临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

肿瘤科临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（基础+专科）

2012.10

目录

第一章基础护理操作常见并发症的预防与处理规范一、口腔护理

二、床上洗头

三、床上擦浴

四、留置导尿

五、灌肠

六、测量体温

七、测量血压

八、冰袋冷敷

九、热水袋使用

十、壁式氧气吸入

十一、保护用具使用

十二、吸痰

十三、洗胃

十四、鼻饲法

十五、口服给药

十六、皮内注射法

十七、皮下注射法

十八、肌内注射法

十九、静脉注射法

二十、周围静脉输液法

二十一、静脉输血法

第二章专科护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

一、胰岛素注射

二、深度机械排痰

三、压缩雾化吸入

四、胃肠减压术术后护理

五、腹腔引流管护理

六、胸腔闭式引流护理

七、持续膀胱冲洗

八、静脉留置针穿刺

九、动脉血气标本采集

十、PICC置管术的护理

十一、中心静脉导管（CVC）术后护理

十二、输液泵使用

十三、心肺复苏术

十四、心电监护仪使用

十五、除颤仪使用

十六、会阴擦洗

第一章基础护理操作常见并发症的预防与处理规范

一、口腔护理

口腔护理是根据患者病情和口腔情况，采用适当的口腔护理溶液，运用特殊的口腔护理手段，为患者清洁口腔的方法。常用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后及生活不能自理的患者。一般每天2~3次，如病情需要，可酌情增加次数。

窒息

窒息是指异物滞留在食管、气管或支气管，阻塞呼吸道而引起呼吸困难或发绀等一系列临床表现。

【发生原因】

1．医护人员为昏迷患者或使用了某些抗精神病药物致吞咽功能障碍的患者行口腔护理时，由于粗心，棉球遗留在口腔，或棉球过湿引起误吸导致窒息。

2．为有假牙的患者行口腔护理时，操作前未将假牙取出，操作时假牙脱落，严重者造成窒息。

3．为兴奋、躁动、行为紊乱患者进行口腔护理时，因患者不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息。

【临床表现】

窒息患者起病急，轻者出现呛咳、烦躁不安、呼吸困难、缺氧、面色发绀，重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

【预防及处理】

1．操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。

2．对于清醒患者，操作前询问其有无假牙;昏迷患者，操作前仔细检查牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如为活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中。

3．对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的患者，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松脱。

4．如患者出现窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。

5．如果异物己进入气管，患者出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1～2cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。

口腔及牙龈出血

【发生原因】

1．患有牙龈炎、牙周病的患者，龈沟内皮组织充血，炎性反应使肉芽组织形成，口腔护理对患处的刺激极易引起血管破裂出血。

2．操作时动作用力过大，易造成口腔及牙龈出血，尤其是凝血机制障碍的患者。

3．为昏迷患者进行口腔护理时，开口器应用不当，造成口腔及牙龈损伤、出血。

【临床表现】

以牙龈出血持续不止为主要症状，出血时间由数小时至数天不等，出血量约为20 ml～500ml。

【预防及处理】

1．进行口腔护理时，动作要轻柔、细致，特别对凝血机制差、有出血倾向的患者，擦洗过程中，要防止碰伤黏膜及牙龈。

2．正确使用开口器，应从患者臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力强行使其张口，以免造成损伤，引起出血。

3．若出现口腔及牙龈出血者，止血方法可采用局部止血如明胶海绵、牙周袋内碘酚烧灼或加明胶海绵填塞及敷盖牙周塞治疗剂。必要时进行全身止血治疗，如肌肉注射止血敏，同时针对原发疾病进行治疗。

恶心、呕吐

【发生原因】

如操作时棉签、血管钳等物品刺激咽喉部，易引起恶心、呕吐。

【临床表现】

恶心为上腹不适，紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等;呕吐物一般为胃内容物，严重呕吐时呕吐物可为胆汁或部分肠内容物。

