急性疼痛管理与aps
麻醉科急性疼痛管理小组工作制度及流程
急性疼痛管理小组一、工作制度总则1.术后镇痛是麻醉科的常规工作之一,由麻醉科主任领导麻醉科全体人员共同完成.2.麻醉科一线医师负责术前访视患者,进行宣教并签署知情同意书。
麻醉科二线医师负责根据患者情况决定镇痛方式、PCA药物、镇痛泵参数及镇痛时间,并指导麻醉科一线医生进行镇痛泵配制及调试。
3.原则上镇痛泵应在手术间或PACU 内启动。
麻醉科一线医生及PACU 医护人员应在患者离开手术室前再次核对镇痛泵药物剂量、参数及镇痛泵是否开启。
4.APS小组负责处理镇痛泵相关问题并定期向科室汇报以促进镇痛配方改进。
APS小组施行工作日工作制度,医护人员每日早查房,如实填写麻醉科术后疼痛综合评定表,根据患者疼痛情况及时调整PCA镇痛参数并处理相关并发症,必要时向上级医生汇报APS 成员每天早交班汇报镇痛方式情况。
5.术后镇痛结束后,APS小组负责回收,清点及维护镇痛泵。
6.APS小组负责进行临床疼痛宣教工作7.APS小组应定期整理记录数据, 及时向主任及全科人员通报相关问题, 总结相关经验。
二、人员管理1、人员构成（1）科室主任:小组组长:（2）.成员组成:麻醉医师:麻醉护理:轮转人员:低年资主治医师或高年资住院医师2个月/人,由科室统筹安排。
2、人员职责（1）科室主任:全面负责临床、教学、科研管理,技术指导,APS小组人事安排,制定术后镇痛常规,参与医疗纠纷处理.（2）组长:参与制定术后镇痛常规,负责APS具体工作,人员排班,问题处理,参与医疗纠纷处理,负责更新APS小组相关制度及工作流程。
（3）组员:参与APS具体工作,如早晚查房,问题处理等.3、人员请假及休假制度（1）. 请假制度:遵照科室请假制度执行如因病、事需临时请假.请提前告知APS小组长及科主任,由APS小组长及科主任协调。
（2）.休假制度:遵照科室休假制度执行。
三、工作流程四：镇痛查房流程病房申请加泵流程镇痛不良处理流程呼吸抑制处理流程。
围手术期急性疼痛管理
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
纯粹的短效μ受体激动剂， 临床效价与芬太尼相似，是阿芬 太尼的15－30倍，终末半衰期 9.5min，血浆浓度为1－2ng，单 次静脉注射12.5－25 μg ，可 用于短时间镇痛，临床多采用持 续输注（0.025－0.15 μg／kg／ min），瑞芬太尼代谢途径是被组 织和血浆中非特异性酯酶迅速水 解。代谢产物经肾排出，清除率 不依赖于肝肾功能。在部分肾功 不全病人的持续输注中，没有发 生蓄积作用，对呼吸有抑制作用， 但停药后3-5分钟恢复自主呼吸
围手术期急性疼痛管理
浙江大学附属第一医院 麻醉科 祝胜美
疼痛的概况
WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或 潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验” 消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生 的重要的工作内容 2001年（APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五 大生命体征 (2002年,国际疼痛大会)
吗啡 哌替啶 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
人工合成的苯基哌啶类 镇痛药，镇痛效力为吗啡的 80-100倍。特点是起效快， 时效短，副作用小。肌肉注 射15min起效，作用时间1-2h。 一般限于手术室内使用偶尔 可以小剂量（25－50μg）静注， 血浆浓度1－2ng／ml 重复用药后可导致明显 的蓄积和延时效应，快速静 脉注射芬太尼可引起胸壁、 腹壁肌肉僵硬而影响通气
疼痛对人体影响
心动过速 O2消耗 心脏负荷加重 交感神经活动 区域血流 心肌缺血 焦急
外周血管收缩
肺功能抑制
APS团队对术后镇痛患者的影响
APS团队对术后镇痛患者的影响探讨急性疼痛管理小组团队运作模式及效果。
成立急性疼痛管理小组，确定团队成员职责，对全院护士和团队成员进行业务培训，制定统一的疼痛评估方法和处理流程。
通过急性疼痛管理小组的运行，提高了术后急性疼痛患者的镇痛效果，提高了团队人员疼痛相关知识及自控镇痛泵的使用技能，并更新了术后疼痛的理念，提高了服务水平。
