糖网的诊治-yang
糖尿病视网膜并发症的诊断及治疗
糖尿病视网膜病变（第六期）
女46岁，糖尿病已12年，双眼视力高度不良9个月。乳头面有新生血管，机化膜增生， 下方视网膜牵引性脱离。
糖尿病视网膜病变（第五期）
男，42岁，患糖尿病13年。右眼视力0.1，左眼眼前手动，眼底有第五期改变，本图 为其左眼底像。玻璃体出血性混浊，眼底朦胧，可见大量新生血管及增殖膜，并有视 网膜深层出血。
黄斑病变
黄 病 斑：后极部黄斑周5.5毫米范围内 变：微血管瘤、出血、渗出 水肿----弥漫性、局限性 缺血区 前膜牵拉 患病率： 占糖网的9---10%
视神经病变
性质：缺血性 部位：筛板或球后供养神经血管 表现：突然发生、视野缺损 视盘水肿、出血 对视力的影响，因缺血程度而不同
视网膜前出血、玻璃体出血
增殖型:
Ⅳ期:新生血管 Ⅴ期:纤维膜增生 Ⅵ期:牵拉性视网膜脱离
1.期(右眼)毛细血管瘤 1个
糖尿病视网膜病变（第二期）
女，51岁。糖尿病近10年，右眼视力0.5，左眼视力0.9。本图为其右眼底像。有硬性渗 出（蜡样渗出）、微血管瘤及出血斑。乳头颞下方有一片火焰状出血，系小静脉分支阻 塞引起。左眼底亦有类似改变，但未累及黄斑部。
（三）药物治疗
应选用降低血小板高聚集性，增加红细 胞柔韧性（即用纠正血液流变学）的药物。 阿司匹林、山梨醇酶、降脂药等均无效； 乙酰唑胺—对有些黄斑水肿有效，对毛细 血管通透性无改善； 新近研究发现：中药复方丹参滴丸可通过 纠正血液流变性及其成分异常、增强纤溶 活性而改善视网膜微循环、减轻视网膜组 织缺血、缺氧状态，对糖网有良好的防治 作用。
氧弥散 视网膜缺氧 血管生 长因子
内皮缺氧
高渗漏
微血管瘤
NVD NVE
虹膜新生 血管
“糖网病”,别等出现症状再治疗
“糖网病”，别等出现症状再治疗作者：暂无来源：《家庭科学·新健康》 2016年第8期文/刘芳高文超廖阿姨患糖尿病多年，一天午睡后，突然左眼眼前发红，看不见东西，右眼也模糊，赶紧让丈夫送她医院就诊。
检查发现，是糖尿病引发的视网膜病变，左眼视力几乎丧失殆尽。
廖阿姨三年前就看东西模糊，但不痛不痒，没当回事，直到突然看不见，才前往医院就诊。
会“偷走”视力的糖尿病济南市第二人民医院眼二科副主任张同河博士指出，糖尿病对眼睛的影响可表现在多个方面，其中，糖尿病性视网膜病变（简称糖网病）是最常见的严重并发症之一，可造成不可逆性的视力损伤甚至失明。
糖网病已成为继白内障、青光眼后我国第三大致盲性眼病。
糖尿病史5年以上的患者中，有10%发生糖尿病视网膜病变；15年以上病史的患者发生率达50%；25年以上病史的患者中，发生率更是高达80%~90%。
糖网病变致盲率高长期高血糖，使眼底处持续缺血缺氧的状态，为了保证血氧供应，视网膜上会生出许多新生血管，这种血管“先天畸形”，非常脆弱，极易破裂。
破裂后，大量血液进入眼内，导致视力突然丧失，治疗起来非常困难。
除了出血，视网膜新生血管机化形成纤维血管膜，如长期牵拉视网膜，会造成牵拉性视网膜脱离，导致视力丧失。
新生血管还可能向眼球前部生长，形成虹膜及房角新生血管，导致青光眼。
务必尽早治疗由于糖尿病引起的视网膜病变的病程发展较慢，早期一般没症状，易被忽视。
许多糖尿病患者从确诊糖尿病那天起，就可能已患有眼部并发症，只是自身没感觉而已。
尤其很多患“糖网病”的老人视力下降，往往认为是正常的“老花”而不以为然。
眼睛出现轻微病变时不及时进行检查，等视力严重衰退再就诊，就大概有超70%的人已因严重的糖尿病视网膜病变导致了不可逆转的视力障碍，甚至失明。
糖尿病引起的视网膜病变早期发现、及时治疗可有效避免致盲。
张同河提醒糖尿病患者，第一，要坚持控制血糖、血压、血脂，减缓病情恶化。
第二，坚持每年至少进行一次眼底的专业检查，及时发现眼底病变。
糖网眼底出血最佳治疗方法