【预防及处理】

1．擦洗时动作要轻柔，擦舌部和硬腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。

2．止吐药物的应用。常用的有：吗丁啉：口服每次10mg，每日3～4次，饭前半小时服，胃复安：口服每次5mg，每日3次;针剂lOmg/次，肌内注射。

3.嘱患者深呼吸，以减轻不适。

二、床上洗头

床上洗头是临床上常见的基础护理技术操作，是为了满足卧床患者对自我清洁及尊严的需要。主要适用于不能下床，同时病情允许床上洗头的患者。

烫伤

【发生原因】

1．水温过高。

2．患者感觉功能障碍。

【临床表现】

局部皮肤发红，甚至出现水疱。

【预防及处理】

1．为患者洗头前，用水温计测量好水温，水温以43℃-45℃为宜。

2．洗头前先用手捧少许热水于患者头部试温，询问患者感觉。

3．洗头过程中注意观察头部局部皮肤的变化，如发生烫伤立即停止洗头，遵医嘱给予局部应用药物。

头痛

【发生原因】

1．洗头水温过低，由于冷水刺激导致神经高度紧张产生应激反应，引发紧张性头痛；由于冷水的刺激造成头皮血管收缩，脑血管容量减少，血压升高，引起血管性头痛。

2．洗头后未及时擦干头发而受凉，引发头痛。

【临床表现】

患者出现头痛，常局限于头颅上半部，包括眉弓、耳廓上缘和枕外隆突连线上的疼痛。【预防及处理】

1．根据季节开窗或关窗，室温以22℃～26℃为宜。

2．用水温计测量好水温，水温以43℃-45℃为宜。

3．洗头过程中随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸有异常时，询问患者有无不适，发现异常，应停止操作。

4．洗头后及时用干毛巾擦干头发，避免受凉。

三、床上擦浴

皮肤的护理可促进皮肤的血液循环，增强皮肤排泄功能，预防皮肤感染和压疮等并发症的发生，同时满足患者身体舒适和清洁的需要。床上擦浴主要适用于制动、活动受限，

而病情允许进行擦浴的患者。

烫伤

【发生原因】同床上洗头法。

【临床表现】同床上洗头法。

【预防及处理程序】同床上洗头法。

个人隐私暴露

【发生原因】

操作人员保护患者隐私意识不强。

【临床表现】

患者躯体外露。

【预防及处理】

1．关闭门窗、屏风遮挡，保护患者个人隐私。

2．擦浴过程中尽量减少患者身体不必要的暴露，既防止受凉，又防止个人隐私暴露。

心力衰竭

【发生原因】

1．患者本身存在心脏疾患，床上擦浴后受凉诱发心力衰竭。

2．床上擦浴水温过低，冷水刺激全身血管收缩，血压升高，回心血量骤然增加，造成急性心力衰竭。

【临床表现】

患者突然出现胸闷、呼吸困难、大汗、咳粉红色泡沫样痰。

【预防及处理】

1．调节室温在24℃～26℃，水温50℃～52℃以为宜。

2．为患者擦浴的过程中，注意为患者保暖。

3．如患者突然出现面色苍白或发绀、气促、呼吸困难，应立即停止擦浴。同时抬高床头，氧气吸入，严重者立即通知医生，遵医嘱给予药物应用和实施紧急救治。

四、留置导尿

留置导尿管术是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引流出尿液后，将导尿

管保留在膀胱内引流尿液的方法。主要适用于：需每小时监测尿量及尿比重的危重、休克患者；盆腔手术前需排空膀胱，避免术中误伤的患者；泌尿系手术后为了便于引流和冲洗的患者；尿失禁或会阴部有伤口及需行膀胱功能训练的患者。预防非盆腔手术手术时间过久，术后出现尿潴留的患者。