标签：APS团队；术后镇痛；影响术后疼痛是机体对疾病或手术造成的组织损伤的一种复杂生理心理反应，它对手术患者的影响是多方面的，对术后恢复极为不利。
调查发现，约95%的手术病人会对疼痛的惧怕而引起担心、焦虑和不安，有些则引起心慌、血压增高。
术后因疼痛而不敢用力呼吸、咳嗽及转动体位，分泌物不易排出，引起肺不张和肺部感染等。
目前，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5大生命体征，疼痛已越来越受到大家的重视。
WHO将每年的10月11日定为“世界疼痛日”。
虽然疼痛现已得到重视，但是没有一个专业的团队进行干预，疼痛控制仍不理想，现将本院的疼痛管理模式报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料我院从2010年6月成立了APS团队，至今已经完成了术后镇痛患者服务35000余例，主要是持续静脉镇痛，持续硬膜外镇痛及持续椎旁神经组织镇痛患者，静脉镇痛占90%以上。
我们建立了一套完善的术后镇痛管理模式，得到了临床医护人员及广大患者的好评。
1.2 方法①成立APS团队②由专职专科护士进行查房，随访患者③资料收集④规范化培训临床医护人员⑤积极开展多模式镇痛⑥做好患者的宣教.1.3 结果经过临床的应用，发现问题后的不断改进，现已明显改变了医护人员和患者的观念，提高了患者的满意度，术后镇痛不全率也明显得到了改善。
2 管理2.1成立APS团队APS团队是个多科合作的团队，由医务部、护理部、麻醉科共同组成，以麻醉科起主导地位；主要成员由麻醉科主任、APS组长、APS 医师、APS专职专科护士组成，其他成员由每个科室的高年资、经验丰富的护士组成。
APS
使用先进的镇痛技术的方法与策略。包括IVPCA-EPCAEOA – 鞘内注射阿片类药关注下列要点：
监测等级 角色、义务、对所有医护人员使用这些先进技术的准入。包括病 房护士、外科团队、疼痛住院医师急性疼痛护士、疼痛会诊医师。
规定人员资格，使用先进技术的技能证书与课程、更新和 再确认人员的技能。 设定病人应用该技术的标准
预案、指南与建议
在所有急性疼痛治疗的场所都要有随手可得的合 适的有关建议。这些建议要定期更新。 对疼痛及治疗都要进行评估与记录，包括急性疼 痛的评估与记录、镇痛处方、不同的治疗方法、 疼痛的强度、并同时记录血压脉搏。 镇痛处方药定期修改，做的适时适量，以保证镇 痛的质量。 预案包括疼痛治疗技术、并发症、特殊情况（椎 管穿刺与抗凝、预防与发现感染）。
联络负主要责任的会诊麻醉医师
APS的人员-3
与其他专家良好地合作，提供有效的APS。 这些专家要有相应的工作计划及安排急性 疼痛处理时间。 教学、培训、人员安排及提供临床操作建 议，任何时间都要确保安全操作，即使核 心APS人员不在岗。
APS的人员-4
所有麻醉后照护单位都应经过基本的疼痛 处理培训，能够应用预案，减轻疼痛与并 发症，这对成功处理术后疼痛非常重要。 当出现疼痛处理问题是，要有专家提供有 关疼痛药物的建议。慢性疼痛基础上发生 的急性疼痛尤其困难，经常需要慢性疼痛 处理人员的参与与随访。
所以这些因素增加DVT与PE的危险， Carpenter R,显示应用硬膜外镇痛使DVT下降5 倍，PE下降3倍 (CCF-1997)。
持续疼痛综合症
继发于压迫、感染、炎症的伤害性受体持续敏感化 肌肉、腹膜和骨膜刺激导致反射性肌痉挛 疼痛控制不佳 手术部位的体液与神经改变 上述原因导致急性疼痛的运动障碍，损害修复。
第四十四章 急性疼痛管理1001
第四十四章急性疼痛管理 (1)第一节术后镇痛简介 (1)第二节 APS小组护士工作职责 (2)第四十四章急性疼痛管理第一节术后镇痛简介1. 疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。
国际疼痛大会已明确提出“疼痛是第五生命体征”，因此，疼痛应同脉搏、血压、呼吸、体温四大基本生命体征一样得到重视。
2. 疼痛不单单是一种症状，而被认为是一种疾病，是必须要加以干预和治疗的。
3. 术后疼痛属急性疼痛，急性疼痛的特点为：起病急，病因明确，易于治疗（即易于缓解）4. 随着医学知识的普及，人们对术后早期活动的重要性以及术后疼痛给身体带来的不利影响的认识逐步增强‘更有许多骨科手术病人术后需早期开始功能锻炼以使病人术后达到最好的功能状态。
5. 为了术后的功能锻炼，为了减少术后肺部感染，血栓形成，肠蠕动的恢复等并发症的发生，术后镇痛显得尤为重要。
