包皮手术同意书
包茎手术协议书范本
包茎手术协议书范本甲方（患者）：________________身份证号码：______________联系电话：______________地址：________________乙方（医疗机构）：________________医疗机构执业许可证编号：______________地址：________________联系电话：______________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构接受包茎手术治疗，经双方充分协商，达成如下协议：第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的包茎手术治疗，以解决包皮过长或包茎问题。
1.2 乙方承诺根据甲方的具体情况，提供专业、安全的手术服务，并确保手术达到预期的医疗效果。
第二条手术风险及告知2.1 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险、并发症及术后可能出现的不适情况。
2.2 甲方已充分理解并接受手术可能带来的风险和后果。
第三条手术费用及支付方式3.1 手术费用总计为人民币______________元，包括但不限于手术费、材料费、住院费等。
3.2 甲方应在手术前一次性支付全部费用，或按照乙方规定的分期付款方式支付。
第四条术后护理及跟踪服务4.1 乙方将为甲方提供必要的术后护理指导和咨询服务。
4.2 乙方将对甲方进行定期的术后跟踪，以确保手术效果和甲方的健康状况。
第五条保密条款5.1 乙方承诺对甲方的个人信息、医疗记录等保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付手术费用，应承担相应的违约责任。
6.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
第八条其他约定8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：________________日期：______________乙方授权代表签字：________________日期：________________（医疗机构公章）________________乙方医疗机构负责人签字：________________日期：________________[本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。
商环法包皮吻合手术同意书
大庆菁华医院
商环法包皮吻合手术同意书
姓名：年龄：
电话：地址：
诊断：术式：
术中、术后可能会出现的情况：
1.麻醉过程中可能会有疼痛；
2.术中可能有出血；
3.术后麻醉消退后可能会出现疼痛。
少数受者需要口服镇痛剂；阴茎勃起时可能会出现阴茎胀痛；
4.术后可能出现伤口局部感染，必要时可能需要使用抗生素治疗；
5.去环后个别受者可能出现伤口局部开裂，可能会出现创缘渗血或渗液；
6.术后包皮及系带会出现水肿，一般于手术两周后可逐渐消退；
7.个别受者术后可能出现伤口愈合不佳或延期愈合；
8.伤口愈合4周后方可进行性生活；
9.其它：受者在下列情况下及时与医生联系，如果出现不寻常或罕见的并发症，例如；因戴环引起的阴茎龟头严重不适，明显渗血，排尿困难等。
本人，受者或家属对上述情况、内容均已清楚并表示理解，同意并要求接受手术。
受者（或代理人、受委托人）签字：医师签字：
年月日。
包皮手术知情同意书
包皮手术知情同意书手术知情同意书科室：泌尿外科姓名: 性别: 男年龄: 岁术前诊断：包皮过长拟手术方式：包皮环切术拟麻醉方式：局部麻醉拟手术时间：年月日时手术可能发生的并发症及危险:根据患者的病情，需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。
该手术是一种有效的治疗手段，但该手术具有创伤性和风险性。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会死亡。
现告知如下，包括但不限于：1、麻醉并发症（另附麻醉知情同意书）；2、术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命安全；3、因术中发现与术前诊断有差异须变更术式；4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；5、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；6、脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7、呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；8、循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；9、再次手术；10、其他不可预料的不良后果；11、专科可能出现的意外和并发症如下：（请重点阅读）（1）阴茎出血、肿胀、变形，外观不理想；（2）皮瓣缺血、感染、坏死、尿瘘、尿道狭窄、瘢痕形成；（3）缝线脱落延迟、后期皮屑囊肿形成；（4）排尿困难、排尿无力，尿线细或分散、偏斜，排尿后滴尿；（5）残留阴茎弯曲，阴茎扭转，阴茎短缩；（6）尿路感染、毛发形成、结石（使用阴囊皮瓣重建尿道者易发）；（7）术后反复尿路感染、附睾炎；12、本手术提请患者及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
同意手术签字：患者本人：_____________受托人：______________ 与患者关系：___________手术医师：_____________同意手术签字时间：年月日时分。
包皮环切术 同意书
涟源市红十字会医院
手术同意书
住院号：
姓名：性别：年龄：岁婚姻：科室：床号：
术前诊断：
拟行手术：
一、
1、医师术前检查病人后，详细告知了选择该手术治疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症；
3、麻醉及心脑血管意外、危及生命可能；
4、术中损伤阴茎血管及包皮系带，导致阴茎不能勃起可能；
5、术中阴茎血肿，水肿可能；
6、术后感染伤口延期愈合或术后出血需二期缝合可能等；
7、其他不可预料的意外。
二、
我同意在必要的情况下使用血液和血液制品。
我对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。
医生签名：
谈话地点谈话时间年月日分
具同意书人（病人及法定代理人）签名与病人关系
年月日分。
门诊部手术知情同意书
长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。
患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。
严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。
现告知如下：1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。
一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。
术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
患者／法定监护人签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。
包皮手术医院写协议书范本
包皮手术医院写协议书范本甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因健康需要，拟在乙方医疗机构进行包皮手术，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条手术目的甲方因个人健康需要，决定在乙方医疗机构进行包皮手术。
第二条手术内容1. 手术名称：包皮环切术。
2. 手术方法：采用局部麻醉，由乙方指定的具有相应资质的医生进行手术。
3. 手术时间：根据乙方医疗机构的安排，手术预定于____年____月____日进行。
第三条手术费用1. 手术费用总计为人民币（大写）：______________________。
2. 甲方应在手术前一次性支付上述费用。
