脓毒血症治疗 (2)
脓毒症诊疗常规
严重脓毒症/脓毒性休克诊疗常规一、概述脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征。
严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。
脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。
二、临床表现（一）全身性炎症的反应表现1.寒战，高热，或低热，起病急发展快；2.神智淡漠或烦躁，昏迷；3.心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难；4肝脾大；（二）休克表现1.G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。
2.G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。
皮肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。
皮肤温度湿冷或冷汗，3.血压下降，收缩压 < 90 mmHg或平均动脉压< 70 mm Hg或收缩压下降> 40 mmHg，脉压mm Hg<30 mm Hg，4.脉搏细速。
5.尿量减少 <25mL /h。
6.腹胀(肠鸣音消失)三、辅助检查及监测（一）（炎症反应指标）1.白细胞计数> 12 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,或不成熟白细胞> 0. 01。
2.C反应蛋白>标准值+2标准差。
3.前降钙素 >标准值+2标准差。
[2]（二）血气分析PH值及Po2 下降、而Pco2升高，血乳酸升高。
（三）肾功能肌酐增加≥015 mg/dL。
（四）肝功能高胆红素血症(总胆红素> 4 mg/dL或70 mmol/L)，血清转氨酶增高。
（五）凝血功能异常1.凝血异常(国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60秒)。
2.血小板减少(<10万/mm2);（六）心排血量心排血量是反映心脏功能的一项综合指标，受心率、前后负荷及心脏收缩性等影响。
休克时下降。
正常值为4 L/min～8L/min。
（七）中心静脉压(CVP)：反映回心血量与右心室射血功能，对决定输液的量和质有重要作用。
CVP正常值6 cmH2o～12cmH2o。
脓毒血症 (2)
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其他治疗措施
化痰、雾化、补液 营养支持，对症处理
动态监测肾功能，24小时尿量等
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治疗策略
液体复苏 感染控制 血管活性药物的应用 糖皮质激素的应用 支持治疗 其他
液体复苏
早期复苏
一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐 应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6 小时内应达到复苏目标： ①中心静脉压(CVP)8-12mmHg； ②平均动脉压(MAP)≥65mmHg； ③尿量≥0.5 ml·kg-1 ·h-1； ④ 中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)或混合静脉血 氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥ 65% (推荐级别：1C)
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入院诊断
脓毒血症、肝恶性肿瘤、梗阻性黄疸
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治疗措施
1、经验性抗感染治疗:舒普深 3.0g ivgtt q8h 2、对症治疗：解热、护肝、降酶、补液等
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病情进展
6/3：出现高热（ T39.5℃ ）,急查血常规：WBC：13.5×109/L ，N：91.9%。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针 2.0g,q12h。再次尿培养：屎肠球菌（万古、替考敏感） 8/3：更改抗生素：替考拉宁0.2g,qd
液体复苏
早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy， EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应 开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6 小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧 平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／ kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸 升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT
2022年脓毒血症治疗指南
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
脓毒血症治疗指南
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脓毒血症的并发症处理
急性呼吸窘迫综合征
总结词
急性呼吸窘迫综合征是脓毒血症常见的并发症之一，主要表现为呼吸急促、发 绀、血氧饱和度下降等。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征的处理主要包括机械通气支持、保持呼吸道通畅、控制感 染等措施，以改善患者的呼吸功能，提高氧合能力。
急性肾损伤
总结词
急性肾损伤是脓毒血症的常见并发症，可能导致肾功能不全或肾衰竭。
个体化治疗与精准医学
个体化治疗
随着精准医学的发展，个体化治疗已成为脓 毒血症治疗的重要方向。这种治疗方式考虑 患者的基因、环境和生活习惯等因素，为患 者提供定制化的治疗方案。
精准医学研究
科研人员正在研究如何将精准医学应用于脓 毒血症的治疗。这包括开发能够预测患者对 不同治疗方案反应的工具和模型，以及探索 如何根据患者的基因和生物标志物来选择最 佳的治疗方法。
诊断标准
根据临床表现和实验室检查，如血白细胞计数升高、血培养 阳性等，可对脓毒血症进行诊断。此外，病情严重度评分系 统如APACHE II也可用于评估病情严重程度。
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脓毒血症的治疗原则
早期目标导向治疗
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早期识别度。
快速稳定生命体征
迅速控制感染源，维持呼吸、 循环功能稳定。
详细描述
急性肾损伤的处理包括维持水、电解质平衡，控制氮质血症，必要时进行肾脏替 代治疗，如血液透析或连续性肾脏替代治疗等。
肝功能不全与凝血功能障碍
总结词
肝功能不全与凝血功能障碍也是脓毒 血症的常见并发症，可能导致出血、 血栓形成等症状。
详细描述
处理肝功能不全与凝血功能障碍的方 法包括补充凝血因子、保肝治疗、预 防出血等措施，以维持患者的凝血功 能和肝功能。
脓毒血症的治疗方法有哪些？
脓毒血症的治疗方法有哪些？脓毒血症是一种严重病情，发生率和死亡率都较高。
早期发现和积极治疗是关键，治疗脓毒血症的方法主要包括以下几个方面：1. 寻找和控制感染源：脓毒血症的主要起因是身体某个部位的感染，如肺部感染、尿路感染等。
对感染部位进行适当的清创、引流，积极控制感染源的扩散是治疗的首要措施。
2. 使用抗菌药物：应用广谱抗生素是治疗脓毒血症的核心。
在抗生素选择上，根据细菌药敏试验结果选择敏感的药物。
单药治疗效果不佳时，可考虑联合用药，疗程一般为7-14天，严重感染可延长至2-3周。
3. 液体支持治疗：脓毒血症患者常伴有低血压、低灌注等循环功能障碍，需要给予足够的液体支持。
早期大量静脉输液可维持血流动力学稳定，改善组织灌注，避免器官功能障碍。
4. 血液净化：在重症感染的早期，将患者的全血或血浆透析、滤过，在体外清除病原菌、毒素和炎症介质，调节患者的免疫功能并缓解炎症反应。
常用的血液净化方法包括连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液灌流、血浆置换等。
5. 免疫调节治疗：脓毒血症患者的免疫功能常受损，调节免疫系统可以提高机体的抗感染能力。
常用的免疫调节治疗方法包括白细胞介素-2（IL-2）治疗、γ-干扰素治疗等。
6. 对症处理：脓毒血症患者常伴有高热、寒战、多汗、恶心、呕吐等全身不适症状，需要进行对症治疗。
如高热可给予退热药物，恶心呕吐可给予抗呕吐药物。
7. 对休克的处理：脓毒血症患者常伴有休克，需要给予血管活性药物，增加血管收缩力，增加心排血量，维持组织灌注。
8. 即刻干预：脓毒血症治疗应尽早展开，不宜耽误时间。
