7-慢性病患者健康管理服务规范
社区卫生服务站慢性病管理服务方案
社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。
社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。
为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。
一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。
2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。
3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。
4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。
二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。
3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。
三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。
3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。
4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。
5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。
6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。
四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。
2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。
3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。
4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。
5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。
6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。
7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。
8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。
五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案慢性病是指患者需要长期治疗和管理的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了不小的影响。
为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量，我们制定了以下慢性病健康管理方案。
一、正确的饮食习惯饮食是慢性病管理的重要环节之一。
对于高血压和糖尿病患者来说，控制饮食中的盐分和糖分摄入量非常重要。
建议患者每天摄入的盐分不超过6克，糖分的摄入量要适量控制。
此外，多摄入富含纤维素的食物，如蔬菜、水果、全谷物等，有助于降低血脂水平和控制体重。
二、适量的运动适量的运动有助于改善患者的身体状况和心理状态。
针对不同的慢性病，可以选择适合的运动方式。
对于高血压患者来说，有氧运动如散步、慢跑、游泳等可以帮助降低血压；对于糖尿病患者来说，有氧运动和力量训练都有助于控制血糖。
但是运动强度要适中，避免过度运动导致身体不适。
三、定期体检和药物管理慢性病患者需要定期进行体检，以及按医生的指导进行药物管理。
体检可以及时了解患者的身体状况，发现并治疗慢性病的并发症。
药物管理包括按时服药和遵循医生的用药指导。
患者应该合理使用药物，注意药物的副作用和相互作用，避免误用或滥用药物。
四、心理调适和社会支持慢性病患者除了身体上的需求外，心理上也需要得到关注和支持。
积极的心理状态可以促进患者对疾病的积极应对，改善生活质量。
在日常生活中，患者可以通过与家人、朋友的交流和支持来减轻心理压力。
此外，医生和社会工作者的支持也是患者重要的心理支持来源。
五、合理的生活方式和环境合理的生活方式和环境对慢性病患者的管理起到了重要的作用。
保持良好的生活习惯，如定时作息、戒烟限酒等，有助于患者的康复。
此外，营造舒适、清洁的家居环境，减少患者接触污染物和病原体的机会，也对慢性病的控制和管理起到积极的作用。
通过以上的慢性病健康管理方案，希望能够为患者提供全面、科学的指导，改善患者的生活质量。
同时也希望患者能够认真执行方案，与医生、家人和社会各界共同努力，共同管理好慢性病，保持健康的身体和愉悦的心情。
制定慢性疾病规章制度
制定慢性疾病规章制度第一章总则第一条为了规范管理慢性疾病患者，维护其健康权益，提高医疗服务水平，根据相关法律法规，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于慢性疾病患者及相关医疗服务机构。
第三条慢性疾病是指病程较长，症状缓慢发展或波动性症状的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
第四条医疗服务机构应当建立健全慢性疾病管理团队，加强患者的健康教育和健康管理。
第五条慢性疾病患者应当按照医生的建议进行治疗和康复，遵守医嘱，不擅自更改治疗方案。
第六条医疗服务机构应当建立慢性疾病档案管理制度，详细记录患者的病史、治疗方案、康复情况等信息，确保信息安全和隐私保护。
第七条医疗服务机构应当积极推广慢性疾病管理模式，提高患者的医疗服务体验和治疗效果。
第八条相关部门应当加强对医疗服务机构的监督和检查，确保慢性疾病管理工作的顺利开展。
第二章慢性疾病患者权益第九条慢性疾病患者有知情权、自主决策权、隐私权和公平就医权等基本权益。
第十条医疗服务机构应当尊重患者的权益，保障其合法权益，提供优质的医疗服务。
第十一条慢性疾病患者有权拒绝不必要的检查和治疗，有权知晓诊断结果和治疗效果。
第十二条医疗服务机构应当建立投诉处理机制，及时解决患者的投诉和意见建议。
第三章慢性疾病防治第十三条慢性疾病的防治工作应当以预防为主，结合医疗服务和康复治疗，全面提高患者的生活质量。
第十四条医疗服务机构应当加强对慢性疾病的宣传教育工作，提高公众的健康意识和自我保健能力。