6. 术后镇痛技术多种多样，其中病人自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)是较为成熟的方法，PCA是指病人根据自己疼痛程度，通过镇痛泵装置，自行给予一定剂量镇痛药的方式；其优点是给药灵活，血药浓度波动小，不易发生药物过量，最大程度发挥患者的自控镇痛作用。
7. 从94年到现在麻醉科手术室在临床术后镇痛治疗方面已积累了十几年的经验，为进一步提高、规范术后镇痛服务的水平，满足病人需要，我们于几年前成立了术后急性镇痛服务组织(acute pain service，APS)。
8. 急性镇痛服务小组有麻醉医生和手术室护士组成，每日查房2次，及时评判镇痛效果，调整镇痛处方；防治与PCA有关的副作用（包括恶心，呕吐，嗜睡等）；现场解答病人及其家属的相关疑问；指导病人正确使用PCA泵。
第二节 APS小组护士工作职责1. 按时到岗，检查呼机是否处于工作状态，随身携带(8AM～5PM)，及时应答，必要时应赶赴病房，现场解决问题。
2. 于术前1日了解次日手术情况，便于手术当天督促、检查麻醉医师填写“镇痛记录”。
() 内容围术期疼痛管理与快速康复医学— aps
Varadhan KK, et al. Clin Nutr. 2010 Aug;29(4):434-40.
ERAS：降低患者并发症发作风险 ERAS可降低并发症发作风险47%！
该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个
优化镇痛，改善功能，早期活动
成人手术后疼痛处理专家共识
围术期疼痛管理与快速康复医学
急性疼痛管理（APS，Acute Pain Service）
Mark Rockett, et al. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2013 Nov 14 (11): 477–79
术后尽早活动的前提——良好的疼痛控制1
Effective pain relief is a key adjuvant measure to encourage postoperative mobilisation1.
• 治疗术后痛、创伤痛和 分娩痛
• 推广术后镇痛必要性的 教育和疼痛评估方法
• 提高手术病人的舒适度 和满意度
• 降低术后并发症
• 迅速、持续地消除疼痛， 防止转为慢性疼痛
• 控制药物不良反应 • 达到最佳的躯体和心理功
能 • 最大限度地提高生活质量
成人手术后疼痛处理专家共识
APS是一种系统化的运行模式
更全面地重视 微创理念
Kehlet H. Br J Anaesth. 1997 May;78(5):60规 范化的统筹，以最 小的生理干扰完成 外科手术治疗，从 而加速患者的术后 康复
多模式干预减少手术应激反应
麻醉科围手术期急性疼痛管理策略
急性疼痛治疗方法
行为－认知疗法：教育或心理治疗
药物治疗
口服或肌肉注射 静脉注射或输注 皮下注射 周围神经阻滞 硬膜外或鞘内
镇痛用药
镇痛药
阿片类 曲马多 NSAIDs 可乐定
…
局麻药
利多卡因 布比卡因 罗派卡因 丁卡因
…
其他辅助药物
苯二氮卓类 止吐药 氟哌利多 抗抑郁
…
芬太尼
人工合成的苯基哌啶类
镇痛药，镇痛效力为吗啡的
80-100倍。特点是起效快，
时效短，副作用小。肌肉注
射15min起效，作用时间1-2h。
一般限于手术室内使用偶尔
◆ 麻
可以小剂量（25－50μg）静注， 血浆浓度1－2ng／ml
醉
重复用药后可导致明显
性
的蓄积和延时效应，快速静
镇
脉注射芬太尼可引起胸壁、
痛
腹壁肌肉僵硬而影响通气
PCIA：阿片类药（吗啡，芬太尼，舒芬太尼等） 复合止吐药、镇静药及非甾体镇痛药，其中芬太 尼和舒芬太尼多用，常用方案：0.1－1μg芬太尼 负荷量加1－2.5 μg／kg／h持续用药量
PCSA：晚期肿瘤重要的镇痛方法，每日吗啡起始 量0.4－5mg，最大不超过10mg，也可加用局麻药
PCRA：臂丛、腰丛、坐骨神经或股神经，多用0.2 ％罗哌卡因和左旋布比卡因
药
舒芬太尼
◆ 麻 醉 性 镇 痛 药
由于其对阿片受体的亲 和力强，镇痛作用是芬太尼 的5－10倍，作用时间是2倍， 血浆浓度为0.002－0.2ng， 单次静脉注射2－5 μg，舒芬 太尼在持续输注过程中随时 间剂量减少，但唤醒时间延 长，对心血管抑制轻，对呼 吸抑制与芬太尼相似
其他的镇痛药
急性疼痛治疗和APS服务
