胸腔积液课件

主要病因和积液性质： 参见讲义 P144 表2－13－1
Essentials of Diagnosis
Asymptomatic in many cases; pleurtic chest pain if pleuritis is present; dyspnea if effusion is large. Decreased tactile fremitus; dullness to percussion; distant breath sounds; egophony if effusion is large. Radiographic evidence of pleural effusion. Diagnostic findings on thoracentesis.
病原学检查
离心沉淀物：可行普通细菌、真菌、结 核分枝杆菌等培养；涂片革兰染色或抗 酸染色分别查找普通细菌、真菌、结核 分枝杆菌。 胸液有时需行厌氧菌培养、寄生虫检测。
组织学检查
Closed pleural biopsy with a Cope or Abrams needle should be considered whenever malignancy or tuberculosis is considered in the differential diagnosis of a pleural effusion that is unexplained after routine studies and thoracentesis. Open pleural biopsy is sometimes required to establish the diagnosis of pleural malignancy and is especially indicated for the diagnosis of malignant pleural mesothelioma. 胸膜活检：ca、TB阳性率 30－70％ 胸腔镜或纤支镜代胸腔镜：阳性率 75-98％
胸膜腔负压 5cmH2O 胸膜腔胶体渗透压 8cmH2O 毛细血管胶体渗透压34cmH2O 毛细血管胶体渗透压34cmH 淋巴回流。 淋巴回流。
胸腔积液的形成： 胸腔积液的形成：
上述胸液滤出和再吸收压力梯度失衡或胸膜面积变化 淋巴管引流受影响
【Pathogenesy】
毛细血管静水压增高：充血性心衰、 一、毛细血管静水压增高：充血性心衰、缩窄性 体循环或肺循环静水压增加。 心包炎等→体循环或肺循环静水压增加。漏出液为主 二、毛细血管通透性增加：胸膜炎症、胸膜肿瘤、 毛细血管通透性增加：胸膜炎症、胸膜肿瘤、 全身性疾病等。渗出液（胸水胶渗压升高） 全身性疾病等。渗出液（胸水胶渗压升高） 血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症：肝硬化、 三、血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症：肝硬化、 肾病综合征。 肾病综合征。漏出液 淋巴管引流障碍：癌症淋巴管阻塞。 四、淋巴管引流障碍：癌症淋巴管阻塞。渗出液 损伤所致胸腔内出血：外伤， 瘤破裂； 五 、 损伤所致胸腔内出血 ： 外伤 ， 主 A 瘤破裂 ； 血性、脓性、乳糜性均属渗出液。 血性、脓性、乳糜性均属渗出液。
胸腔积液
pleural effuwgj
Definition
正常胸腔内有微量液体起润滑作用。其 正常胸腔内有微量液体起润滑作用。 产生与吸收处于动态平衡。 产生与吸收处于动态平衡。 当产生增加或吸收减少， 当产生增加或吸收减少 ， 胸膜腔内液体 积聚，便形成胸腔积液 胸腔积液。 积聚，便形成胸腔积液。 General Considerations: Pleural fluid is formed in the normal individual mostly on the parietal pleural surface at the rate of about 0.1mL/kg body weight/h.
影象诊断（image）（2 影象诊断（image）（2） ）（
6、单侧大量积液：Ca、TB、其他。 单侧大量积液：Ca、TB、其他。 Massive pleural effusion (opacification of an entire hemithorax) is commonly caused by cancer but has been observed in tuberculosis and other diseases.