尿路感染

【发生原因】

1．操作过程中不符合无菌技术操作原则。

2．选择导尿管型号不合适，造成导尿管插入不顺利而反复多次插管。

3．导尿管留置后护理措施不当，造成泌尿系统上行感染。

【临床表现】

主要症状为尿频、尿急、尿痛，尿液检查可见有红细胞、白细胞，细菌培养可见阳性结果。【预防及处理】

1．严格执行无菌技术操作原则是预防留置导尿管术并发尿路感染的关键。导尿管留置过程中所使用的物品必须符合灭菌要求。

2．合理选择尿管：选择光滑和粗细适宜的导尿管，根据尿道内径与尿管直径的相关联系选择合适的尿管。一般选择14号、16号、18号硅胶导尿管。

3．加强导尿管留置后的护理，同时主动向患者及其家属做好留置尿管的相关知识宣教，鼓励其主动参与护理。

（1）清洁尿道口每日两次。普通集尿袋每日更换一次，抗返流集尿袋每周更换一次。

（2）尿袋及引流管位置应低于耻骨联合并避免挤压，防止尿液返流。

（3）保持引流系统的密闭性，保持引流通畅，避免因导尿管受压、扭曲、堵塞等导致尿路感染。

（4）避免不必要的膀胱冲洗，鼓励患者多饮水，2000ml/日。控制尿液的PH值在6.5-7.0，可预防感染。

4．若已经发生尿路感染，应尽可能拔除导尿管，同时遵医嘱应用抗菌药物进行治疗。必要时可做细菌培养。

血尿

【发生原因】

1．由于个体差异、疾病等因素影响导致留置尿管长度不当，造成尿道损伤。

2．第一次放尿过快、过多，导致膀胱黏膜急剧充血，出现血尿。

3．气囊回缩较差，拔管时致尿道黏膜损伤出血。

4．导尿管意外脱出，损伤尿道黏膜。

【临床表现】

主要症状为尿痛、尿液颜色改变，实验室检查可见镜下血尿，甚至肉眼血尿。

【预防及处理】

1．留置导尿管时，见尿后再插入7～10cm,再向气囊注入生理盐水，防止膨胀的气囊卡在尿道内口，压迫膀胱壁，造成黏膜的损伤。

2．对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml。

3．选择质量好的导尿管，如果出现气囊回缩较差，不可强行将导尿管拔出。

4．患者翻身或离床活动时，固定好导尿管以防其脱出。

5．患者出现血尿时，积极寻找原因，对症处理。

膀胱痉挛或萎缩

【发生原因】

1．气囊对膀胱三角区的压迫刺激，尿管的部分阻塞，泌尿系感染等是（其）较为常见的因素。

2．长期留置尿管，使膀胱处于空虚状态，膀胱逼尿肌废用性萎缩，导致膀胱挛缩。

【临床表现】

患者常出现不同程度的尿意、便意、尿频、尿急、膀胱区和会阴部难以忍受的胀痛或痉挛性疼痛。出现膀胱冲洗不畅甚至冲洗液回流，冲出液血色加深、导尿管周围有尿液溢出等。【预防及处理】

1．根据导尿管上注明的气囊容积向气囊内注入等量的生理盐水。

2．采用间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能。每3h～4h开放一次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复。

3．配合心理疗法，放松技巧，转移注意力，对缓解膀胱痉挛能起到一定作用。

拔管困难

【发生原因】

1．尿管末端形成结石：导尿管作为异物长期滞留于膀胱内与尿液接触，易将结石盐沉积

于尿管末端，形成结石。

2．气囊回缩不良，体积增大。

3．盲目拔管，导致尿道痉挛，拔管困难。

4．气囊活塞失灵，导致气囊内液体不能抽出，引起拔管困难。

【临床表现】

患者留置尿管拔出困难。

【预防及处理】

1．留置导尿期间多饮水，以稀释尿液，冲洗膀胱。每月更换尿管一次。

2．选择质量好的导尿管，留置导尿前仔细检查导尿管质量。

3．遇气囊内液体抽不出时，使用拇指与食指将外露尿管拧搓数遍，然后将注射器插入气囊口部注入5 ml气体后抽吸。

4．如有尿结石形成，可采用体外震波碎石，待结石粉碎后再拔出尿管。

五、灌肠

灌肠法是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养，达到确定诊断和治疗目的的方法。根据灌肠的目的和灌入的液体量可分为大量不保留灌肠、小量不保留灌肠和清洁灌肠。主要适用于：便秘、肠胀气、梗阻的患者；为肠道手术、检查或分娩作准备的患者；高热需降温的患者；某些需要肠道用药治疗的患者。

