线雕知情同意书
(完整word版)线雕知情同意书
线雕术知情同意书尊敬的顾客朋友：您好！请您在接受治疗前认真阅读以下内容：1.项目介绍：线雕术采用的是一种可吸收的高分子蛋白线，根据人体医学的立体架构原理，运用4D交错植入方式，采用多方位、多点将蛋白线植入皮下筋膜层，能够牢牢支撑皮肤组织，提升松弛的面部组织，同进能够增强皮肤弹性，促进皮肤真皮层的胶原及弹性蛋白合成，并瞬间大量建立肌肤中的心血管通道，促进血液及淋巴循环,稳定、恒定细胞整体代谢，紧致、美白、减少斑点、色素沉积、改善肤质，让老化下垂的肌肤瞬间达到拉提、紧致、嫩肤的效果。
2.适应人群：适应于皮肤松弛下垂、凹陷、皮肤暗淡等任何年龄人群。
注：不适合用于重度皮肤松弛下垂患者。
3.治疗周期：效果维持时间因个体差异会稍有不同，平均可达到2年以上的成效。
如果想效果保持的更持久，可于8-12个月后，局部加强一次，也可根据不同皮肤情况，按医生交代的时间进行治疗。
4.治疗前应排除以上禁忌症:1）孕期、哺乳期2）有严重的糖尿病，高血压，及心血管、血液、免疫系统疾病3）特殊过敏体质及特殊家族遗传疾病者4）白癜风及怀疑有皮肤癌者5）治疗区有严重的皮肤感染者6）治疗区曾注射过不明药物者7）有心理障碍和精神异常，对治疗效果存有不现实期望者5.治疗时有轻微痛感，需外敷麻药膏或局麻后治疗。
治疗后可能有红肿、皮下出血、淤青等症状，通知时间短暂，不需要治疗可自行缓解消退。
极少数人可能会出现紫癜、水肿或色素改变，如有发生，请及时配合医生做相应治疗。
6.治疗后注意事项：1）治疗后24小时皮肤不沾水，一周内宜用低温水柔和清洁皮肤，建议平时使用保湿及防晒护肤品，不用刺激性化妆品，不做皮肤按摩，不蒸桑拿，热敷等，谨防感染。
2）一周内不吃辛辣刺激性食物，不喝酒。
3）三周之后方可进行激光或其他注射性材料治疗等。
7.治疗前后请配合照相，以对比治疗效果，照片属于图片类病历，供存档用，医院将保护患者隐私，如果院方选作学术交流或刊用时必须征得本人同意。
xx医院线雕知情同意书
您是否已理解本《知情同意书内容》，并接受手术？
就医者签字：
日期：
医师签字：
日期：
姓名：
性别：
年龄（岁）：
住址：
日期
部位
线材规格及数量
五、可能遇到的情况：1、治疗前需外敷麻药膏或局麻后治疗，治疗时有轻微痛感；2、治疗后可能有红肿、皮下出血、淤青、水中、色沉等症状，一般可2-3天自行消退；3、治疗部位神经损伤，极为罕见。
六、术后注意事项：1、治疗后24小时内保持面部干燥；2、一周内禁食辛辣刺激的食物；3、一周内禁止烟酒；4、三天内可适当冷敷，有利于消肿，一周内严禁热敷或桑拿、按摩；5、三天内严禁服药抗凝药物如阿司匹林、波立维、利伐沙班及活血的中药；6、三周内严禁进行线雕区域的光电类抗衰治疗；7、一周内可用温水清洁皮肤，可使用保湿剂防晒产品，严禁化妆。
二、适应人群：适应于面部皮肤轻中度下垂、凹陷、皮肤暗淡等人群；不适合皮肤重度下垂松弛的患者；
三、治疗疗周期：效果维持时间因个体差异会有不同，平均可达到2年以上的成；如果想效果保持的更持久，可于8、12个月后，局部加强一次，也可根据不同皮慟兄，按医嘱交代的时间进行治疗。
四、禁忌症：1、孕期、晡乳期；2、有严重的糖尿病，高血压，及心血管、血液、免疫系统疾病；3、特殊过敏体质及特殊家族传疾病者；4、白癜风及有皮肤癌者；5、治疗区有严重的皮肤感染者；6、治疗区曾注射过不明药物者；7、有心理障碍和精神异常者；8、对治疗效果存有不现实望者。
姓名：
性别：
年龄（岁）:
哺乳：
美容治疗史：
药物过敏史：
诉求：
依据中华人民共和国卫生部《医疗美容服务管理办法》规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，现将线雕的相关事项告知如下:
整形外科手术知情同意书
整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。
我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。
我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。
七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。
八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。
备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。
患者签名：日期：。
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
美容整形手术知情同意书
美容整形手术知情同意书声明：在本院的书面告知内容中，包括手术前和手术后的注意事项以及本《美容整形手术知情同意书》。
在进行手术前，就医者必须详细阅读并签字同意上述内容。
美容手术的效果因就医者的基础条件不同而有所差异，虽然医师会尽最大努力，但仍有可能出现不理想的情况和并发症。
若出现这些情况，就医者可以在一年内在本院治疗，但手术费和医疗费不退。
就医者有疾病或身体情况不适宜手术时，应在术前告知医院。
若隐瞒病史导致不良后果，责任由就医方负责。
术后可能出现瘀血、血肿、肿胀、瘢痕、感染等现象，恢复期也因就医者的年龄、体质和手术部位的不同而异。
美容手术前后必须拍照，这些照片将作为医院病历资料，并可能被用于学术交流或资料刊用。
就医者同意医院有权使用与手术有关的照片。
对于个别体质特异的人，可能出现麻醉意外和麻醉并发症。
美容手术采用组织代用品，可能出现排异反应，就医者应及时就医处理。
本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
特殊情况下，参照附录中的条款。