及早留置中心静脉导管，即刻进行静脉输液，及早进行抗菌药物敏感试验，及早调整治疗方案。
9. 多学科团队合作：脓毒血症的治疗需要多学科团队的合作。
感染科医生、重症医学科医生、检验科医生、微生物学家等各专业的医生应共同参与，制定治疗方案，并随时调整治疗策略。
10. 预防为主：脓毒血症的预防也至关重要。
脓毒血症
2.1明确病原微生物
1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临 床意义的延误，我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜 的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少 采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置 管处的血液标本。 在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提 下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、 脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的 感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。 但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至 ICU，此时床旁超声是最有效的方法(1C)。
2.2针对性抗生素治疗
1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时，在1小 时内尽早静脉使用抗生素治疗。 2a.推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种 或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药 产生，减少毒性及降低费用(1C)。 2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗 (2D)。 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D). 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3～5天。一 旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D)。 3.推荐疗程一般为7～10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或 免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程(1D)。 4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治 疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。
脓毒血症
02
脓毒血症 的诊断
02
脓毒血症的诊断
一般指标
发热>38.3℃或低体温（<36℃）；心率 增快>90次/分或》年龄正常值之上2标准 差；呼吸增快>30次/分；意识改变；明 显水肿或液体正平衡>20 ml/kg，持续时 间超过24h；高血糖症（血糖》 7.7mmol/L）而无糖尿病史。
炎症指标
白细胞增多>12×109/L或白细胞减 少<4×109/L或白细胞正常但不成 熟细胞>10%；血浆C反应蛋白>正 常值2个标准差；血浆降钙素原>正 常值2个标准差。
1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复 苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行 早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者 入住ICU后实施。
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压 (CVP)8～12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量 ≥0.5ml/(kg・h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混 合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。 2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已 达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入 浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最 大剂量为20μg/(kg・min)]来达到目标(2C)。
2.1明确病原微生物
1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临 床意义的延误，我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜 的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少 采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置 管处的血液标本。
脓毒血症治疗指南
明确或可疑的感染， 具备以下临床特点：
一般临床特征： （1）发热 （体温＞ 38.3℃） ； （2）低体温 （体温＜ 36℃） ； （3）心率＞ 90 次 /min， 或大于不同年龄正常 值的 2 个标 准 差； （4）气 促； （5）精 神 状 态 的 改 变； （6） 明 显 水 肿 或 液 体 正 平 衡 （24 h 超 过 20 mL/kg） ； （7）高 血 糖 症 〔血 糖 ＞7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL） 〕 且无糖尿病史。 炎 症 反 应 指 标： （1） 白 细 胞 增 多 〔WBC 计 数 ＞ 12×10 9 /L（＞ 12 000/μL） 〕 ； （2） 白 细 胞 减 少 〔WBC 计 数 ＜ 4×10 9 /L（＜ 4 000/μL） 〕 ； （3）WBC 计数正常但幼稚白细 胞总数超过 10% ； （4）血浆 C- 反应蛋白大于正常值的 2 个标准 差； （5）血浆降钙素原大于正常值的 2 个标准差。
血流动力学变量： 低血压 〔SBP ＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa） ， MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超过 40 mmHg 或低 于年龄段正常值的 2 个标准差〕 。
器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO 2 /FiO 2 ＜ 300 mmHg） ； （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏， 尿量仍然 ＜0.5 mL · kg -1 · h -1 且 至 少 持 续 2 h 以 上） ； （3）血 肌 酐 上 升 ＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL） ； （4）凝 血 功 能 异 常 （INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s） ； （5）肠梗阻（肠鸣音消失） ； （6）血小板减少 〔血小板计数＜ 100×10 9 /L（＜ 100 000/μL） 〕/L （＞ 4 mg/dL） 〕 。
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推荐）。
更高的目标MAP可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗， 起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益
7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏 （弱推荐）。
2020/12/15
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Sepsis3.0
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
2020/12/15
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Sepsis新定义
• Sepsis 2016 • 感染+SOFA≥2分； • 相当于既往严重脓毒血症； • 严重脓毒血症（severe sepsis） • 新定义已被sepsis代替 • 脓毒性休克（Septic shock） • 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