肠黏膜损伤或出血

【发生原因】

1．灌肠手法不正确，用力过大，液体石蜡油润滑不够，造成的肠黏膜的机械性损伤。2．肛管粗细不合适或质地较硬，反复多次插管引起肠黏膜水肿、损伤出血。

3．患者不配合，精神紧张可致外括约肌痉挛，插入困难而致损伤。

4．患者因不能忍受肛管在肠道内的刺激，自行拔管，动作粗暴而致损伤。

【临床表现】

肛门疼痛，拔管时加剧；损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝。

【预防及处理】

1．插管前，向患者详细解释其目的、意义，使其接受并配合。

2．插管前石蜡油充分润滑肛管前端，以减少插管时的阻力；插管时顺应肠道解剖结构，动作应轻柔，避免重复插管。插管时若有阻力时，不可强行插入，可稍移动肛管或嘱患者

变换一下体位。

3．根据不同灌肠类型选用质地适中，大小、粗细适合的肛管。大量不保留灌肠选择24号～26号肛管，小量不保留灌肠选择20号～22号肛管，保留灌肠选择20号以下的肛管。4．灌肠时可抬高臀部左侧卧位，保持直肠在高位,乙状结肠在低位,形成一种压力差,使灌肠液易流向结肠。清洁灌肠时肛管插入长度可增加至10 cm ～15cm,使肛管达到乙状结肠,减少对直肠的直接刺激而产生便意,使排便时间延迟；又因为结肠容量大,使灌肠液在结肠中充分软化大便。这样增加了灌肠量和保留时间,肠道容易清洁干净,灌肠次数明显减少,减轻了肠黏膜的充血和水肿，降低了肠道痉挛和出血的发生。

6．肛门疼痛和已发生出血者，遵医嘱给予止血、止痛对症治疗。

虚脱

【发生原因】

1．患者年老体弱，全身营养状况差或患有心肺疾患。

2．灌肠液流入过快、液量过大。

3．灌肠液温度过低引发肠道痉挛。

4．患者精神过度紧张。

【临床表现】

灌肠过程中患者突发头晕、恶心、面色苍白、全身冷汗甚至晕厥。

【预防及处理】

1．妊娠、急腹症、严重心血管疾病等患者禁忌灌肠。

2．根据患者的病情选择适宜的灌肠速度。灌肠液量成人为500 ml ～1000ml，小儿不超过500ml。

3．灌肠液温度通常为39℃～41℃为宜，降温时可用28℃～32℃。

4．灌肠过程中注意观察病情变化，适当分散患者注意力。

5．灌肠中如有腹痛或便意时，应嘱患者张口呼吸，放松腹部肌肉。

6．如发生虚脱，应立即停止灌肠，对症处理。

大便失禁

【发生原因】

1．灌肠时插入肛管动作，损伤了肛门括约肌或其周围的血管神经。

2．灌肠时患者精神紧张，造成排便反射控制障碍。

3．长期频繁灌肠，肛门括约肌反应性降低甚至永久性松弛。

【临床表现】

大便不受控制从肛门排出。

【预防及处理】

1．灌肠时动作轻缓，避免损伤肛门括约肌或其周围组织。

2．灌肠前做好患者的解释工作，消除患者紧张情绪。

3．帮助患者重建控制排便的能力，逐步恢复肛门括约肌的控制能力，鼓励患者尽量自己排便。

4．已发生大便失禁者应保持肛周皮肤清洁、干燥，避免破溃、感染。

肛周皮肤损伤

【发生原因】

1．长期卧床或年老体弱患者灌肠后大便次数增多，肛周皮肤长期受潮湿刺激，抵抗力降低。

2．使用大小便器不当，擦伤肛周皮肤。

【临床表现】

肛周皮肤红肿、破溃。

【预防及处理】

1．患者排便后及时清洁肛周皮肤，保持局部清洁干燥。

2．正确使用大小便器，避免拖拽便器擦伤肛周皮肤。

六、测量体温

体温，又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。皮肤温度也称体表温度，由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。准确的测量和记录患者的体温变化，分析热型和伴随症状，可以为疾病的诊断和治疗提供重要的参考依据。