糖网眼底出血最佳治疗方法糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病患者最常见的眼部并发症之一，其严重程度可导致糖尿病性视网膜病变性视网膜出血，进而引起视力严重下降甚至失明。
糖尿病性视网膜病变的治疗一直备受关注，而对于糖尿病性视网膜病变引起的眼底出血，其治疗方法更是备受关注。
目前，针对糖尿病性视网膜病变引起的眼底出血，最佳治疗方法主要包括激光治疗、注射治疗和手术治疗三种方式。
首先，激光治疗是治疗眼底出血的一种有效方法。
通过激光治疗，可以减轻眼底出血区域的压力，促进出血吸收，从而减轻视网膜的压迫，保护视网膜功能，防止眼底出血加重。
激光治疗的优点是创伤小、恢复快，适用于早期眼底出血的治疗。
其次，注射治疗是治疗眼底出血的另一种重要方法。
目前常用的注射治疗药物包括抗血管内皮生长因子（VEGF）药物和类固醇类药物。
通过注射这些药物，可以有效抑制新生血管的生长，减轻眼底出血的程度，改善视力。
注射治疗的优点是疗效显著、安全性高，适用于中晚期眼底出血的治疗。
最后，手术治疗是治疗眼底出血的一种重要手段。
对于严重的眼底出血，特别是伴有视网膜脱离的情况，手术治疗是必不可少的。
手术治疗可以通过清除眼底出血，修复视网膜，恢复视力。
手术治疗的优点是疗效确切，适用于晚期眼底出血的治疗。
综上所述，针对糖尿病性视网膜病变引起的眼底出血，激光治疗、注射治疗和手术治疗是目前最佳的治疗方法。
在实际治疗中，医生会根据患者的病情和身体状况，综合考虑这些治疗方法的优缺点，制定最合适的治疗方案。
同时，患者在接受治疗的过程中，也应积极配合医生的治疗方案，定期复诊，保持良好的生活习惯和饮。
糖尿病视网膜病变治疗有新法
糖尿病视网膜病变治疗有新法作者：李长玉来源：《家庭医学》2008年第05期糖尿病视网膜病变(糖网)的发病机制尚不甚清楚，治疗措施主要是在有效控制血糖的基础上采用抗氧化、扩张血管、改善微循环和激光等方法。
控制血糖血压若能使血糖控制在接近正常水平，糖网发生率可减少70％，已有糖网者54％发展减慢，因而，控制血糖是预防和治疗糖网的最重要措施。
高血压可直接造成视网膜的损害，有出血者尤为重要。
药物治疗①怡开(胰激肽原酶)，可扩张微血管，激活纤维酶，防止血管血栓形成。
②多贝斯(羟苯磺酸钙)，抑制微血管的通透性，降低血小板聚集，250～500毫克日2～3次服。
③弥可宝(甲基B12甲钴胺)500微克，隔天肌注1次，1个月后后改为口服，500微克日3次。
④国外报告，用潘生丁50毫克加阿斯匹林300毫克日服1次，治疗背景型糖网400例，4～9个月，复诊微血管瘤减少。
④银杏叶注射液(舒血宁)，每次20毫升，加入0.9％生理盐水250毫升中静滴，每日1次，15天为1个疗程，连续2个疗程。
⑤α-硫辛酸，可抑制氧化物在视网膜中的积聚，抑制糖网的发展。
硫辛酸250～500毫克加入100～250毫升生理盐水中，静滴30分钟完，10次1疗程。
⑥安妥碘(普罗碘铵)，0.4克日一次肌注，10次一疗程，用3疗程后休息1周，可消除眼内玻璃体积血。
激光治疗激光治疗糖网已有30多年历史，可降低失明率50％～90％。
虽然以损伤一部分周边视力为代价，但可以保留中心视力。
不是所有糖网均须用激光治疗，要具体情况具体分析。
下列糖网需跟踪观察，可暂不用激光治疗：单纯型糖网早期，仅有少许微血管瘤或出血点而不影响视力者；经过严格血糖控制和微循环促进药治疗，糖网病变没有进展，且有减轻和自然消退趋势者。
激光仅对糖网的血管病变有效，而对增殖性糖网、血管退化者无效。
冷冻治疗在眼球外实施冷冻，机理与激光相似。
适用于白内障、玻璃体出血和不能进行激光治疗的患者，因其损伤少，对视力影响少，不失为一种较简单有效的治疗方法。
糖网病症状有哪些
糖网病症状有哪些？
糖网病是糖尿病视网膜病变的简称，是眼科的主要疾病之一，也是致盲率很高的眼病。
糖网病主要是由糖尿病引起的眼部并发症，视力的改变是糖网病的主要临床表现，与视网膜病变的程度和部位有关。
