动脉粥样硬化早期的无创检测及其临床意义

（ ２） 舒 张 期 脉 冲 波 形 分 析 （ ＤＰＣＡ） 利 用 经 调 试 的 Ｗｉｎｄ－ ｋｅｓｓｅｌ 模式， 舒张期压力 脉 冲 曲 线 分 析 可 获 得 近 端 及 远 端 动 脉 信息。在 ＤＰＣＡ 中， 舒张期波形有 ２ 部分非常显著。一个指数 衰 减 曲 线 描 述 大 动 脉 的 顺 应 性 ， 以 Ｃ１ 表 示 。 另 一 个 部 分 为 Ｃ２， 描述顺应 性 的 不 稳 定 或 反 置 。 联 合 ＳＰＣＡ， 利 用 标 准 的 血 压计校准血压， 具有满足临床无创动脉硬度检测的潜能。ＤＰ－ ＣＡ 为早期血管疾患的灵敏标志。特别指出， 减少的 Ｃ２， 作为 血管脉动功能减损的早期特征， 为临床干预提供指征。 １．３ 使 用 超 声 成 像 手 段 ， 直 接 检 测 某 个 特 定 动 脉 管 壁 的 可 扩
现代预防医学 ２００８ 年第 ３５ 卷第 １６ 期 Ｍｏｄｅｒｎ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ， ２００８， Ｖｏｌ．３５， ＮＯ．１６
· ３１５７ ·
张性和顺应性 在压力增加下对动脉直径或截面积变化的研究， 当压力增
加时动脉血管， 如颈动脉、肱动脉直径均发生变化， 其扩张性 是反映血管硬度的有效指标。超声成像模式应用最为广泛， 收 缩期与舒张期的血管直径－ 压力曲线可同时用超声与张力测定 法获得。直径－ 压力曲线可应用于获得扩张－ 压力曲线。于是， 颈动脉的扩张性在高血压中可被研究及进行对照试验。计算出 平均动脉压时颈动脉的扩张性， 以 ＤｉｓｔＭＡＰ 表示。高血压组的 ＤｉｓｔＭＡＰ 较低， 表明动脉扩张性降低。年龄的增长在 颈 动 脉 硬 度上的效应是不同的， 随着年龄增长， ＤｉｓｔＭＡＰ 逐渐 降 低 ， 提 示血管结构与功能的变化所导致的动脉扩张性降低较压力增大 所导致的更为显著。作者以弹性模量增加曲线 （ Ｅｉｎｃ） 来 描 述 周围管壁压力， 将动脉壁横断面积及厚度在压力作用下的变化 应 用 于 Ｅｉｎｃ 的 计 算 中 。Ｅｉｎｃ 独 立 应 用 于 动 脉 几 何 成 像 并 可 成 为 动 脉 壁 内 在 硬 度 的 测 量 方 法 。 在 心 动 周 期 中 Ｅｉｎｃ 随 压 力 增 长， 且在高血压中较高。数据显示， 在高血压患者中， 单一的 颈动脉压力增大将导致动脉弹性下降。在高血压组与对照组 中 ， 血 管 周 壁 压 力 的 Ｅｉｎｃ 均 随 年 龄 增 加 而 增 加 。 且 在 中 年 及 老 年 受 试 者 中 ， Ｅｉｎｃ 与 血 压 的 相 关 性 和 Ｅｉｎｃ 与 年 龄 的 相 关 性 之间没有差异。然而， 在给定的压力下， 年轻的高血压患者较 对 照 组 显 示 出 较 高 的 Ｅｉｎｃ 值 。 这 些 研 究 结 果 显 示 ， 在 高 血 压 患者中， 只有年轻患者的动脉壁硬度较对照组有显著差异， 提 示动脉硬度与年龄的相关性较血压更为重要。在一项前瞻性研 究中， 颈动脉硬度显示是晚期肾功能衰竭患者死亡率独立的预 测因子。颈动脉扩张性也是心血管事件重要的预测因子。
ＰＷＶ 是 判 断 与 心 脑 血 管 疾 病 有 密 切 关 系 的 外 周 动 脉 壁 硬 化程度的指标。外周动脉硬化的进展有先于冠状动脉硬化的倾 向 ， 因 此 ＰＷＶ 可 以 作 为 将 来 患 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 风 险 的 评 估 指 标 ， 也 是 心 脑 血 管 疾 病 的 最 佳 预 测 指 标 。ＰＷＶ 对 所 有 死因尤其是心血管疾病的死亡是非常有意义的独立预测因素。 