急性冠状动脉综合征的分型及其危险分层
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ACS危险分层和治疗
NSTE-AMI危险分层
组别 临床特点 低危组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者 中危组：伴有持续性胸痛和反复发作的心绞痛，1不伴心电图的改变或ST压低 <1mm, 2 ST压低>1mm 高危组：并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
ACS without persistent ST-segment elevation
ACS with persistent ST-segment elevation
急性或亚急性心肌缺血
冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑块） 破裂或糜烂
急性冠状动脉综合征-概念 (Acute coronary syndrome ACS)
冠脉内完全或 不完全闭塞
ACS危险性评估遵循的原则
1首先是明确诊断，然后进行临床分类和危险分层，最终确定治疗方案。 2在危险性评估中，心电图是最重要的资料，其次为血清心肌标记物和血清心肌酶学指标以及患者临床背景资料包括年龄，有否陈旧性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血压等等。
危险性分层有那些依据？
所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本（即症状发作后9小时）。
组别 临床特点 低危组：无合并症，血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者 中危组：伴有持续性胸痛和反复发作的心绞痛，1不伴心电图的改变或ST压低 <1mm, 2 ST压低>1mm 高危组：并发心源性休克，急性肺水肿或持续性低血压
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
ACS without persistent ST-segment elevation
ACS with persistent ST-segment elevation
急性或亚急性心肌缺血
冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑块） 破裂或糜烂
急性冠状动脉综合征-概念 (Acute coronary syndrome ACS)
冠脉内完全或 不完全闭塞
ACS危险性评估遵循的原则
1首先是明确诊断，然后进行临床分类和危险分层，最终确定治疗方案。 2在危险性评估中，心电图是最重要的资料，其次为血清心肌标记物和血清心肌酶学指标以及患者临床背景资料包括年龄，有否陈旧性心肌梗死，是否合并糖尿病和高血压等等。
危险性分层有那些依据？
所有胸部不适的患者，应确定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低 胸痛患者应做早期危险度分层，重点在心绞痛症状、体检所见、ECG所见和心脏损伤的生化标记物 进行性胸痛患者即刻（10min内）做12导联ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得12导联ECG。 所有表现为ACS胸痛的患者，均应测定心脏损伤的生化标记物。肌钙蛋白(cTnT/cTnI)是心脏特异的优选标记物，所有患者均应尽可能测定。CK-MB试剂条测定也可以接受。胸痛发作6小时内心脏标记物阴性的患者，应当在6-12小时内采取第2份血样标本（即症状发作后9小时）。
急性冠脉综合征危险分层
T波倒置
T波倒置是非STEMI患者心电图的 典型表现之一。
心肌 梗死的敏感指标。
Troponin I
心肌坏死后24小时内出现，是心肌 梗死的确诊指标。
Myoglobin
心肌坏死后2小时内出现，是最早 的心肌坏死指标。
心脏超声在ACS中的应用
1
左心室收缩功能
急性冠脉综合征危险分层
急性冠脉综合征是一种常见的心血管疾病，本文将为您介绍急性冠脉综合征 危险分层的相关知识。
ACS分类
不稳定型心绞痛（UA）
缺血及致病性不稳定的心绞痛，每 天仍规律出现。
非ST段抬高性心肌梗死 （NSTEMI）
心肌梗死的一种类型，心电图无ST 段抬高。
ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）
心肌梗死的一种类型，心电图有ST 段抬高。
ACS病理生理学
斑块 缺血 坏死
斑块破裂或磨损后，血小板在其表面形成聚集，导 致血栓形成。
由于血栓阻塞导致冠脉循环不足，心肌缺血导致心 肌细胞损害。
由于缺血导致心肌细胞坏死，产生肌红蛋白和心肌 酶的释放。
ACS的临床表现
胸痛
一侧或两侧胸痛，疼痛程度不同，可放射至手臂、 颈部、下颌或其他部位。
可以检测左心室的射血分数，评价心肌梗死对心肌的影响。
2
反流检测
可以检测是否有心脏反流，作为ACS诊断的参考指标。
3
血流动力学检测
可以检测血流动力学指标，判断是否需要进行心脏支架植入或手术治疗。
ACS治疗的一般原则
1 静脉补液
纠正血容量不足、肾功能不齐等问题。