第十五条慢性疾病患者应当积极配合医生进行治疗和康复训练，保持乐观的心态和健康的生活方式。
第十六条医疗服务机构应当建立慢性疾病防治工作机制，加强与社区卫生服务机构的合作，共同推动慢性疾病的防治工作。
第四章慢性疾病管理第十七条医疗服务机构应当开展定期体检和健康评估工作，及时发现慢性疾病的病变和并发症。
第十八条医疗服务机构应当建立慢性疾病管理台账，对患者的疾病情况、治疗方案和康复效果进行记录和跟踪。
第十九条慢性疾病患者应当按时复诊，接受医生的检查和评估，配合治疗和调整生活方式。
国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范
三、慢性病患者健康管理 服务规范解读
国家基本公共卫生服务规范结构
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
– 方便基层医疗卫生机构进行操作
四、服务要求
– 保证服务得到开展的辅助条件及要求
五、考核指标
– 直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标
六、附件
– 与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写
• 健全绩效考核机制，完善考核方案，细化 考核内容，合理设定考核指标，开展基本 公共卫生服务项目考核，并将考核结果与 人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行 第三方考核。
• 要加强服务工作量数据上报和管理，建立 数据月报或季报制度，并以适当形式公布 。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现， 要通过通报批评、取消服务资格、扣减经 费补助等方式予以严肃处理。
患者健康管理技术体系
-高血压患者健康管理服务规范（1）
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者 二、服务内容
–筛查 • 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。
• 发现异常，复查或转诊。 • 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。
–原发性高血压患者健康管理 • 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 • 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 –空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等
为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构 作为补充。
关于做好2013年国家基本公共卫生服务 项目工作的通知 卫计生发〔2013〕26号
• 提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康 体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病 患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知 晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范 提供服务，2013年，以县（区、市）为单位，高血 压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%和20%以 上，全国管理人数分别达到7000万人和2000万人以 上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊 服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药 指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。
慢病管理规范(更新)
*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。
2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。
二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。
2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。
3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。
三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。
（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。
（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。
2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。
（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。
（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。
3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。
（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。
4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。
5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。
（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。
四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。
2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。
3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。