体温表破碎

【发生原因】

1. 测量体温前未对患者做好评估。

2. 未对患者进行相关注意事项健康宣教。

【临床表现】

体温表破裂后刺入人体皮肤或黏膜中,形成皮下硬结、皮肤或黏膜破损；体温表破损后汞以蒸气形式通过呼吸道进入血液，侵害人体神经中枢。

【预防与处理】

1. 护士测体温前，应先清点体温表的数量，并检查体温表是否完好。

2. 评估患者的意识状态，婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸困难的患者禁忌口温测量；腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多的患者，肩关节受伤或消瘦夹不紧的患者禁忌腋温测量；直肠或肛门手术、腹泻的患者禁忌肛温测量。

3. 测量口温时，指导患者闭紧口唇，用鼻呼吸，且勿咬体温计。

4. 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人陪护，防止意外伤害。

5. 若患者不慎咬破体温计或摔碎，首先应及时清除玻璃碎片，以免损伤皮肤及黏膜，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出。

6. 若皮肤黏膜破损，应清除碎屑，并给与相应对症处理。

七、测量血压

血压是血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。临床上常通过判断血压有无异常、监测血压变化，间接了解循环系统的功能情况，从而协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

血压值偏高或偏低

【发生原因】

1. 未定期对血压计进行检测、校对。

2. 测量血压前未对环境、患者做好评估。

3. 未向患者讲解测量血压的注意事项和配合要点，以取得患者的配合。

4. 测量方法不正确：血压计的高度、上臂的位置与心脏不在同一水平；血压计袖带过窄或过宽；血压计袖带缠的过紧或过松，充气、放气过快、过慢或不均衡。

【临床表现】

测量的血压比正常值偏高或偏低，影响对血压的准确监测。

【预防及处理】

1. 定期检测、校对血压计。测量前，检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。

2. 评估环境，室温适宜，光线充足，环境安静。

3. 测量血压前对患者进行评估：患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。

4. 向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有吸烟、运动、情绪变化等，应休息15 ～30min 后再测量。

5. 护士熟练掌握测量血压的方法：

（1）协助患者取舒适卧位（卧位或坐位），血压计的高度、上臂的位置应与心脏呈同一水平。坐位：平第四肋间；仰卧位：平腋中线。

（2）卷袖或脱去衣袖，以免衣袖过紧影响血流，影响测量值的准确性。

（3）血压计袖带的高度：将袖带平整置于肘关节上 2㎝～3 ㎝，松紧以能插入一指为宜。应用腕式电子血压计时手掌朝上，腕套边距手掌末端约1cm，扣紧手腕套等。

（4）将听诊器胸件置肱动脉搏动明显处，逐渐充气达到肱动脉搏动消失再升高 20 mmHg ～30mmHg。充气不可过猛、过快，放气速度应均衡，速度以每次血管搏动水印下降

4mmHg/s 为宜。

（5）护士眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。

6.对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

7.评估测量的血压值是否符合患者的病情，必要时更换血压计再次测量。

八、冰袋冷敷

冷疗法是利用低于人体温度的物质作用于体表皮肤，通过神经传导引起皮肤和内脏器官血管的收缩，从而改变机体各系统体液循环和新陈代谢，达到治疗目的的方法。冰袋冷敷，做为常用冷疗法之一，其目的主要是减轻局部充血或出血，适用于局部软组织损伤的初期、扁桃体摘除术后、鼻出血；减轻疼痛，如急性损伤初期、牙痛、烫伤；控制炎症扩散，适用于炎症早期；降低体温等。