3 抗血小板治疗
如阿司匹林等，可预防血栓形成。
防止ACS再次发作的措施
药物治疗
非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层与处理
粥样硬化脂核的大小及成分 脂核表面纤维帽的厚度 纤维帽内的炎症和损伤过程。
不稳定斑块的破裂还与剪切力、管壁张力、 压力等因素有关。
动脉粥样斑块破裂的可能机制
当进展性动脉粥样硬化斑块脂核表面的纤 维帽边缘或肩部出现撕裂、断裂、破溃时， 斑块中含有的大量促凝物质暴露于血循环， 导致病变局部血栓形成，血管闭塞，由此 而引发的急性冠脉综合征占70%～75％。 25％～30％的急性心肌梗死则是在严重冠 状动脉狭窄基础上斑块表面发生糜烂、腐 蚀或溃疡性（无深层损伤）病变并继发血 栓形成所致。
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
表2
ACS患者的确定要点
分诊的医务人员 具有下列主诉的患者，需要分诊护士确定做进一步评估 胸痛、压迫感、沉重感，向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛 消化不良或“烧心”，恶心或与胸部不适有关的呕吐 持续性气短 虚弱、头晕、意识丧失 分诊护士 对有下列症状和体征的患者，分诊护士应立即评估ACS处理程序的启动 主诉 非外伤原因的胸痛或剧烈的上腹痛，伴典型的心肌缺血或心肌梗死 胸骨后压榨性疼痛、胸部压迫感、紧缩感、沉重感、烧灼感 无法解释的消化不良或上腹痛 疼痛向颈部、颌部、肩背部及臂部放散 伴呼吸困难 伴恶心和/或呕吐 伴出汗 如果存在这些症状，应查心电图 病史 分诊护士应采集简要的发病史、有针对性的现病史和既往史 CABG、介入、CAD、劳累性心绞痛或AMI 胸部不适可以被硝酸甘油缓解 危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可卡因
心电图检查
目的： 明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是在 胸痛发作时所做的ECG检查。
若有ST-T动态变化，则提示患者处于高危状态； 若胸痛时ECG无明显的ST-T动态变化，甚至与
静息ECG一致，则其危险性显著降低。
不稳定斑块的破裂还与剪切力、管壁张力、 压力等因素有关。
动脉粥样斑块破裂的可能机制
当进展性动脉粥样硬化斑块脂核表面的纤 维帽边缘或肩部出现撕裂、断裂、破溃时， 斑块中含有的大量促凝物质暴露于血循环， 导致病变局部血栓形成，血管闭塞，由此 而引发的急性冠脉综合征占70%～75％。 25％～30％的急性心肌梗死则是在严重冠 状动脉狭窄基础上斑块表面发生糜烂、腐 蚀或溃疡性（无深层损伤）病变并继发血 栓形成所致。
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
表2
ACS患者的确定要点
分诊的医务人员 具有下列主诉的患者，需要分诊护士确定做进一步评估 胸痛、压迫感、沉重感，向颈部、颌部、肩背部及臂部放散的疼痛 消化不良或“烧心”，恶心或与胸部不适有关的呕吐 持续性气短 虚弱、头晕、意识丧失 分诊护士 对有下列症状和体征的患者，分诊护士应立即评估ACS处理程序的启动 主诉 非外伤原因的胸痛或剧烈的上腹痛，伴典型的心肌缺血或心肌梗死 胸骨后压榨性疼痛、胸部压迫感、紧缩感、沉重感、烧灼感 无法解释的消化不良或上腹痛 疼痛向颈部、颌部、肩背部及臂部放散 伴呼吸困难 伴恶心和/或呕吐 伴出汗 如果存在这些症状，应查心电图 病史 分诊护士应采集简要的发病史、有针对性的现病史和既往史 CABG、介入、CAD、劳累性心绞痛或AMI 胸部不适可以被硝酸甘油缓解 危险因素包括吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、家族史及使用可卡因
心电图检查
目的： 明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是在 胸痛发作时所做的ECG检查。
若有ST-T动态变化，则提示患者处于高危状态； 若胸痛时ECG无明显的ST-T动态变化，甚至与
静息ECG一致，则其危险性显著降低。
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
急性冠状动脉综合征
血栓的形成机制
ADP 胶原 TXA2 血小板 激活 血小板 聚集
凝血酶IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
组织 因子
血栓
凝血 瀑布 凝血酶原II
• Thrombin is a critical mediator in coagulation
• Elicits multiple responses in platelets
心肌损伤标志物（4）
STEMI诊断无需应用心肌损伤标志物。 NSTEMI、围手术期心梗、原有心梗再发 AMI诊断需测标志物。 AMI梗死范围扩大、在梗死：CK-MB回复 正常后再一次升高。 AMI溶栓再通指标：90分钟显著增高－ 酶峰提前。
不稳定性心绞痛危险分层
分层 心绞痛 缺血持 急性左心 LVEF 发作时ST cTNT 续时间 功能不全 段压低 年龄
既往史
