些病人由于炎症反应和抗胆碱药物作用术中体温可以升高，应予物理 降温。无论寒战还是发热皆增加耗氧量，对病人不利。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环 境紊乱也趋于纠正。但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其 他问题合并存在。输血输液至PAWP18~20mmHg病人循环功能改善仍 不明显，或心脏指数不再随输液增加而MAP低于70mmHg，应及时开始 其他综合治疗。
休克病人麻醉处理
休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不 足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受 损，最终导致重要器官功能障碍。临床可以引 起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心 衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉 医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结 果。
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适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不 足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。缺点是有 可能影响凝血功能。休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶 体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。有资料 表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透 性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
9
紧急处理 休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情
况。昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管 或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病 人呕吐误吸。头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。存在活动性出 血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。尤其体腔内大出血 病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克 状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增 加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通畅的外周静脉通路， 用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉舒适的体位，抬高下肢 10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器 压迫膈肌影响呼吸。对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意 外伤害。对休克病人还应注意保暖，避免体温下降。围术期由于伤口暴露、 组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢的抑制作用，病人体 温一般呈下降趋势。低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重 凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。 也有些病人由于炎症反应和抗胆碱药物作用术中体温可以升高，应予物理 降温。无论寒战还是发热皆增加耗氧量，对病人不利。
范文感染性休克患者麻醉处理.ppt
演示课件
升压药的应用
➢推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
护药物。
➢推荐在条件允许情况下，尽快为需要
血管升压药物的患者建立动脉通路。
演示课件
强心药物的应用
➢存在心肌功能障碍(充盈压升高及心
输出量降低)或持续灌注不足的患者， 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管 加压素，即使血容量足够及平均动脉 压ຫໍສະໝຸດ 65 mmHg (强烈推荐；1C等)。
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，
BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧 张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
演示课件
病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
演示课件
病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
演示课件
麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
演示课件
术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
升压药的应用
➢推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保
护药物。
➢推荐在条件允许情况下，尽快为需要
血管升压药物的患者建立动脉通路。
演示课件
强心药物的应用
➢存在心肌功能障碍(充盈压升高及心
输出量降低)或持续灌注不足的患者， 推荐静脉滴注多巴酚丁胺或联合血管 加压素，即使血容量足够及平均动脉 压ຫໍສະໝຸດ 65 mmHg (强烈推荐；1C等)。
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，
BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧 张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
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病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT 37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
演示课件
病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
演示课件
麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
演示课件
术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。
休克病人的麻醉处理精品PPT课件
肾上腺素能有效快速舒张痉挛的气管作 用，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5mg； 静脉注射氢化可的松200-300mg； 应用抗组胺药物异丙嗪25-50mg等。
液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；
液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；
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化验和检查
▪ 血型化验及备血 ▪ 血气分析 ▪ 检查患者的意识状态、呼吸、外周循环
情况。听诊两侧呼吸音是否对称、是否 有干、湿罗音。双肺底湿罗音提示肺感 染或左心衰。