急性疼痛持续 时间短于1个 月，常与手术 创伤、组织损 伤或某些疾病 状态有关
疼痛
初始状态下 未充分控制
慢性疼痛持续3 个月以上，可 在原发疾病或 组织损伤愈合 后持续存在
临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛
手术后疼痛
术后慢性痛
手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天) 性质为急性伤害性疼痛
术后慢性疼痛综合症--回顾性调查
Pakin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000
急性疼痛治疗
既往 -保守治疗
➢ 片面性、单一性 或肌注或静注或口服
➢ 滞后性 疼痛难忍时才用药
➢ 传统观念 用镇痛药没好处 能忍则忍，能忍痛，是意志坚强的表现（关羽刮骨疗伤
忍受剧痛面不改色历来是令人折服的）。
（医患双方均认为术后出现中-重度疼痛是正常现象，急性 疼痛未能得到良好的控制）
疼痛患者的一般资料
➢总数：733例 ➢男性424例，女性309例 ➢平均年龄54.43±16.75岁； ➢文化程度：文盲，142例、小学200人、
中学285人、大专及以上学历106人。
外科住院病人发生率
➢外科住院总人数为1377人， ➢调查人数为1026， ➢存在疼痛人数为463人， ➢外科病人疼痛发生率45.13% ➢术后患者总例数513例，有379例患者发
传统急性疼痛镇痛方法
病人疼痛难忍 “医生给我打一针止痛针吧！” 医嘱杜冷丁或曲马多50-100 im 2小时后又诉疼痛难忍，再打一针“止痛针”
又过了2小时，病人又叫痛，医生不耐烦地说：“止痛针不能再打了！ 忍着点吧！”
病人无痛权利被剥夺，病人在痛苦中度过！
急性疼痛治疗
现代 –积极治疗
治疗原则
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医院管理 制定全院性疼痛管理政策 层
APS：如何实施？
多学科团队，标准方案/指南 患者教育：术前-持续 定义最大限度可接受的疼痛评分&可视化 提升病房护士的作用：关键（科研）
♫ IV单次剂量阿片、设定PCA泵、EA导管给药、减少或 增加PCA或EA药物用量（医嘱范围）
♫ APN定期巡视、指导 外科医师：制定镇痛方案，制定目标以缩短住院时间，
humanitarian reasons 人道主义
patient comfort 病人的舒适
Satisfaction 满意度
Outcome 康复
APS
Acute Pain Service 急性疼痛服务 ♫ 多学科合作：主体 -- 护士/麻醉医师
70年代，90年代普遍 美、英、澳、新西兰、加拿大、欧洲
门诊手术的镇痛方案，改善病房护士依从性 审核和持续质量改进
♫ 定期例会
急性疼痛管理小组（APS）
疼痛Consultant
➢ supervisor ➢ tough cases
➢M-F
麻醉科Registar
➢ night & day shift ➢ individualized treatment ➢ Emergence
慢性严重疼痛 5~10% 10% 5~10% 5~10% 2~4% 4%
Organizational process necessary to achieve a successful fasttrack recovery
患者术前最关心哪些问题
60
患
57
者 50
51
关
心 40
的
问 30 题
% 20
♫附属医院 92% （加拿大，2009） 优势：
♫疼痛↓↓ ♫并发症（心肺）↓，住院时间↓
APS：多学科合作团队
医疗成员 职责 APS主管 协调院内APS及教学 麻醉医师 术前、术中、术后监护（包括术后镇痛） 病房医师 负责所在病房疼痛处理
协助将镇痛整合到手术操作中 日/夜护士 执行镇痛指南，病房常规监护 急性疼痛处 巡视病区，解决病房问题，患者的问题，教学， 理护士APN 收集数据
Acute Pain Management & APS
童莺歌 邵逸夫医院
目标
熟悉急性疼痛管理&APS背景信息 ♫ 多模式镇痛 ♫ 国外医院&SRRSH APS运行模式
熟悉急性疼痛管理中的基础知识 ♫疼痛评估 ♫镇静反应程度评估 ♫治疗
定义
Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever the experiencing person say it does.