高危因素：高胆固醇血症、高血压、糖 尿病、吸烟；早发的冠心病家族史。 既往有胸部不适、ST段异常、T波异常者 危险性更高。
体检
如发现有心功能不全、心源性休克，这 是心肌显著受损的证据。 如胸痛可由触诊或运动而重复诱发，应 谨慎分析判断： （1） 非ACS者：胸痛是锐痛、钝痛，且 完全可由触诊而重复诱发。 （2）15％的AMI可有胸壁触痛，但同初 发而就诊的胸痛不一样。
预防
一级预防（原发预防）： 高危人群－干预高危因素。 二级预防（继发预防）： 冠心病患者－防止再发冠脉事件。
倡导
不吸烟 管住嘴 迈开腿
冠心病的ABCDEF疗法
A — ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） Aspirin（阿司匹林） B — -blocker（ 阻滞剂） Blood pressure control（控制血压） C — Cholesterol lowering（降低胆固醇） Cigarette quitting（戒烟） D — Diabetes control（控制糖尿病） Diet（合理饮食） E — Exercise（适度运动） Education（健康教育） F —中药治疗
急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗和其危险分层培训课件
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
7
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2
1.8
1.9
1.8
1
0 n=9,461
n=1,915 n=7,800 n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
13
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
14
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Inves急t. 性20冠0状4;动11脉3综:3合40征-3（4A5CS）的诊疗和
其危险分层
15
ACS病理生理
斑块形成原因
➢内皮功能损害 ➢巨噬细胞 ➢平滑肌细胞
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
23
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电 图、心肌标志物诊断患者是否ACS、 有无心肌坏死或死亡的危险性
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
24
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中 有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
➢ 幼稚型T波
➢ 癫痫发作 or 阿-斯综合症
➢ 心动过速后T波倒置
➢ 起搏心律后T波倒置
➢ 颅内疾病 (脑出血)
➢ 二尖瓣脱垂
➢ 心包炎
➢ 原发或继发心肌病
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
42
影响心电图判断因素
急性冠脉综合征-ACS
禁忌症包括：高敏或不能耐受（表现为哮喘），血友病、严重 的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生 命的出血（如胃肠道、脑血管、视网膜和泌尿生殖系统）
ADP受体拮抗剂-氯吡格雷
拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂 通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集， 不影响环氧化酶的活性
率降低25%
GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格较昂贵，目前在国内已经开始应用 于临床
新型抗血小板药—替罗非班
目前的共识是仅在高危患者和 ( 或 ) 复杂病变 PCI围手 术期使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 ,风险越大的患者 ,从 药物中的获益也越大 , 如肌钙蛋白阳性的 NSTEMI 或 STEMI、糖尿病患者等。 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在降低缺血事件的同时也会增 加出血机会 , 临床医师在考虑 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 抗栓治疗的同时,还应充分权衡其出血风险,尤其对于 出血高风险患者(老年患者、女性及低体重患者)。
冠状动脉造影—ACS诊断“金标准”
冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够 的理由排除冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