糖网病早期眼底病变不影响黄斑部位时，视力不受影响，患者一般没有症状。
随着视网膜病变的发展或血糖控制不好，患者出现不同程度的视力下降，严重时单眼或双眼视力大幅下降，甚至无光感。
当病变累及黄斑部时，则会引起视物缩小变形、视野缩小或有暗影，病人感觉眼前有黑的“漂浮物”、“蝌蚪”或“蜘蛛网”。
当发生增生性病变，新生血管大量出血到玻璃体腔时，视力就会受到严重影响甚至失明。
对于糖网病，平时要注意观察，多了解一些糖网病症状，以便出现疑似症状时及时就医。
常见的糖网病症状有哪些呢？
1、眼前有发黑的物体漂浮，如小球、蝌蚪或蜘蛛网；
2、视物有闪光感；
3、视野缺损，即眼睛能看到的范围较以前明显缩小；
4、视物不清，如隔云烟；
5、视力减退，特别是夜间视力下降明显，或近视程度加重；
6、看东西出现重影；
7、上睑下垂、眼球运动障碍。
预防糖网病，根本原则是要控制血糖，同时还应控制血脂、血压，日常饮食以低脂低糖为宜，多食用新鲜水果和蔬菜，注意休息，定期检查眼底，出现上述症状应立即就医。
糖网的早期预防和治疗
糖尿病视网膜病变
王倩倩.中华临床医师杂志（电子版）,2012,6(3):685-687. Jax TW. Cardiovasc Diabetol. 2010 Sep 14;951. 姚毅.糖尿病眼底病防治指南[J].继续医学教育,2005,19(11):33-43
DR的治疗策略
基础治疗 控制血糖血压
糖尿病对眼部的影响
晶状体：白内障 角膜：干眼症
视网膜、玻璃体：DR
苏艳兰.中国医药指南,2012,10(6)29-30
虹膜：虹膜炎
DR是糖尿病最常见并发症， 高发病率、高致盲率、高复发率
DR的流行病学及现状
➢ 全球数据： ▪ WHO预测:全世界因为眼部疾患失明的患者中，DR占4.8％
▪ 约1/4的2型糖尿病患者诊断有DR，若未测出DR或未进行治疗， 有6～9%增值性或严重非增值性DR患者将失明
结合口服药物治疗DR早期病变
➢ 研究背景：DR病理改变造成BRB功能障碍，增加BRB渗透性 ➢ 研究目的：证实羟苯磺酸钙对早期DR患者BRB渗透性的影响
➢ 研究方法：
2型糖尿病早期糖 尿病视网膜病变患
者（N=137）
治疗组
羟苯磺酸钙2g/d 持续2年（N=69）
对照组
安慰剂等剂量 持续2年（N=68）
主要内容
1 糖尿病视网膜病变概述 2 糖网发病机制及治疗 3 可元®有效治疗糖网 4 糖网早期预防和治疗总结
糖尿病流行现状与趋势
全球糖尿病患者人数
亿
6
5 5亿
4
3 2.85 亿
2
1
1.51 亿
据 IDF统计： 2000 年--1.51 亿 2010 年--2.85 亿 按目前速度增长 2030 年--5 亿
糖网病规范诊治专家讲座
糖网病规范诊治
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综合生长因子学说
▪ 血管内皮细胞生长因子(VEGF)
▪ VEGFR-1主要介导血管扩张和渗出 ▪ VEGFR-2主要介导血管新生 ▪ VEGFR-3在正常胚胎发育中发挥主要作用，可维持血管
内皮细胞存活 ▪ VEGFR-4主要表示在血液中单核/巨噬细胞系上,其作用则
可能和受损血管再内皮化修复相关
糖网病规范诊治
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糖网病分级
▪ 糖尿病性黄斑水肿（DME）分级,DME诊疗与分 级首先要正确判断是否存在黄斑水肿，判断要素 主要有二：① 视网膜后极部有显著视网膜增厚或 硬性渗出；② 后极部视网膜增厚或硬性渗出距黄 斑中心凹距离
▪ DME可分为三级：① 轻度DME：后极部存在部 分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心凹； ② 中度DME：视网膜增厚或硬性渗出靠近但未 累及黄斑中心凹；③ 重度DME：视网膜增厚或 硬性渗出累及黄斑中心凹