4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。
慢病健康管理服务规范和实施方案
详细描述
为每个患者建立详细的健康档案，包括基本信息、病史、家族史、生活习惯等， 以便全面了解患者的健康状况，为后续的健康管理提供基础数据。
开展健康教育
总结词
开展健康教育是慢病健康管理的关键环节。
详细描述
通过开展各种形式的健康教育，提高患者对慢病知识的了解和认识，增强自我保健意识，预防和控制慢病的进 展。
个性化健康评估
为每位患者提供个性化的健康评估服务，综合考虑患者的年龄、性别、生活习惯、家族史 等因素，评估患者的健康状况和疾病风险，为患者提供针对性的健康建议。
个性化治疗方案
根据患者的个体差异，为患者提供个性化的治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗、康复 训练等方面的建议，确保患者的治疗效果最大化。
个性化健康随访
02
慢病健康管理服务规范
服务流程规范
建立健康档案
为每位慢性病患者建立健康档案， 记录基本信息、病史、用药情况等 。
定期随访
医生或健康管理师定期进行电话或 现场随访，了解患者病情，导患 者自我管理。
调整治疗方案
根据患者病情变化，及时调整药物 治疗、饮食治疗、运动治疗等方案 。
健康教育
定期开展慢性病健康教育活动，提 高患者对疾病的认知和自我管理能 力。
现状与挑战
慢病健康管理已经成为全球卫生保 健的重要领域，面临着患者依从性 差、医疗资源不足、技术手段落后 等挑战。
慢病健康管理的现状与挑战
现状
慢病健康管理已经在我国得到广泛推广和应用，各级医疗机构和专业的健康 管理机构纷纷开展慢病健康管理工作，为患者提供全面的健康管理服务。
挑战
慢病健康管理面临着诸多挑战，如患者依从性差、医疗资源不足、技术手段 落后等。同时，慢病管理过程中还需要解决数据共享、信息安全等问题。
慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范
三、服务要求
1.建立健康档案，包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既
往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。
2.提供相应的随访服务，包括预约患者到门诊就诊、电话
追踪和家庭访视等形式，每年至少提供4次面对面的随访。
3.随访内容包括测量核心指标并评价是否存在危急症状、
测量体重、心率，计算BMI、询问患者症状和生活方式、了
解患者的服药情况、健康教育和分类干预。
4.对于高血压患者的危急症状，如出现收缩压≥180 mmHg
和（或）舒张压≥110 mmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、
恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
四、考核指标
1.健康档案建立率、完整率。
2.随访率、随访及时性、随访内容覆盖率。
3.危急症状处理及时性、紧急转诊率。
4.分类干预效果评价。
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心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、 疾病与生活方式 （主食）、摄盐情况 了解服药情况 用药情况/用药指导
高血压危急情况
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
意识改变； 剧烈头痛；
头晕、恶心呕吐；
视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧；
处于妊娠期或哺乳期；
基本公共卫生服务规范-高血压
改 动 要 点
血压测量（筛查） 六大高危因素 血压控制满意标准 筛查、随访流程
一年一半年二/非同日三次测量血压 增加 不同特征人群 完善
工作指标
规管率、控制率
基本公共卫生服务规范-糖尿病
改 动 要 点
健康体检内容 足背动脉搏动 服务流程 工作指标
明确检查“空腹血糖” 完善 完善 规管率、控制率
建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血
压测量。
高血压高危人群的确定标准
收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；
BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85厘米，女 ≥80厘米）；
高血压家族史（一、二级亲属）；
长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕； 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。
限
高血压患者最好不饮酒。
酒
男性饮酒的酒精不超过 25 克，即葡萄酒小于 100150 毫升（相当于 2-3 两），或啤酒小于 250-500
毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.51 两）。 女性则减半量，孕妇不饮酒。 不提倡饮高度烈性酒。
规律的体育锻炼
每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170–年龄。 高血压病人最适宜的运动: 散步1小时
常见问题——减量与停药
非药物治疗的强化、健康生活方式的保持
终身治疗（≠终身服药）
常见问题——用药情况
8. 根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在 表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机 构为其开具的处方药。
备注：外机构、医嘱药（建议、增加）
常见问题——健康评价
针对当次体检
工作指标：不等同于考核指标 工作指标针对的是规范，考核指标针对的是基本公共卫生服 务整个体系（包含了其他相关的所有依据） 年度通知、文件 综合考虑年度工作重点、项目工作目标、经费测算与下拨 上四分位数？
附件（填写说明）
内 容 要 目前情况/调整目标 求
关于“/”
生活方式指导
吸烟、饮酒、运动、摄盐、（主食）
高血压的非药物治疗内容；
常用抗高血压药物种类、用法、注意事项、副作用、禁忌症； 为什么高血压病人要终身服药；
如何配合社区医务人员做好高血压分级管理，定期随访；
如何正确测量血压； 至少每1，2，3个月监测一次血压； 积极提倡患者自测血压。
服务内容-健康体检
内 容 要 求
每年1次
考核要求与规范要求的区别