ACS诊断
UA诊断：
• 根据病史典型的心绞痛症状 • 典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低 ≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)；但变异性心绞痛ST段 抬高 • 心肌损伤标记物(cTnT、cTnI或CK-MB)测定为阴性， 可以作出UA。
STEACS入院后治疗
• • • • • • 入住监护病房（CCU），行心电血压等监护 监测心电图及心肌损伤标志物等 吸氧及建立静脉通路 抗血小板治疗：阿司匹林及氯吡格雷 抗凝治疗：低分子肝素、普通肝素 抗心肌缺血：硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂、ACEI等 • 调脂治疗：他汀类药物 • 再灌注治疗：溶栓、PCI、冠脉搭桥
急性冠状动脉综合征新的临床分型、危险分层及处理指南
维普资讯
・
３０ － ６
ＳｕｈＣ ｉａＪｕ ａ ｏ Ｃ ｒｉｖｓｕａ ｏ ｔ ｈｎ ｏ ｒ ｌ ｆ ａｄｏａｃｌ ｎ ｒ
箜塑 ！ Ｑ竺 Ｑ！
２
墨 旦 ２ ：
・
讲
急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 新 的 临床 分 型 、 险 危 分 层 及 处 理 指 南
钱 学 贤 （ 文 系钱 学贤 教授 在 ２０ 年 ４月 第 四届 岭南 心 血管 会议 学 习班 的讲 稿 ） 本 ０１ “ 性 冠 状 动 脉 综 合 征 ” ａｕｅ ｃｒｎ ｒ ｓｎ 急 （ ｃ ｔ ｏｏ ａｙ ｙ ． ｄｏ ，Ａ Ｓ 是 由于不 稳定 性 斑块 的破裂 ， ｒ ｍｅ Ｃ ） 引起 冠状 动脉 内血 栓 形成 所 致严 重 心 肌缺 血而 产生 的一组 进 展性 的疾 病 谱 ， 分 为 Ｓ 可 Ｔ段持 续 抬 高 的 Ａ Ｓ及 无 Ｃ Ｓ Ｔ段抬 高 的 Ａ Ｓ两 类 。① Ｓ Ｃ Ｔ段 持 续 抬 高 的 ＡＣ ： Ｓ 绝 大部 分 发展 为 ｓ Ｔ段 抬 高 的心 肌 梗 死 （ Ｔ ＭＩ ； Ｓ Ｅ ） ② 无Ｓ Ｔ段 抬 高 的 ＡＣ ： 括 无 ｓ Ｓ包 Ｔ段 抬 高 的 心 肌梗 死 （ｓＥ ） Ｎ Ｔ ＭＩ和不 稳 定性 心 绞痛 （ Ａ） Ｕ 。故 ＡＣ Ｓ总 的包 括 Ｕ Ｎ Ｔ ＭＩ及 Ｓ Ｅ Ａ、 Ｓ Ｅ Ｔ ＭＩ等 ３ 类 疾 病 。 Ｕ 和 Ａ Ｎ Ｔ ＭＩ 称 为 不 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 （ ｎｔｂｅ ＳＥ 又 ｕｓ ｌ ａ ｃｒｎ ｒ ａｔ ｉ ａｅ Ｃ Ｄ） 后 者 可 视 为 稳 定 性 ｏｏ ａ ｒ ｒ ｄｓ ｓ ，Ｕ Ａ ， ｙ ｅ ｙ ｅ 心绞 痛 （ Ａ） Ｓ Ｅ 之 间 中间 状 态 。ＡＣ Ｓ 与 Ｔ ＭＩ Ｓ临 床 特 征具 有 发病 急 、 情变 化 快及 死 亡率 高 的特 点 ， 病 通过 对无 Ｓ Ｔ段抬 高 的 Ａ Ｓ的 危 险 分 层 ， 早 评 估 其 危 Ｃ 及
・
３０ － ６
ＳｕｈＣ ｉａＪｕ ａ ｏ Ｃ ｒｉｖｓｕａ ｏ ｔ ｈｎ ｏ ｒ ｌ ｆ ａｄｏａｃｌ ｎ ｒ
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２
墨 旦 ２ ：
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讲
急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 新 的 临床 分 型 、 险 危 分 层 及 处 理 指 南
钱 学 贤 （ 文 系钱 学贤 教授 在 ２０ 年 ４月 第 四届 岭南 心 血管 会议 学 习班 的讲 稿 ） 本 ０１ “ 性 冠 状 动 脉 综 合 征 ” ａｕｅ ｃｒｎ ｒ ｓｎ 急 （ ｃ ｔ ｏｏ ａｙ ｙ ． ｄｏ ，Ａ Ｓ 是 由于不 稳定 性 斑块 的破裂 ， ｒ ｍｅ Ｃ ） 引起 冠状 动脉 内血 栓 形成 所 致严 重 心 肌缺 血而 产生 的一组 进 展性 的疾 病 谱 ， 分 为 Ｓ 可 Ｔ段持 续 抬 高 的 Ａ Ｓ及 无 Ｃ Ｓ Ｔ段抬 高 的 Ａ Ｓ两 类 。① Ｓ Ｃ Ｔ段 持 续 抬 高 的 ＡＣ ： Ｓ 绝 大部 分 发展 为 ｓ Ｔ段 抬 高 的心 肌 梗 死 （ Ｔ ＭＩ ； Ｓ Ｅ ） ② 无Ｓ Ｔ段 抬 高 的 ＡＣ ： 括 无 ｓ Ｓ包 Ｔ段 抬 高 的 心 肌梗 死 （ｓＥ ） Ｎ Ｔ ＭＩ和不 稳 定性 心 绞痛 （ Ａ） Ｕ 。故 ＡＣ Ｓ总 的包 括 Ｕ Ｎ Ｔ ＭＩ及 Ｓ Ｅ Ａ、 Ｓ Ｅ Ｔ ＭＩ等 ３ 类 疾 病 。 Ｕ 和 Ａ Ｎ Ｔ ＭＩ 称 为 不 稳 定 性 冠 状 动 脉 疾 病 （ ｎｔｂｅ ＳＥ 又 ｕｓ ｌ ａ ｃｒｎ ｒ ａｔ ｉ ａｅ Ｃ Ｄ） 后 者 可 视 为 稳 定 性 ｏｏ ａ ｒ ｒ ｄｓ ｓ ，Ｕ Ａ ， ｙ ｅ ｙ ｅ 心绞 痛 （ Ａ） Ｓ Ｅ 之 间 中间 状 态 。ＡＣ Ｓ 与 Ｔ ＭＩ Ｓ临 床 特 征具 有 发病 急 、 情变 化 快及 死 亡率 高 的特 点 ， 病 通过 对无 Ｓ Ｔ段抬 高 的 Ａ Ｓ的 危 险 分 层 ， 早 评 估 其 危 Ｃ 及