糖尿病视网膜病变
糖网病规范诊治
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概述
▪ 糖尿病(DM)在全球范围内发病率逐年增加 ▪ DM引发全身多个系统多个脏器组织纤维化
和功效障碍 ▪ DM能够引发眼球多个部位损害，其中以对
视网膜损害(DR)最为严重 ▪ DR发病主要与糖尿病病程及血糖控制程度
相关，而与患者性别、糖尿病发病年纪及 糖尿病类型关系不一样
糖网病规范诊治
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糖网病规范诊治
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糖网病规范诊治
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糖网病规范诊治
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糖网病规范诊治
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黄斑水肿
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糖网病规范诊治
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糖网病规范诊治
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糖网病规范诊治
糖尿病视网膜病变,怎么防治？
糖尿病视网膜病变，怎么防治？发表时间：2019-12-06T13:03:54.400Z 来源：《航空军医》2019年12期作者：任广岫[导读] 糖尿病视网膜病变，又称糖网，是一种能够导致视力缺失，甚至失明的眼病。
其发病率较高，常见于血糖控制不好的糖尿病患者。
任广岫（华厦眼科医院四川成都 610000）糖尿病视网膜病变，又称糖网，是一种能够导致视力缺失，甚至失明的眼病。
其发病率较高，常见于血糖控制不好的糖尿病患者。
为什么糖尿病血糖控制，不好容易出现视网膜病变？我们该怎么防治呢？糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变，顾明思议，就是由糖尿病引起的不同程度视网膜病变。
视网膜是需要充足的血流供应的，当人体血糖较高时，可破坏视网膜的毛细血管、血管比等，进而损失视网膜的血管壁，视网膜血管闭塞。
进而引起视网膜缺血缺氧。
又会使视网膜新生血管破裂，导致血液渗出形成眼底出血或玻璃体积血，进而影响视力。
血管破裂出血，还会形成瘢痕组织，而牵拉视网膜，导致出现视网膜脱离，即为增生性视网膜病变、大部分病人，是没有任何病症的，直到有症状时，已经错过治疗的最佳时期，这就是定期眼科检查重要原因了。
糖尿病视网膜病变症状：（1）患者出现视力模糊、复视、视物模糊或者阅读出现困难；（2）在患者的视野中，出现斑点或飞蚊症；（3）患者视野部分丧失或全部丧失，或者在患者的视野中出现阴影；（4）患者眼球疼痛、压迫或持续变红。
糖尿病视网膜病变的防治方法！其一，预防措施（1）严格控制血糖水平是预防视网膜病变的根本措施。
临床指出，糖尿病患者若控制不好血糖水平，有80%以上的概率会发生视网膜病变。
若控制好血糖水平，则有10%左右的概率会发生视网膜病变，二者差异相当大。
（2）对糖尿病患者进行教育，告知眼部并发症在糖尿病患者中较为常见，可以严重影响视力。
即使视力正常，也有发生并发症的危险。
若早期发现眼部并发症，并进行及时治疗。
可减少患者因应视网膜病变而引起的视力减退及丧失。