皮肤冻伤

【发生原因】

冰袋温度过低，持续用冷时间过长，血管长时间收缩，导致局部营养、生理功能及细胞代谢均发生障碍，严重者可发生组织坏死。末梢循环不良者，低温时加重血液循环障碍，导致局部组织缺氧而发生变性坏死。多见于偏瘫患者、老年人、婴幼儿、昏迷等感觉迟钝的患者。

【临床表现】

冻伤的局部组织皮肤颜色发生改变，表现为苍白、青紫伴水肿，感觉麻木。严重者局部皮肤颜色变黑、僵硬，甚至发生组织坏死。

【预防及处理】

1.评估患者：年龄、病情、意识、体温、治疗情况、局部皮肤情况，活动能力和配合程度。

2.护士应严格掌握冰袋冷敷的禁忌症：

（1）如患者存在周围血管病变、动脉硬化、糖尿病、神经病变、水肿等微循环障碍。

（2）慢性炎症或深部化脓病灶。

（3）组织损伤、破裂，尤其是大范围组织损伤患者。

（4）对冷过敏患者。

3.禁止在枕后、耳廓、阴囊、心前区、腹部、足底等部位使用冰袋。

4.昏迷、感觉异常、年老体弱者慎用冰袋冷敷。

5.向患者解释使用冰袋冷敷的目的、方法、注意事项及配合要点，取得患者的理解和合作。

6.注意检查冰袋有无破损、漏水及是否融化。

7.避免冰袋与皮肤直接接触，应装进布袋内或以毛巾包裹（布袋或毛巾须保持干燥)。

8.用冷过程中加强巡视，注意观察用冷部位局部情况，皮肤色泽有无改变，如有皮肤苍白、感觉麻木等改变，应停止冷敷，以防发生局部冻伤。主动询问患者有无不适，如有异常应立即停止使用。

9.用冷时间不能过长，一般为15 min ～30 min 。降温时，冰袋使用30min 后再次测量体温，体温降至 39℃以下时，取出冰袋。

10.一旦发生局部冻伤，即应停止冷敷，轻者给予局部保暖复温，重者遵医嘱对症处理。

九、热水袋使用

热水袋使用法是热疗的一种方法，用于协助循环不良的患者保暖，促进浅表炎症的消散与局限，减轻深部组织的充血，缓解疼痛等方面。

烫伤

【发生原因】

1.热水袋温度过高。

2.热水袋漏水造成烫伤。

【临床表现】

患者局部皮肤潮红，疼痛，或局部起水泡。

【预防及处理】

1.检查热水袋的完整性，严格掌握加水量，正确排气，防止由于空气膨胀而造成热水溢出，烫伤患者。

2.对婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷等患者，热水袋水温应调节在50℃以内，热水袋套外用大毛巾包裹，不可直接接触皮肤。

3.使用热水袋过程中，应定时检查患者局部皮肤，如发现患者局部皮肤潮红，疼痛，应立即停止使用热水袋，并遵医嘱涂抹烫伤膏等保护皮肤。如患者烫伤局部起水泡，应遵医嘱在无菌条件下将渗出液抽吸完毕，覆盖无菌敷料，预防感染。