第四条术前准备1. 甲方应于手术前____天进行必要的体检，并提供体检报告。
2. 乙方应根据甲方的体检报告，对甲方进行术前评估，并告知甲方手术可能存在的风险及并发症。
第五条术后服务1. 乙方应为甲方提供术后必要的医疗护理服务。
2. 乙方应向甲方提供术后恢复指导，并在必要时提供复诊服务。
第六条甲方权利与义务1. 甲方有权了解手术的相关信息，包括但不限于手术方法、可能的风险及并发症。
2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括但不限于过敏史、既往病史等。
3. 甲方应按照乙方的指导，做好术前准备及术后护理。
第七条乙方权利与义务1. 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行手术。
2. 乙方应确保手术由具有相应资质的医生进行，并确保手术环境符合卫生标准。
3. 乙方应在手术前向甲方充分说明手术的风险及可能的并发症，并取得甲方的书面同意。
第八条风险及责任1. 乙方应采取一切合理措施，确保手术的安全进行。
2. 若因乙方过错导致甲方遭受损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 若因甲方未按乙方指导进行术前准备或术后护理，导致手术效果不佳或发生并发症，乙方不承担责任。
第九条保密条款甲乙双方应对本协议内容及手术过程中获取的甲方个人信息保密。
包皮手术知情同意书
包皮手术知情同意书
患者姓名性别年龄
身份证号
术前诊断：
拟定手术方式：
拟定麻醉方式：
拟定手术日期：年月日
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现并发症。
现告知如下：
□ 1、伤口出血、感染□ 2、伤口水肿、血肿
□ 3、术中因解剖位置及关系变异需变更术式□ 4、延期愈合
我已详细阅读以上内容，我决定做此手术。
患者∕法定监护人签字：年月日
包皮环切术后注意事项
患者
您好！自古以来阴茎关系到男人的“幸福”所在，包皮手术虽小，但感染后影响极大，我院为确保所有患者的手术成功，特制定以下措施：
1、手术后24小时内发现阴茎处纱布被浸透或阴茎剧烈胀痛，应立即与门诊医生联系即到医院就诊。
2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。
3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。
4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒，不得洗澡，一个月内禁房事。
5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。
6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。
7、如应用非吸收丝线缝合，应在术后一周左右，回医院拆线。
8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。
9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份，签字生效。
患者／法定监护人签字：
电话：
年月日。
包皮手术协议书
邹城市中医院
科室外科2 手术知情同意书住院号 34360 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━患者张仰昊因病住 11病区 29床，术前诊断(拟诊)为包皮肿物
建议(拟)施包皮环切术手术，并将术中或术后可能出现的并发症、
手术风险向患者或亲属说明：
1、麻醉意外，容易引起呼吸、心脏骤停，血运骤降。
2、手术中可能损伤血管、神经、阴茎海绵体。
3、术后切口感染、不愈合、延期愈合。
3、术后阴茎血肿、水肿、疼痛、勃起后刀口裂开等。
4、再次手术。
5、性功能下降或消失。
6、其他并发症。
医师签名：
上述情况已明知，同意手术治疗。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
2011年07月05日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权
委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
包皮环切术知情同意书 Microsoft Word 文档
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)心脑血管意外,危及生命；
2)出血；
3)损伤周围脏器(阴茎，神经等)，阴茎嵌顿时间长，可能有出血坏死风险；
4)术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
医生签名冯禹签名日期年月日
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
贞丰县人民医院
包皮嵌顿松解术知情同意书
患者姓名：岑包
性别：男
年龄：6岁
病历号：门诊
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有包皮嵌顿，需பைடு நூலகம்在局部麻醉下进行包皮环切术。
包皮嵌顿可能导致阴茎水肿、坏死，需急诊行包皮嵌顿松解术。
手术潜在风险和对策：
医生告知包皮嵌顿松解可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
(完整版)包皮包茎环切术知情同意书
手术知情同意书患者姓名________ 性别_____年龄_____ 于______年_____月___日在我院初步诊断为：___________________拟行_____________________________手术1包皮包茎2阴茎延长术3降敏术4襄肿5阴茎矫正术6尿道下裂术7鞘膜积液术8精索静脉曲张术医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术，方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可能出现以下情况.我同意医生手术1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险：4、心、脑血管意外，危及生命5、出血、6、损伤周围脏器(阴茎、神经等)7、术中情况改变术式，如包皮系带成形术、包皮龟头松解术8、术后出血，有再次手术止血可能9、感染，伤口愈合不良10、术后根据愈合情况、瘢痕形成情况，可能需再次行成形手术11、尿道外口狭窄可能12、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡13、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果特殊风险或主要高危因素1、我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险2、一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施3、能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整5、我理解我的手术需要多位医生共同进行6、我并未得到手术百分之百成功的许诺7、我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
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包皮手术同意书
兹有同志，年龄经检查诊断，需要做手术，现将术中、术后可能出现的问题，向患者及家属说明如下：
（1）、术中麻醉意外；
（2）、术后出血
（3）、包皮水肿；
（4）、术后包皮感染；
（5）、自身因素导致切口裂开（如剧烈运动、长时间勃起、过早性生活等）。
（6）、其他：
以上术中术后不可完全避免出现之情况，本人已清楚，同意手术。
患者签字（本人或家属）：
联系电话：
2006年月日
包皮手术记录
患者姓名：手术日期：2006年月日时分施术者：助手
消毒剂：1.5%碘伏、2%新洁尔灭
麻醉方式及用量
手术方式：
血管结扎线：0号黑丝线□0/5羊肠线□间断□连续□
包扎方式：有纱条、敷料、
术中所见：
手术记录：
手术所用时间时分。
医嘱：
备注：
记录人：
2006年月日。