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病史
▪ 术前询问患者病情经过及治疗过程，最
后进食时间。
▪ 了解患者术前尿量和神志变化情况、抗
生素使用、液体复苏情况，血管活性药 物的使用情况。
▪ 询问患者既往有无心脏病史，了解目前
心功能情况。
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病史
▪ 了解患者肾移植时间，肾移植术后
肾功能变化及每日尿量，是否存在 肾性贫血等合并症，近两日是否有 少尿的情况。
▪ 患者有无意识变化。
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术前准备
▪ 建立通畅的外周静脉通路，用于输血、
➢ 选择适当的感染控制手段(推荐级别:E 级)
➢ 若感染灶明确，尽可能控制感染源(推 荐级别:E级)
➢ 若血管内有创装置被认为是感染源时, 在建立其他血管通路后,应立即去除(推 荐级别:E级)
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液体治疗
➢ 推荐使用晶体液（强烈推荐；1A级）， 还建议使用白蛋白（弱度推荐；2B级）， 不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于 200D或取代度超过0.4（强烈推荐；1B 级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉， 也不推荐使用明胶。
• CVP 8-12cmH2O • MAP≥65mmHg • 尿量≥0.5ml/kg/h • ScvO2≥70%，SvO2≥65%
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早期复苏-2
➢ 若复苏后CVP达8-12cmH2O,而ScvO2 或SvO2仍未达到0.70
• 输注浓缩红细胞,使HCT达到0.30以上 • 和(或)多巴酚丁胺(最大剂量
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液体治疗
➢ 推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP 至少达到8mmHg（机械通气患者需达到 12mmHg），之后通常还需要进一步的液 体治疗 。（1C）
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液体治疗
➢推荐采用液体冲击疗法，持续补液直
到血流动力学（例如动脉压、心率、尿 量）得到改善（1D）。
表现为经过最初的液体复苏后持续低血 压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按 照《2012年严重脓毒症与脓毒性休克 治疗国际指南》进行早期复苏，并应 在确定存在低灌注第一时间、而不是延 迟到患者入住ICU后实施。
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早期复苏-1
➢ 一旦临床诊断严重感染, 6h内达到 复苏目标:
20μg/kg/min)源自2020/11/1316
早期复苏-3
▪ 在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶
段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施 下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水 平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至 正常。
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抗生素治疗
➢ 诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治 疗(推荐级别:E级)
86×109/L, Hb 84g/L,PT 13.1s, APTT
37.8s, PH 7.29, PaCO2 43mmHg, PaO2 102mmHg, Lac 4.5mmol/L。
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病例摘要
▪ 术前诊断：急性弥漫腹膜炎、（下）消
化道穿孔？感染性休克、肾移植术后、 高血压病。
▪ 拟行急诊开腹探查术。
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液体治疗
➢ 对疑有血容量不足的患者进行液体 冲击时,在开始4~6小时内至少要用 1000 ml晶体液。对脓毒症导致器官 灌注不足的患者,须给予更快速度更 大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。 液体冲击疗法，可根据动态(例如脉 搏)或静态(例如动脉压)的变化，推 荐采用增量补液直到血流动力学得到 改善(强烈推荐；1C级)。
➢ 广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织 穿透力(推荐级别:D级)
➢ 应用抗生素48-72h后, 评估疗效,选择目标 性的窄谱抗生素治疗，疗程7-10d(推荐级 别:E级)
➢ 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即 停用抗生素(推荐级别:E级)
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控制感染源
➢ 评估和控制感染灶(推荐级别:E级)
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
病例概要
▪ 既往：30年前肾移植手术，术后规律口
服激素和免疫抑制剂；高血压5年，口 服美托洛尔12.5mg Bid控制，平素血压 控制在110~130/60~80mmHg。
输液和输注抢救用药。积极补液，进行 早期液体复苏治疗。
▪ 常规检测心电图、无创血压、脉搏氧饱
和度，实施有创桡动脉压力监测，并准 备进行中心静脉压监测。监测体温。
▪ 血管活性药物：阿托品、麻黄碱、去氧
肾上腺素、肾上腺素，多巴胺、去甲肾
上腺素。
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麻醉管理
▪ 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，
LOO
感染性休克患者麻醉处理
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病例概要
▪ 患者男性，56岁，因“间断下腹部 疼痛1月，停止排气、排便2天，下腹部 持续剧烈绞痛并进行性加重8小时”入 院。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
▪ 查体：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，
BP90/40mmHg;全腹压痛、反跳痛、肌紧
张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。
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病例概要
▪ 腹部CT:气腹，腹腔积液。腹腔穿刺可
见暗红色血性液体。上消化道造影：食 管、胃未见造影剂漏出。
▪ WBC 8.4×109/L,NE 73.3%,PLT
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麻醉管理
术前评估
1. 还需要哪些化验和检查？ 2. 还需要了解哪些病史？ 3. 需要哪些术前准备？
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术前评估
▪ 患者因可疑下消化道穿孔8小时导致急
性弥漫性腹膜炎，体温高，血压低，心 率快，呼吸频率增快，考虑为重症感染 导致血流动力学不稳定，感染中毒性休 克。患者间断腹痛1月，营养状况差， 停止排气、排便2天，存在肠梗阻，可 能合并严重的容量不足和电解质紊乱。