42
34 30
10
0
术后疼痛
手术效果
完全康复
术中疼痛
Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094
专业治疗
Inadequate
钟惠仪：84.7%-术后24小时内（香港） 李漓：96.5% - 中、重度72.8%（广东） 张雪珍：44.5%-中度以上，20.6%满意 （广西） 浙江省？
疼痛管理的重要性
Undertreatment of severe acute pain can have a number of harmful physiological and psychological effects (MacIntyre P, 1997)
Unrelieved acute pain complicates recovery, resulting in more complications, longer hospital stays, greater disability and potentially long term pain (Watt-Watson et al.1999)
调节
对机体的影响
心跳加快 心脏负荷加重
交感神经活动 外周血管收缩
肺功能抑制 呼吸抑制 并发症
免疫抑制
内分泌和代谢紊乱 高凝状态
疼痛
焦虑 睡眠 恐惧 障碍
慢性疼痛
深静脉血栓 消化系统紊乱
择期手术后慢性持续性疼痛的发生率
截肢术 剖胸手术 冠脉搭桥手术 乳腺手术 斜疝修补术 剖宫产
慢性疼痛 30~50% 30~40% 30~50% 20~30% 10% 10%
*瑞典俄岗州大学附属医院： 16000/台，以专职镇痛护士为主，2 APN
标准医嘱/方案，3美元/患者
APS：多学科合作团队
在病房 病房护士定期评估，记录；按指南进行疼痛处理
外科医师 预定术后活动和功能恢复的目标，参与镇痛
麻醉医师 个体化镇痛方式、教学、督导APN
APN
定期巡视，为EA、PCA、神经阻滞排除故障， 教学
♫ 产生快，程度剧烈 ♫ 损伤部位感觉敏锐 治疗 ♫ 采用多模式镇痛 ♫ 原发损伤愈合--- 消失 程度剧烈/持续存在可致慢性疼痛（错误观念）
伤害感受性疼痛
转导
传递
感知
调制
伤害性感受器 有害性刺激 神经冲动
外周转导部位 神经冲动 脊髓和大脑
大脑 整合 下行抑制通路ຫໍສະໝຸດ 躯体性疼痛 脊髓初级传入活动
情感
including those of a complex nature ➢ Burns ➢ Trauma ➢ Acute on chronic pain ➢ Drug dependence
核心功能
个体化镇痛 &完整的镇痛疗程
Pain Liaison Nurse
➢ co-ordinator of APS ➢ bridge between APS & nurses ➢ support & education ➢ QI & research ➢M-F
Anaesthetics based APS
术后疼痛治疗 Provide acute pain management for many patients
Margo McCaffery，1968
由组织损伤或潜在损 伤所引起的不愉快感 觉和情感体验。
IASP 1986
分类
急性疼痛 & 慢性疼痛 伤害感受性疼痛 & 神经病理性疼痛
♫伤害感受器受到有害刺激，传统药物 ♫神经系统损害或功能障碍，
+抗抑郁（惊厥）
急性疼痛
伤害感受性疼痛：继发于伤害性刺激 特征