4.严格执行交接班制度，密切观察病情变化。

十、壁式氧气吸入

壁式氧气吸入法是利用壁式吸氧装置为缺氧的患者提供氧气的方法。适用于各种原因

）和动脉血氧饱和度造成机体缺氧的患者，通过给氧，可提高动脉血氧分压（PaO

2

），增加动脉血氧含量，从而纠正各种原因造成的缺氧状态。

（SaO

2

呼吸道分泌物干燥

【发生原因】

1.氧气吸入前未充分湿化。

2.吸氧时间过长或氧流量过大。

【临床表现】

患者鼻腔、咽腔干燥，有痰痂。

【预防及处理】

1.吸氧时在湿化瓶中加入适量灭菌注射用水，以湿化氧气。

2.长时间吸氧者每日更换吸氧鼻塞，两侧鼻孔交替使用，及时清除鼻腔分泌物。每日更换湿化瓶中的灭菌注射用水，使其保持在湿化瓶的1/3-1/2。

氧中毒

【发生原因】

长时间高浓度氧疗。

【临床表现】

患者恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难。

【预防及处理】

1.间歇性低流量、低浓度吸氧，有效控制吸入氧气的浓度和时间，高浓度吸氧时间不宜过长。

2.密切观察神志、面色、呼吸等生命体征。

3.持续血氧饱和度监测，定期做血气分析，动态观察氧疗效果。

十一、保护用具使用

保护用具是限制患者身体或身体的某部位活动的用具，主要用于婴幼儿、昏迷或躁动的患者，可保护患者安全，避免患者意外损伤，确保诊疗护理工作的顺利进行，根据患者病情，可选用床档、约束带等用具。

床档致伤及床栏损坏

【发生原因】

1.床档质量低劣。

2.使用床档方法不当。

3.护士对患者病情观察及健康指导不到位。

【临床表现】

患者因床档而受伤、床档损坏。

【预防及处理】

1.护士每班检查床档功能，确保床档安全，处于完好状态。

2.患者肢体与床档之间用软枕隔挡，以保护患者肢体。

3.加强健康宣教，指导患者正确使用床档，确保安全。

4.护士需严密观察患者使用床档的情况，如发生患者肢体损伤，应立即查看患者伤情，遵医嘱对症处理，同时上报相关部门。

约束带致伤及肢体淤血

【发生原因】

1.约束带过紧或连续使用时间过长。

2.患者因精神症状不能配合。

【临床表现】

患者应用约束带处出现皮肤破损，肢体淤血。

【预防及处理】

1.使用前向患者或家属做好充分解释工作，取得理解及配合，并签署知情同意书。

2.约束带应打活结，松紧适宜，以能放入2指为宜，避免影响血液循环。

3.使用过程中需严密观察患者的约束部位处的皮肤情况，如有皮肤苍白、紫绀、肿胀、麻木、刺痛、冰冷等，应立即解除约束，必要时给予局部按摩，并严格做好床头交接班。

4.连续使用约束带时间不可过长，护士应每15min～30min查看约束部位一次，每2h放松约束带一次，每次15min～30min，解开约束带观察皮肤。

5.加强患者的生活护理，协助患者大小便，翻身或搬动患者时应松解约束带。

6.及时记录应用约束带的原因、时间、约束带的数目、部位、皮肤情况，解除时间，执行人等，严格床头交接班。

十二、吸痰

吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物及误吸的呕吐物吸出的方法。临床上主要用于危重、年老体弱、昏迷及麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。

气道黏膜损伤

【发生原因】

1．吸痰管质量差，质地僵硬、粗糙、管径过大，容易损伤气道黏膜。

2．操作不当，缺乏技巧，例如动作粗暴，插管次数过多、插管过深、用力过猛、吸引时间过长、负压过大等，均可致使气道黏膜损伤。

3．鼻腔黏膜娇嫩，血管丰富，有炎症时充血肿胀，鼻腔更加狭窄，加上长时间吸入氧气，使鼻腔黏膜干燥，经鼻腔吸痰时易造成损伤。

4．烦躁不安、不合作的患者，由于头部难固定，在吸痰管插入过程中，吸痰管的头部容易刮伤气管黏膜，造成黏膜损伤。

5．呼吸道粘膜有炎症水肿及炎性渗出，黏膜相对脆弱，易受损。

【临床表现】

气道黏膜受损可吸出血性痰液；纤支镜检查可见受损黏膜糜烂、充血肿胀，渗血甚至出血；嘴唇黏膜受损可见有表皮的破溃，甚至出血。

【预防及处理】

1．吸痰前给予充分的物理排痰，如叩背排痰；痰液粘稠者可先给予雾化吸入稀释痰液。2．根据患者年龄及痰液的性状选择合适型号的吸痰管。成人一般选用l2号～14号吸痰管，婴幼儿多选用10号，新生儿常选用6～8号，如从鼻腔吸引尽量选用6号。有气管插管者，选用直径小于内径二分之一的吸痰管。