就医方声明必须明确是否已经得到医院的全部书面告知材料，并对医师告知的手术相关内容表示理解或不理解。
医师声明保证按照操作规程完成手术，尽量避免手术并发症的发生，并全面交待相关手术风险和注意事项。
声明：本人证实，手术医生已经向就医方全面说明了手术相关的风险和注意事项，就医方表示理解并同意接受手术。
手术风险说明：一、重睑术1、术后眼睑肿胀会持续1-2周，可能会感到轻微的紧张或乏力感；2、术后重睑形态两侧可能因肿胀程度不同而不对称，但恢复后一般不易被察觉；3、早期切口可能会出现瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象，完全恢复自然需要2-6个月，不同个体恢复时间不同。
二、眼袋祛除术1、术后可能会有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3至6月后逐渐减轻至不明显；2、此手术只能减轻外眼角及睑缘下皱纹；3、术后早期因肿胀可能会引起下睑轻度外翻，但2-3个月后可以逐渐恢复。
三、上睑下垂矫正术1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，增加角膜显示率，增强眼睛神态感；2、术后形态不可能像重睑那样自然。
线雕、蛋白线、提升线知情同意书
提升线知情同意书尊敬的女士/先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对受治者实施治疗前，必须向受治者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受治者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下：一、禁忌症：严重精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，严重血液病，注射部位感染，妊娠期和哺乳期等。
二、可能存在的风险：1、手术中可能出现青紫、红肿、疼痛等。
2、术后双侧不完全对称。
3、因个体差异、导致提升部位脱皮、感染及浅表硬结、不平整、早期色素沉着等。
4、术后可局部感染。
5、术后可能局部有牵拉或者刺激感，属正常现象，一般在3个月至半年后缓解。
6、其他意想不到的并发症。
三、院方承诺：1.院方承诺尊重受治者的隐私权，未经受治者本人或监护人同意，不向第三方披露受治者病情及病历资料。
2.院方承诺未经受治者或其监护人同意，不将治疗前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3.院方承诺所使用的药物和器械均经过国家和本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准不使用未经政府批准的药品和器械。
四、受治者承诺：1.受治者承诺向院方如实告知受治者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2.受治者承诺严格遵守告知书中所列的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
3.受治者对美容治疗前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。
六、受治者或监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全面内容，并与我的医生讨论了这些内容及条款，我感觉对治疗过程和可能出现的不了反应，包括对与其适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了清楚的了解和明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受治疗。
受治者（或其监护人）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
医疗美容手术知情同意书(通用版整形机构适用)
医疗美容手术知情同意书姓名：性别：年龄：手机号: 病案号：根据《医疗美容服务管理办法》等法规的相关规定，医师对就医者实施治疗前，需向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字同意。
请您认真阅读以下事内容，以便您正确理解其中的含义。
现依法告知如下：一、根据患者的求美诉求及医学专业评估，已明确告知就医者需要在_______麻醉方式下进行_________________________________________________________二、手术禁忌症1.目前正处于月经期、哺乳期、妊娠期的；2.患有精神异常、心理障碍疾病；3.患有心、肺、肝、肾等器官功能不全；4.患有血液病及出血倾向；5.糖尿病血糖指标严重升高；6.身体存在感染病灶或手术部位感染等情况；7.就医者对治疗效果要求不切合实际的；8.其他影响治疗效果且易造成并发症甚至危及生命的情况；9.由于手术项目和个人情况的不同，还需注意以下情况不能手术：______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________三、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗风险及并发症包括但不限于以下内容：1.出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次手术进行止血、清除血肿等。
知情同意书
美容手术术前告知暨知情同意书求术者：您好!如要求或决定手术，请仔细阅读以下内容。