常见问题——持续随访不达标
不达标的原因-依从性、继发、难治 服药依从性-健康宣传与教育
上级机构治疗的结局（备注）
顽固性高血压/难治性高血压
常见问题——健康体检
体检记录-完整的纸质或电子记录
其他医疗机构的体检记录（复印）
服务项目完整性（老年人生活自理能力评估表）
慢性病患者健康管理 服务规范
★★★
省CDC
林熙
主要慢性病流行情况
2
糖尿病流行病学形势
患病率(%)
*
调查年份 (诊断标准) 调查人数 年龄(岁) 筛查方法 * 城市患病率 1980 (兰州标准) 30万 全人群 尿糖+馒头餐 2hPG 筛选高危人群 1986 (WHO 1985) 10万 25-64 馒头餐2hPG 筛选高危人群 1994 (WHO 1985) 21万 25-64 馒头餐2hPG 筛选高危人群 2002 (WHO 1999) 10万 ≥18 FPG筛选高危人 群 2007-2008 (WHO 1999) 4.6万 ≥20 OGTT一步法
服务内容-分类干预
内 容 要 预约下一次随访 结合服药依从性进行指导 2周内随访 连续两次不满意 建议转诊 2周内主动随访 求
控制满意 首次控制不满意
健康教育
内容
正常人群
什么是高血压； 高血压的危害； 高血压是不良生活方式疾病； 高血压是可以预防的；
高危人群
同正常人群； 高血压的高危人群； 高血压的危险因素； 高血压伴心血管危险因素的危害；
那些人容易得高血压；
什么是健康生活方式； 定期检测血压的意义； 每年测一次血压。
如何纠正不良生活方式；
如何降低心血管疾病的危险因素； 至少6个月监测一次血压； 鼓励家庭自测血压。
已确诊高血压患者
同高危人群； 高血压是如何分级的； 什么是靶器官损害和并存的临床情况； 高血压患者为什么分为不同危险组进行管理；
《中国成人身体活动指南》2011
减重速度
体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。初步目标为3-6 个月体重应降低5%-10%。 超重/肥胖者应控制体重，肥胖者应当积极减重。 减重的速度可因人而异：
• 3-6个月减重3-5公斤； • 6-12个月减重5公斤以上，或接近正常体重。
减少食盐的摄入
年龄40岁以上且静坐生活方式 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者
糖尿病的诊断
糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿 病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L
目标:每天摄入量小于6克。如果平时日食盐量大(口味 重)，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到 原摄入量的一半。
误区：
– 这个量不仅指做菜时放入盐，还包括各种盐渍食品、酱油和食用 碱中的盐，也包括饮料中所含的盐。 – 许多人认为，凡是咸味食物含盐量就高，不吃太咸的食物便行。 其实，食盐中主要影响健康的是“钠”。它除了是食盐的主要成 分外，也富含于一些不咸的食物或调味品中，如味精含谷氨酸钠， 小苏打是碳酸氢钠，都能增加人体钠的含量。
服务对象
内 容 要 固定居所 半年 35岁及以上 原发性高血压、2型糖尿病 求
辖区内常住 常住居民 患者
服务内容-筛查
内 容 要 一年一、半年二 求
高血压
糖尿病
高危人群每年一次空腹血糖测定
高血压筛查
机会性筛查 在诊疗过程中发现血压增高者。 利用各种公共活动场所，随时测量血压。 重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压； 高危人群筛查。 健康体检筛查 通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。 其他
近两年考核情况
2015年度国家考核原则与重点
了解全局 重点突出 坚持复核
注重真实性
关注获得感
迈向电子化
2016年度考核
全覆盖 （31个省市区）
随机抽样 （都有可能纳入）
时间提前 （6月前全部完成）
慢性病健康管理考核要点
近两年慢性病管理考核的趋势——真实性、随机性 基层考核的重要性——最有效
现存主要健康问题（慢性病） 健康评价（可无异常） Nhomakorabea谢
谢！
报表数据-符合率
电子档案与纸质档案 抽查的原则与范围
健康体检
管理的真实性 指导的针对性
常见问题——健康管理率
考虑当地环境、人口构成等因素
当地的基线调查数据（18？35？）
上四分位数
常见问题——随访方式
4次面对面的随访
随访时间间隔（一般每季度一次，尽量在当月前后）
高血压的定义
是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病。 在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压 ≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可考虑诊断为高血压。
收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。
患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于
糖尿病的饮食治疗
控制总能量－达到或维持合理体重
平衡膳食－合理安排各种营养素比例
避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡
国家开展绩效考核情况
国家卫计委、财政部连续六年委托第三方开展绩效考 核考核 2010年度——10省 2011年度——16省 2012年度——11省 2013年度——9 省 2014年度——10省 2015年度——21省 考核分现场考核、满意度调查两部分 排名前几位省份奖励、后几位核减补助经费。
存在不能处理的其他疾病
糖尿病危急情况
大部分新诊断的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反复呕吐的患 者
糖尿病伴发严重感染
足溃疡感染，坏死或坏疽 视力突然丧失，视网膜前或玻璃体出血，视网膜剥离或发生虹膜 发红 哺乳期 妊娠或准备妊娠 发生持续微量白蛋白尿 发生肾脏损害
吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾 病和癌症的危险因素。 有吸烟习惯的高血压病患者，抗高血压治疗不易获 得满意的疗效。
限
酒
饮酒量每日2~90g的范围内，血压一直随着饮酒 量的增加而升高。 高血压患者中约5～10%是由喝酒引起的。
饮酒者的血压常不易被控制。
戒酒后，除血压下降外，病人对药物治疗的效 果也大为改观。