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F.液体治疗
1. 推荐进行补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗。 （BPS）
命的器官功
能障碍
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Sepsis-3.0新定义
• Sepsis 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心 • 由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍 • 定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重
程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在OD • Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2
2020/12/15
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Sepsis新定义
• qSOFA （quik SOFA） • 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的
患者
• qSOFA诊断标准： • 呼吸频率≥22次/min; • 意识改变; • 收缩压≤100mmHg
2020/12/15
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• 感染源的控制原则包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的治疗措施( 特别 是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、最终控制持续微生物 污染的感染源)。
• 在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目标时间点定在诊 断后6-12小时以内
2020/12/15
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2020/12/15
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D. 抗生素治疗
➢ 推荐在识别脓毒症及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗生素 （1B）
推荐进行每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。 ➢ 使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的
抗生素剂量 ➢ PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，
2020/12/15
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SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
➢体温＞38℃or＜36℃ ➢心率＞90次/分 ➢呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ➢白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒细胞数＞10%
集束化方案的实施是优化管理的基石。
2020/12/15
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C.诊断
推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰 当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗（BPS）
所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、 伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提 高分离率。 如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要
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Sepsis新定义
诊断流程图
2020/12/15
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A.早期复苏
1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。 2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注 （强推
荐）。 3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后
续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量 和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。
• 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
2020/12/15
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Sepsis定义
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标 严重脓毒血症 脓毒性休克
2020/12/15
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
2001年
Sepsis 3.0
感染引起的
2016年
宿主反应失 调的危及生
有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。
2020/12/15
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B.早期脓毒症筛查与诊疗优化
推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查 （BPS）
诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进， 以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）
脓毒血症治疗 (2)
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摘要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新 结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复
苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈 述18条。有四个问题没有提供推荐意见。 强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践陈述 (BPSs)
绝不能仅仅基于包括PCT在内的任何生物标志物的变化，来决 定抗生素治疗的启动、调整或者撤除。
2020/12/15
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E.感染源的控制
• 1. 尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊 断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预。（BPS）
• 2. 推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染 性休克的血管内植入物。（BPS）
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估 （例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。
2020/12/15
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A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态指标好（弱推荐， 低证据质量）。
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验 进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的