患者姓名性别年龄手机号身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在麻醉下进行手术。
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关之项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下：一禁忌证就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医师正确判断和治疗。
尤其若有下列疾病：严重精神障碍、心理障碍、人格障碍、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、青光眼、使用抗凝药物、大量激素等药物一般不宜手术。
若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医者负责。
二医疗风险（一）一般风险：1 美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常状况，应及时就医治疗。
2 受医学发展水平所限，目前美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人审美观念不同，即使手术成功，患者仍有可能认为效果不佳，故手术前就医者与医师进行充分沟通，客观地认识手术的美容效果，以免发生医患认识差异等此类不愉快事件的发生。
3 术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4 术后肿胀时间可能较长（数周~数月），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。
5植入人工组织代用品和植入性医疗器械，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。
若发现异常应及时就医。
排异反应是就医者个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。
（二）特殊风险：眼部手术会有双眼或瘢痕的轻度不对称；1 重睑成形术、重睑成形术后的修整术、上睑松垂整形术、内眦和外眦整形术（1）重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；（2）埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；(3)有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或“三眼皮”的风险; (4)轻度上睑下垂者，虽可行重险术，但效果欠佳;较严重的上睑下垂者甚至不能形成重睑; (5)上睑松垂者需切除上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱折，双眼眼睑不自然、不对称等风险;切口瘢痕也可能会超出重睑皱折;(6)有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然: (7)内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择;(8)内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘫痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能; (9)重睑失败后的修整常十分困难，术后可能无改善，甚至有更加畸形且无法修复的风险。
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线雕术知情同意书
尊敬的顾客朋友：
您好！请您在接受治疗前认真阅读以下内容：
1. 项目介绍：
线雕术采用的是一种可吸收的高分子蛋白线，根据人体医学的立体架构原理，运用4D交错植入方式，采用多方位、多点将蛋白线植入皮下筋膜层，能够牢牢支撑皮肤组织，提升松弛的面部组织，同进能够增强皮肤弹性，促进皮肤真皮层的胶原及弹性蛋白合成，并瞬间大量建立肌肤中的心血管通道，促进血液及淋巴循环, 稳定、恒定细胞整体代谢，紧致、美白、减少斑点、色素沉积、改善肤质，让老化下垂的肌肤瞬间达到拉提、紧致、嫩肤的效果。
2. 适应人群：
适应于皮肤松弛下垂、凹陷、皮肤暗淡等任何年龄人群。
注：不适合用于重度皮肤松弛下垂患者。
3. 治疗周期：
效果维持时间因个体差异会稍有不同，平均可达到2 年以上的成效。
如果想效果保持的更持久，可于8-12 个月后，局部加强一次，也可根据不同皮肤情况，按医生交代的时间进行治疗。
4.治疗前应排除以上禁忌症
1)孕期、哺乳期
2)有严重的糖尿病，高血压，及心血管、血液、免疫系统疾病
3)特殊过敏体质及特殊家族遗传疾病者
4)白癜风及怀疑有皮肤癌者
5)治疗区有严重的皮肤感染者
6)治疗区曾注射过不明药物者
7)有心理障碍和精神异常，对治疗效果存有不现实期望者
5.治疗时有轻微痛感，需外敷麻药膏或局麻后治疗。
治疗后可能有红肿、皮下出血、
淤青等症状，通知时间短暂，不需要治疗可自行缓解消退。
极少数人可能会出现紫癜、水肿或色素改变，如有发生，请及时配合医生做相应治疗。
6.治疗后注意事项：
1)治疗后24小时皮肤不沾水，一周内宜用低温水柔和清洁皮肤，建议平时
使用保湿及防晒护肤品，不用刺激性化妆品，不做皮肤按摩，不蒸桑拿，热敷等，谨防感染。
2)一周内不吃辛辣刺激性食物，不喝酒。
3)三周之后方可进行激光或其他注射性材料治疗等。
7.治疗前后请配合照相，以对比治疗效果，照片属于图片类病历，供存档用，医
院将保护患者隐私，如果院方选作学术交流或刊用时必须征得本人同意。
8. 补充内容：
患者签字：
年月日
医师签字：年月日。