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白内障手术与激光治疗的关系
• 如能激光光凝,先不要行白内障手术 • 白内障手术时一定要保护好后囊 • 白内障手术时囊尽量要撕的大些,人工晶 体以6mm为宜 • 白内障手术一定要注意散瞳孔 • 白内障手术后要及时行眼底光凝,不要等 到后发障的出现
• 水肿分类 • 局部水肿 • 非囊样水肿
• 方法 • 直接封闭MA •
• • • • 微血管瘤（MA） 点片状出血 硬性渗出 棉絮斑
背景期糖尿病视网膜病变
背景期糖尿病视网膜病变的眼 底表现及相应的解剖示意图
背景期糖尿病视网膜病变的眼 底表现及相应的解剖示意图
二糖尿病视网膜病变增生期的各 种眼底及FFA表现
糖尿病视网膜病变增生期的各 种眼底及FFA表现
增生期的荧光造影 表现
玻璃体积血，角膜清亮 凝
----玻切手术+眼内光
DR与白内障在治疗上的关系
手术时机 ： • 先行PRP治疗，尽可能选择较长波长 的激光（红、黄光） • 待眼底病变稳定后行白内障手术 • 白内障手术后尽快行PRP治疗
全视网膜光凝前后的FFA表现
全视网膜光 凝后的眼底 像
全视网膜光 凝后的FFA
NVE
黄斑水肿
“后极PRP” 的范围
NVE
黄斑水肿的激光治疗
• 适应症: 1.视力较好≥0.8,观察3个月,视力下降行 光凝 2.视力≤0.5 弥漫性的水肿有主述 3.视力≤0.3 弥漫性的水肿无主述 • 方法 光斑50-100u, 时间从0.07s起,功 率 从80mW起,反应I级
中DME
重DME
黄斑缺血
第三部分
糖尿病视网膜病变的治疗
一、激光治疗
1激光治疗的原则 2激光器种类的选择 3如何灵活应用激光治疗的三个参数 4激光治疗时各种接触镜的使用方法及 技巧 5糖尿病视网膜的激光治疗方法
激光治疗前的准备
• 正确交代病情,让患者了解激光治疗的意 义,并有手术同意协议书. • 对于增生比较活跃的糖尿病视网膜病变, 一定要交代激光过程中有严重玻璃体出 血导致视力下降的可能. • 手术本身对血糖的水平要求不是太严格, 但最好还是控制在相对正常的范围内 • 让病人对手术的疼痛有一定的思想准备
概述
糖尿病的发病率:西欧国家发病率平均为 2％，美国人高达6％，我国40岁以上者 约为3％ 糖尿病视网膜病变的发生率：据统计， 我国糖尿病患者中35.6％合并有视网膜病 变。有10年糖尿病史者，7%有视网膜病 变，15年者约25%，15年以上者达63%
1985年中华眼科学会眼底病学组讨论 制定,并经中华眼科学会通过了现行的 六级分期
黄斑水肿治疗前后的FFA对照
激光治疗的并发症及相应的预防 措施
• 黄斑水肿加重 ---PRP前先行黄斑光凝 • 损伤黄斑---应随时校对黄斑中心的位置 • 玻璃体出血---开始时避免直接光凝新生 血管 • 视力下降和视野的缺损 • 视网膜下新生血管形成---避免使用小光 斑,高能量的治疗方法
总述
• 强调定期的随访 • 在需要进行干预治疗的时候及时地进行激光和 玻璃体视网膜手术 • 使严重的视力损害降低 90%
DR与白内障在治疗上的关系
手术注意： 1、尽量撕大前囊孔，选择直径较大的人工晶体， 2、注意保护角膜内皮（术前查角膜内皮计数） 3、囊袋内植入 4、术中应尽量保持晶体后囊完整和清亮
糖尿病视网膜病变的诊断与 治疗
杨庆松
北京同仁眼科中心
首都医科大学附属北京同仁医院
个人简历
杨庆松， 硕士，在职博士研究生.现任首都医科 大学附属北京同仁医院眼科主治医师. 攻读硕士期间，师从我国著名眼底病专家 王光璐教授主要从事肝素类物质防治增生性玻 璃体视网膜病变的实验研究.目前承担两项北京 市自然基金“光动力学治疗脉络膜新生血管的 实验研究”2000-2001 年，在美国Rochester大 学医学中心进修，学习应用knock-out等分子生 物学技术研究math5，math1等基因在鼠视网膜 发育中的作用的研究.