研究显示， ＰＷＶ 正常范围大致在 ９～１３ ｍ ／ｓ 之间， 在 ２４～６２ 岁 健 康 人 群 中 试 验 ， 得 出 由 颈 动 脉 到 股 动 脉 的 ＰＷＶ 变 化 范 围 为 ６～１０ ｍ ／ｓ。 颈－ 股 动 脉 的 ＰＷＶ 在 高 血 压 患 者 较 健 康 人 群 增 长 快 。 血 压 控 制 良 好 则 ＰＷＶ 进 展 较 慢 ， 心 动 过 速 及 血 浆 肌 酐 大 于 ８ ｍｇ ／ｌ 也是加速 ＰＷＶ 的因素。年龄、性别、高血压、高 胆 固 醇 血 症 、２ 型 糖 尿 病 、 长 久 坐 姿 等 都 是 ＰＷＶ 的 主 要 影 响 因 素之一［３， ５～７］ 。ＰＷＶ 增加与冠心病危险因素、有无冠心病及其程 度相关， 并且可以提示冠心病的预后。在不同的人群中包括终 末 期 肾 病 、 高 血 压 和 老 年 人 中 ， ＰＷＶ 增 加 与 心 血 管 事 件 独 立 相 关 。 研 究 表 明 ， ＰＷＶ 能 够 在 传 统 危 险 因 素 之 外 提 供 额 外 的 心血管疾病信息。在健康人群中所进行的 Ｒｏｔｔｅｒｄａｍ 研究表明， 调 整 了 传 统 的 心 血 管 危 险 因 素 、 ＣＩＭＴ、 ＡＢＩ 以 及 脉 压 后 ， ＰＷＶ 仍 然 可 以 预 测 冠 心 病 和 卒 中 。 在 调 整 了 年 龄 和 性 别 后 ， ＰＷＶ 上 １ ／３ 位数者心血管风险是下 １ ／３ 位数者的 ２．４０ 倍。 １．２ 脉 搏 波 波 形 分 析 （ ｐｕｌｓｅ ｃｏｎｔｏｕｒ ａｎａｌｙｓｉｓ） ， 计 算 能 够 反 映 动脉弹性的反射波增强指数
（ １） 收 缩 期 脉 冲 波 形 分 析 （ ＳＰＣＡ） 外 周 血 管 压 力 波 形 （ 动脉波形） 可由压力测定法获得， 可计算反射波增强指数 （ ａｕｇｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｉｎｄｅｘ， ＡＩ） 。桡动脉波形以上臂血压校准， ＳＰ－ ＣＡ 传 导 功 能 可 以 从 外 周 血 管 ， 如 桡 动 脉 ， 获 得 中 心 大 动 脉 波 形。利用中心大动脉波形可计算中心血压值以及增加系数 ＡＩｘ。ＡＩｘ 是从动脉波反射获得的中心脉压比率， 通常用于测量 动脉硬度。反射波到达中心大动脉的时间大致由大动脉的 ＰＷＶ 决定。ＰＷＶ 受作 用 于 血 管 的 药 物 影 响 ， 并 受 反 射 波 密 度 影响， 即由小动脉 直 径 及 弹 性 决 定 。ＡＩｘ 与 ＭＡＰ 值 成 正 相 关 ， 并 与 体 重 、 心 率 呈 负 相 关 。ＳＰＣＡ 是 简 单 、 快 速 并 可 用 于 临 床 的技术。
作者简介： 王继业 （ １９６２－ ） ， 男， 副主任医师， 研究方向： 老年心 脑 血管病
作者单位： 广州军区广州总医院干部内一科， 广州， ５１００１０
可 以 用 于 测 量 ＰＷＶ， 它 可 以 作 为 更 简 单 的 血 管 损 坏 程 度 指 示 器［２， ４］ 。这种简单的方法可以应用于大人群的研究。
一些研究提示 ＣＩＭＴ 增厚可以预测 无 症 状 人 群 的 心 血 管 事 件， 而在既往有心血管事件人群可以预测事件再发。社区动脉 粥 样 硬 化 危 险 研 究 （ ＡＲＩＣ） 以 及 心 血 管 健 康 研 究 （ ｃａｒｄｉｏｖａｓ－ ｃｕｌａｒ ｈｅａｌｔｈ ｓｔｕｄｙ， ＣＨＳ） 均 提 示 ＩＭＴ 增 加 心 血 管 事 件 增 加 。 有研究提示 ＣＩＭＴ 每增加 ０．１ ｍｍ， 心肌梗死增加 １１％， 在调整 了一些传统心血管危险因素后上述相关性仍然具有统计学意 义 。 无 症 状 人 群 ＩＭＴ 每 年 增 长≤０．０３ ｍｍ， 但 有 心 血 管 危 险 因 素者增长速度大于 ０．０３ ｍｍ。增长速度增 加 与 心 肌 梗 死 以 及 卒 中风险的增加相关， 而且连续测量能够提供更多的预后信息。 既往研究提示颈动脉斑块的面积和体 积 比 ＣＩＭＴ 能 更 好 的 预 测