CEA(癌胚抗原）： CEA>10－15ug/L或胸液/血清CEA>1，提示恶 性胸水 CEA>20ug/L，胸液/血CEA>1诊断恶性胸水的 敏感性和特异性均超过90％。 CA（血清糖链肿瘤相关抗原）：胸水中>血清 CA50 >20u/ml，考虑恶性胸水 CEA、CA50 、CA125 、CA19-9 等联合测试诊断 恶性胸水，有利于提高敏感性和特异性。
常规检查： 常规检查：
外观：淡黄色、草黄色、血性、 外观：淡黄色、草黄色、血性、黄脓性 巧克力样乳白色、 巧克力样乳白色、黑、绿色 细胞：红细胞： 细胞：红细胞： 白细胞： 白细胞：
项目 外观 比重 （ ） WBC（×106/L） 蛋白（g/L） 蛋白 （ Rivalta 试验 生 化 指 标 蛋白（ 蛋白 （ 胸液 / 血清） 血清 ） LDH（ 胸液 / 血清） 血清 ） 胸液 LDH
葡萄糖: （胸液≈血糖） 结核性、肺炎并胸腔积液、类风湿、 结核性、肺炎并胸腔积液、类风湿、少数肿瘤性 、 脓胸<3.35 类风湿、脓胸可<1.10 <3.35， 脓胸<3.35，类风湿、脓胸可<1.10 肿瘤性、 肿瘤性、漏出液 ＞3.35mmol/L 类脂： 乳糜胸：甘油三脂↑ 苏丹三染色（ 乳糜胸：甘油三脂↑， 苏丹三染色（+） 外伤、肿瘤、寄生虫→ 外伤、肿瘤、寄生虫→胸导管压迫破裂所致 假性乳糜胸：胆固醇↑ 苏丹三染色（ 假性乳糜胸：胆固醇↑ 苏丹三染色（-） 见于结核性类风湿、癌性、 见于结核性类风湿、癌性、肝硬化等
体循环瘀血表现。 体循环瘀血表现。
影象诊断（image）（1 影象诊断（image）（1） ）（
1、胸液0.3~0.5L时，肋隔角变纯； 胸液0.3~0.5L 0.3~0.5L时 肋隔角变纯；
About 250mL of pleural fluid must be present before effusion can be detected on conventional erect posteroanterior chest radiograph. 更多的积液可见液性曲线（外高、内低的弧形上缘） 2、更多的积液可见液性曲线（外高、内低的弧形上缘）, 随体位变化。 随体位变化。 液气胸时可见液平面。 3、液气胸时可见液平面。 局限性积液（包裹性胸腔积液）：叶间积液、 ）：叶间积液 4、局限性积液（包裹性胸腔积液）：叶间积液、肺底积 液。 积液量的判断： 5、积液量的判断：2、4前肋 积液量的判断
CT检查
少量积液: 少量积液 CT scanning is sensitive in the detection of small amounts of pleural fluid. 包裹性胸腔积液 肺内、纵隔、胸膜的病变：如肺内肿瘤，胸膜 肺内、纵隔、胸膜的病变 间皮瘤等。
超声检查：定位(用于局限性胸水或者粘 连分隔胸水的诊治）、 鉴别胸腔积液或胸
胸腔积液产生与吸收的机制
壁层胸膜 （体循环cap） （进入）
胸膜腔
胸腔内负压 (5) 胸腔内胶体渗透压 (8 cm H2O )
脏层胸膜 （肺循环cap） （吸收）
淋巴回流
毛细血管胶体渗透压
34cm H2O 11cm H2O 液体再吸收压力梯度
30cm H2O
毛细血管静水压
液体渗出压力梯度
（5＋8＋30）－34＝9cm H2O
体征（ ） 体征（1）：
气管移位：大量胸水可伴气管、纵隔移向健侧。 气管移位：大量胸水可伴气管、纵隔移向健侧。 呼吸动度减弱 叩浊音， 叩浊音， 呼吸音降低，胸膜摩擦音。 呼吸音降低，胸膜摩擦音。
体征（ ） 体征（2） Physical findings are absent if less than 200300mL of pleural fluid is present. Signs consistent with a larger pleural effusion include decrease in tactile fremitus, dullness to percussion, and diminution of breath sounds over the effusion. 原发病的症状、体征： 结核中毒症状， 恶液质， 原发病的症状、体征： 结核中毒症状， 恶液质，
酶学
ADA（腺苷脱氨酶）： ＞ 45 结核＞肺炎 （腺苷脱氨酶）： 结核＞ ca性、风湿性 性 风湿性<45u/L LDH： ＞500，见于化脓性、恶性 ： ，见于化脓性、 NSE（神经烯醇化酶）： 性增高 ）：ca性增高 （神经烯醇化酶）： 肺炎＞ 溶菌酶 ：肺炎＞结核 TB>80um/L,恶性 恶性<65 恶性
34－（5＋8＋11）＝10cm H2O
壁层胸膜液体进入胸膜腔压力梯度： 壁层胸膜液体进入胸膜腔压力梯度：9cmH2O
毛细血管静水压 30cmH2O 胸膜腔负压 5cmH2O 胸膜腔胶体渗透压 8cmH2O 毛细血管胶体渗透压34cmH 毛细血管胶体渗透压34cmH2O
脏层胸膜液体从胸膜腔回收压力梯度：10cmH 脏层胸膜液体从胸膜腔回收压力梯度：10cmH2O 毛细血管静水压 11cmH2O 11cmH
渗出液 混浊、 深黄 、 混浊 、 >1.018 500 >30 ＋ >0.5 >0.6 >200u/L
漏出液 淡黄 、 透明 <1.016-1.018 100 <30 — <0.5 <0.6 <200u/L