3．使用优质、前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管，吸引前先蘸无菌蒸馏水或生理盐水使其润滑。

4．每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中测试导管是否通畅和吸引力是否合适，吸引负压一般成人40.0 kPa～53.3kPa，儿童＜40.0kPa，婴幼儿13.3 kPa～26.6kPa，新生儿＜13.3kPa。

5．吸痰管的插入长度：插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，有气管插管者则超过气管插管1 cm～2cm。

6．每次吸痰的时间不宜超过l5s。从鼻腔插入时动作要轻柔，禁止带负压插管；抽吸时，吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插。

7．吸痰间隔时间应视痰液粘稠程度与痰量而定。

8．鼻腔黏膜损伤者，可外涂四环素软膏。发生黏膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素超声雾化。

感染

【发生原因】

1．未严格执行无菌技术操作：1）没有戴无菌手套。2）使用的吸痰管消毒不严格或一次性吸痰管外包装破损致使吸痰管被污染。3）吸痰管和冲洗液更换不及时。4）用于吸口、鼻咽与吸人工气管内分泌物的吸痰管混用等等。

2．前述各种导致呼吸道黏膜损伤的原因，严重时均可引起感染。

【临床表现】

口鼻局部黏膜感染时，出现局部黏膜充血、肿胀、疼痛，有时有脓性分泌物；肺部感染时出现寒颤、高热、痰多、粘液痰或脓痰，听诊肺部有湿罗音，X线检查可发现片状阴影，痰液培养可找到致病菌。

【预防及处理】

1．吸痰时严格遵守无菌操作原则，使用无菌吸痰管，使用前认真检查有无灭菌标识，外包装有无破损。每次吸痰后重新更换吸痰管，一人一次一管。

2．冲洗吸痰管使用生理盐水或灭菌用水，注明口腔用或气道用。吸痰瓶内吸出液及时更

换，瓶内吸出液不得超过三分之二。

3．吸痰时吸痰管应从深部旋转向上提拉，不可上下反复提拉，造成感染。

4．吸痰管插入气管时，可引起患者咳嗽，咳嗽有助于肺部分泌物排出，从而减轻肺部感染。

低氧血症

【发生原因】

1．吸痰过程中供氧中断，导致缺氧或低氧血症。

2．吸痰时负压抽吸将肺内氧气吸出，从吸痰管周围卷入的气体是氧浓度较低的空气，导致吸入氧气浓度降低。

3．吸痰时卷入气体量不足以及气道内注水易引起小气道阻塞和肺不张，导致低氧血症。4．吸痰过程反复刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧。

5．患者原有缺氧性疾病，吸痰前未将氧气浓度提高，吸痰时可带走氧气，致使吸痰后患者缺氧。

6．吸痰时负压过高，时间过长，吸痰管外径过粗，置管过深等均可造成低氧血症。

7．使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱离呼吸机的时间太长。

【临床表现】

患者出现呼吸、心率加快，口唇、甲床紫绀，血氧饱和度下降。

【预防及处理】

1．吸痰管口径的选择要适当，使其能够将痰液吸出，又不会阻塞气道。

2．吸痰过程中患者若有咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰。刺激气管隆突处易引起患者咳嗽反射，不易反复刺激。

3．吸痰不易深入支气管处，否则易阻塞呼吸道。

4．使用呼吸机的患者，在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过长，一般应少于15s。吸痰前后给予高浓度氧，可给予100%纯氧2-3min 。

5．吸痰时密切观察患者的心率、心律、动脉血压和血氧饱和度的变化。

6．已经发生低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，酌情适时静注阿托品、氨茶碱、地塞米松等，必要时机械通气。

心律失常

【发生原因】

1．在吸痰过程中，吸痰管在气管导管内反复吸引时间过长，造成患者短暂性呼吸道不完