１ 动脉功能检测的方法 １．１ 动脉的脉搏波传导速度 （ ｐｕｌｓｅ ｗａｖｅ ｖｅｌｏｃｉｔｙ， ＰＷＶ） 为目 前反映动脉僵硬度的经典指标
脉 搏 波 传 播 速 度 （ ＰＷＶ） ： 是 心 脏 泵 出 血 时 形 成 动 脉 搏 动 波沿动脉血管壁由近心向远心端的传导速度， 为两个记录波点 位 的 距 离 （ Ｌ） 与 脉 搏 波 传 导 时 间 （ Ｔ） 的 比 值 （ Ｌ ／Ｔ） 。ＰＷＶ 主要是反映动脉僵硬度、弹性和顺应性的 指 标 ［１］ 。 动 脉 脉 搏 波 可由压力换能器、多普勒超声、ＭＲＩ 等探测。大动脉尤其在主 动 脉 的 ＰＷＶ， 在 预 测 心 血 管 事 件 上 是 一 个 重 要 的 独 立 参 数 。 ＰＷＶ 随 血 管 僵 硬 度 的 增 加 而 增 加 ， 由 Ｍｏｅｎｓ－ Ｋｏｒｔｅｗｅｇ 公 式 估 算 ， ＰＷＶ＝ （ Ｅｈ ／２ｐｒ） （ Ｅ 是 动 脉 壁 的 杨 氏 模 量 ， ｈ 是 动 脉 壁 厚度， ｒ 是舒张期末动脉半径， ｐ 是血液密度） 。动脉的脉搏波 可在中央血管被记录， 如颈动脉， 也可在稍远的血管如股动脉 上记录。脉搏波行进的距离可在体表测量， 也可在踝动脉、脚 趾 动 脉 等 相 对 较 小 的 动 脉 进 行 测 量 。ＰＷＶ 可 换 算 为 ｍ ／ｓ。 颈 股 ＰＷＶ 主 要 应 用 于 评 估 中 央 动 脉 ， 如 主 动 脉 等 的 血 管 硬 度 ， 臂 踝 ＰＷＶ （ ｂａＰＷＶ） 则 既 反 映 中 央 动 脉 的 ， 也 反 映 周 边 肌 肉 动 脉 的 硬 度 ［２， ３］ 。 用 血 压 计 箍 带 裹 在 四 肢 上 就 可 以 方 便 地 测 量 ｂａＰＷＶ， 比颈股 ＰＷＶ 测量更为简单的臂踝 ＰＷＶ 测量法已经
２ 动脉结构检测方法 ２．１ 使 用 超 声 、ＥＢＣＴ、 螺 旋 ＣＴ 和 ＭＲＩ 等 影 像 学 手 段 ， 检 测 某 个 动 脉 的 管 壁 内 中 膜 厚 度 （ ｉｎｔｉｍａ－ ｍｅｄｉａ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ， ＩＭＴ） 、 粥样斑块形成情况以及冠状动脉钙化积分等
动 脉 ＩＭＴ 是 指 动 脉 腔－ 内 膜 界 面 与 中 膜－ 外 膜 界 面 之 间 的 距离。超声波难以分辨内膜与中膜之间的界面， 只能测得内膜 和中层的总厚度。事实上动脉粥样硬化性疾病可以影响内膜和 中 膜 ， 测 量 ＩＭＴ 反 映 动 脉 粥 样 硬 化 程 度 正 是 基 于 以 上 观 点 。 ＩＭＴ 反映的是动脉结构的变化， 是研究相对较多的无创动脉粥 样 硬 化 评 价 指 标 。 既 往 许 多 研 究 表 明 颈 动 脉 ＩＭＴ （ ＣＩＭＴ） 可 以作为全身动脉粥样硬化的 “窗口”， 提供粥样硬化斑块存在， 管 腔 狭 窄 和 血 管 重 塑 的 信 息 。ＣＩＭＴ 增 厚 与 心 血 管 危 险 因 素 ， 心血管疾病的发生， 冠脉钙化， 动脉造影证实的冠脉粥样硬化 以及血管内超声证实的斑块负担等相关。而在临床流行病学研 究中 ， ＣＩＭＴ 常常作为 ＰＣＡ 的观测指标以及动脉粥样 硬 化 干 预 研 究 的 中 间 指 标 。 根 据 ２００３ 年 欧 洲 高 血 压 治 疗 指 南 ， 颈 总 动 脉 ＩＭＴ≥０．９ ｍｍ 确 定 为 增 厚 。 超 声 还 可 以 看 到 颈 动 脉 斑 块 并 且对斑块性质进行一定程度上的判断。