激光治疗的技巧
• 1激光治疗时接触镜的选择 三面镜和全视网膜镜(90度,120度和160度) • 屈光间质混浊时的激光波长的选择 • 白内障手术后的视网膜光凝 • 玻璃体视网膜手术后的视网膜光凝
二糖尿病视网膜病变的手术治疗
• 1玻璃体视网膜手术的适应症:因玻璃体出 血混浊, 视网膜脱离,机化膜牵拉黄斑等. • 2玻璃体视网膜手术的的禁忌症:视功能及 光定位差, ERG呈熄灭型
糖尿病性视网膜病变分期标准 I 微血管瘤或合并小出血点 II 硬性渗出合并l期病变 III 棉絮斑合并I或II期病变 IV 新生血管或并有玻璃体出血 V 纤维血管增殖膜 VI 牵拉性视网膜脱离 注:前3期为非增殖性,亦称单纯性或背景性, 后3期为增殖性, 可含有前3期病变。
第一部分
糖尿病视网膜病变的发生机理及病 理改变
NVE
NVD
NP 区
MA及 Cap扩张
视网 膜前 出血
三、糖尿病性黄斑病变
黄斑水肿 黄斑缺血 渗出
糖网黄斑水肿（DME）严重程度分级
疾病严重水平 轻DME 散瞳后检验镜下所见 后极部有视网膜增厚或 硬渗，远离黄斑中心 （A范围） 视网膜增厚或渗出接近 黄斑，但未达中心部 （B范围） 视网膜增厚或渗出，侵 及黄斑中心（C范围）
不恰当的植入人工晶体给眼底的观察、激 光治疗、R-V手术带来困难
手术适应症
• 严重玻璃体出血不能吸收>1个月； 牵拉性视网膜脱离波及黄斑区； 牵拉性视网膜脱离合并视网膜裂孔； 严重黄斑区出血；
• 对IDDM患者适当提前
治疗原则
• 虹膜新生血管： 屈光间质清----尽快加强PRP治疗
屈光间质不清----视网膜冷冻术
激光器种类的选择
• 氩激光 蓝色光488.0nm和绿色光514.5nm • 氪激光 绿色光514.5nm, 黄光568.2nm和红 光647.1nm • 半导体激光 810nm • 倍频532激光
激光治疗的三个• 时间
• 光斑大小
2级反应
3级反应
糖尿病常用的激光治疗方法
• 局灶光凝(focal photocoagulation)
• 格珊光凝(grid photocoagulation)
• 全视网膜光凝(pan-retinal photocoagulation, PRP)
局灶光凝 和格珊光凝
全视网膜光凝
• 适应症: 增生前期和增生期 • 机制 • 方法
国 外 推 荐 的 行 全 视 网 膜 光 凝 的 顺 序
糖尿病视网膜病变的病理改变
糖尿病视网膜病变的病理改变 的示意图1
糖尿病视网膜病变的病理改变2
糖尿病视网膜病变的病理改变3
糖尿病视网膜病变的病理改变4
糖尿病视网膜病变的病理改变 的示意图5
第二部分
糖尿病视网膜病变的眼底及荧光造 影表现
一、背景期糖尿病视网膜病变 的眼底及FFA表现
背景期的糖尿病视网膜病变的 临床表现